多重耐药菌的防控

多重耐药菌的防控

随着青霉素的发现、使用，开始了耐药菌株与新的抗生素之间的竞赛，在此期间，医院感染的性质发生了显著变化；20世纪50年代在欧美首先发现的MRSA感染，这种感染很快席卷了全球，形成世界范围的流行。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染与携带自1961年分离到第一例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）至今，MRSA在全球范围内已成为发生率最高的医院内感染的病原菌之一β-内酰胺类抗菌药物如青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类抗生素对MRSA均无效医护人员是MRSA重要的储存宿主

报道一某医院护理人员手上分离金黄色葡萄球菌检出率为20.83%,主要分布在烧伤科、外科、婴儿室报道二在某妇产科医院婴儿室发生的金黄色葡萄球菌脓疱疮流行调查中,169名医务人员鼻腔带菌者为22.1%,其中婴儿室护理人员带菌者为33.3%,同期40名产妇的带菌率仅为5.4%

——江苏省监测的MRSA、MRSE发生率已由1998年的72.7%和65.2%上升为2001年的77.5%和86.2%；VRE在1998年未发现，2001年达到5.8%。

——上海瑞金医院2003年监测到的MRSA占66.03%。——产超广谱类酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌、克雷氏菌有较大幅度增加。传染源病人与携带MRSA的人群(健康医务人员、病人、来访者)是MRSA传播的最基本来源污染的环境中的MRSA可成为第二传染源MRSA可定植在人体、鼻前庭、皮肤伤口上,还可在医务人员手、空气及物体表面检出传播途径入侵途径主要为有损伤的皮肤和粘膜摄入含有肠毒素的食物或吸入染菌尘埃通过医务人员的手、衣物、敷料等物品易感人群有创口的外科病人(包括烧伤)新生儿老年人免疫缺陷者临床表现引起皮肤和软组织感染、败血症、肺炎、心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、食物中毒等可导致心包炎、乳突炎、鼻窦炎、中耳炎等MRSA携带者常无任何症状,仅在流行病学调查中发现、诊断以临床表现为基础,在标本中找到病原菌为确诊依据(有样必采)一般预防措施加强对新入院及MRSA易感者的检查细菌室检测到MRSA,及时向临床报告避免发生皮肤创伤合理应用抗菌药物,万古霉素、广谱头孢菌素类、碳青霉烯类等经指定医生复签后方可发药接触病源的预防措施专室、专区进行隔离及时戴手套、穿隔离衣,注意环境的清洁与消毒进行可能产生气溶胶的操作(支纤镜、吸痰或雾化治疗)时必须戴标准外科口罩及眼罩脱去手套后必须洗手每天严格进行病室的环境消毒耐药菌在医院很招摇,感染患者占七成这是2008年10月17日刊登在《楚天都市报》上的一篇文章,医院感染管理委员会专家提出:医院内无处不在的耐药菌正成为最厉害的院内感染“祸首”,有数据表明,70%的医院感染是耐药菌引起的,而泛用、滥用抗生素导致患者携带的不少菌种出现耐药性,可能诱发菌群失调或二重感染。

频发、难治的多重耐药菌引起的医院感染

目前，肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌和结核杆菌的许多菌株对曾经有效的大多数或者所有抗菌药物产生耐药，一些多重耐药菌（如：克雷伯氏菌和铜绿假单孢菌）在许多医院流行。卫办医发[2008]130号文件

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知近年来,多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，从医疗、护理、临床检验、感染控制多学科的角度采取有效措施,预防和控制多重耐药菌的传播。建立和完善对多重耐药菌的监测加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测；及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者；加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测；预防和控制多重耐药菌传播的措施（一）加强医务人员手的卫生直接接触患者前后对患者实施诊疗护理操作前后接触患者体液或者分泌物后摘掉手套后接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时都应当实施手卫生（二）严格实施隔离措施首选单间隔离同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间实施诊疗护理操作中有可能接触患者的伤口、粘膜、血液和体液、分泌物、排泄物时应当戴手套必要时使用隔离衣、(三)切实遵守无菌技术操作规程严格执行无菌技术操作规程实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管时避免污染，减少感染的危险因素(四)加强诊室环境的卫生管理使用专用的物品,并及时进行清洁和消毒患者经常接触的物体表面、设备、设施表面应当每天进行清洁和擦拭消毒出现或疑似多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒频次(五)加强抗菌药物的合理应用认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医发[2009]38号）《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》正确合理地实施抗菌药物给药方案，减少或者延缓多重耐药菌的产生《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发【2011】5号要求各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全。细菌为什么能对抗菌药物产生耐药性？

自然界的微生物为了维持自身代谢，保护生存条件免受其它微生物侵袭，在其生长过程中会产生一些次级代谢产物，这些化学物质具有自身代谢和杀灭其它微生物的作用。细菌只要接触过某种抗菌药物就千方百计制造出能灭活抗菌药物的物质如各种灭活酶，或改变本身的代谢规律使抗菌药物无法将其杀灭，这样就形成了细菌的耐药性，是本来有效的抗菌药物在遇到耐药菌引起的感染时疗效下降甚至完全无效。临床长时间或不合理的使用抗生素易造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行筛选，是引起细菌耐药的主要因素。细菌耐药的遗传机制

固有耐药性细菌耐药包括

获得耐药性固有耐药性细菌是指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感，故又称为天然耐药性细菌。固有耐药性细菌的耐药基因来自亲代，存在于其染色体上，具有种属特异性。固有耐药性始终如一并可预测。获得耐药性细菌指细菌DNA的改变导致其获得了耐药性表型。耐药基因来源于基因突变或获得新基因。影响细菌获得耐药性发生率的三个因素：1、药物使用的剂量2、细菌耐药的自发突变率3、细菌耐药基因的转移状况固有耐药性多重耐药菌MDRO多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。抗菌药物种类青霉素类

头孢菌素类

β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂氨基糖甙类

碳青霉素类大环内酯类

喹诺酮类磺胺类

呋喃类四环素类其他：林克和克林霉素

万古霉素和去甲万古霉素

磷霉素

甲硝唑和替硝唑

感染特点由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性的特点，主要感染8类型包括泌尿道、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等常见多重耐药菌（MDRO）MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌ESBLs

产超广谱β-内酰胺酶PDR-AB泛耐药的鲍曼不动杆菌PDR-PA泛耐药的铜绿假单胞菌GRSP株（VRSA）完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌GISA株（VISA）万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌AmpC

染色体介导Ⅰ型β-内酰胺酶

PRSP耐青霉素肺炎链球菌肺炎指南1、加强多重耐药菌医院感染管理2、强化预防与控制措施3、合理使用抗菌药物4、建立和完善多多重耐药菌的监测加强多重耐药菌医院感染管理1、重视多重耐药菌医院感染管理。多重耐药菌医院感染诊断、监测、预防和控制、建立规章制度和防控措施2、加强重点环节管理。ICU、新生儿室、呼吸科病房、烧伤病房、长期接受广谱抗菌药物治疗或治疗效果不佳、留置各种管道等重点人群管理加强多重耐药菌医院感染管理3、加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。强化预防与控制措施加强医务人员手卫生严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作耐药菌感染耐药菌引发的是感染性疾病，不是传染病。感染途径：主要是通过密切接触如污染的手和物品等方式感染。易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等病人易产生多重耐药菌。我们怎么做？根据《医院隔离技术规范》（2009年版）和《2009年“医疗质量万里行”活动督导检查表》及《新疆维吾尔自治区医院管理评价指标体系》（2008年版）的各类规定和要求制定《吐鲁番市人民医院对多重耐药菌感染患者的管理规定》。多重耐药菌感染者的发现和诊断、报告

吐鲁番市人民医院多重耐药菌监测、报告、处置流程图多重耐药菌检出报告卡吐鲁番市人民医院（）科多重耐药菌感染患者的监测、处置登记表（2013年）《医院隔离技术规范》附录G常见多重耐药菌感染者的隔离措施

控制措施

1、对多重耐药感染患者按照“接触隔离”进行标志，蓝色为接触传播的隔离标志，标志帖于病人一览表上住院卡的右上角。

控制措施

2、次日晨会交班时医师和护士均应对多重耐药感染的病人进行口头交班，主任和护士长均应对该类病人的处置进行业务指导和指示。

控制措施

3、接触隔离措施执行《医院隔离技术规范》7.2接触传播的隔离与预防。（1）接触传播的隔离与预防：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。（2）患者的隔离：1、应限制患者的活动范围。2、应减少转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。控制措施（3）医务人员的防护：1、接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤时应戴双层手套。（4）进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，拖去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处理。控制措施4、医务人员对病人进行查房、诊疗操作、护理及清洁卫生时，均应先处理一般病人后再处理隔离病人的原则。如何开展对多重耐药菌感染的监控？首先要早发现、早诊断和早隔离多重耐药菌感染患者及定植患者。应在进行标准预防的基础上，采用接触传播隔离预防。确诊或可疑病人安置在单人隔离病房，无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室，限制病人的活动范围，尽量减少对其他病人和环境的污染。

（1）严格遵守国家的法律、法规国家对医院感染预防、控制非常重视，相继颁布了一系列法律、法规如我国已颁布的消毒标准一次性使用医疗用品卫生标准GB15980-1995消毒与灭菌效果的评价方法与标准GB15981-1995医院消毒卫生标准GB15982-1995如何进行医院感染的预防与控制我国颁布的消毒技术规范、文件卫生部《消毒管理办法》2002年卫生部《消毒技术规范》2002年版卫生部《医疗机构消毒技术规范》2012年版涉及医疗机构消毒及感染有关的规范和文件

《医院感染管理办法》2006年《医疗机构医务人员手卫生规范》2006年4月《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》2005年《内镜清洗消毒技术操作规范》2004年《手术部感染预防与控制技术规范》2006年4月《医疗废物管理条例》2003年《医疗废物分类目录》卫医发2003年287号《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》环发2003年188号医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则

2004年6月

（2）落实各项制度，打断传播链1）消灭传染源对生物储源（感染性疾病患者）应积极治疗，合理使用抗菌素，否则不但传染源未消灭，反而会造成一个更可怕的传染源（耐药）A、确定感染及感染类型B、采集标本进行细菌培养及药敏试验C、根据抗菌药物特点确定给药时间、方法、剂量、疗程。

隔离尽量将感染病人与非感染病人分开收治，特别是对耐药菌感染的病人（实在没空病房要做到患者安置在病室两侧，禁止在中间），应按二类传染病隔离。对非生物储源（医院环境及医疗用品）应加强清洁、消毒、灭菌

控制感染的环境危险因素

——建筑（分区、流程、材料）

——通风、空气流向、空气消毒、净化

——医院环境卫生普通环境清洁、治疗环境消毒

——水（饮用水、医疗用水、污水处理系统）

——食物

——医疗废弃物

确保诊疗、护理器具的消毒、灭菌A、高度危险性物品——指使用时需穿过皮肤或粘膜进入无菌组织或器官内部的，或需与破损的组织、皮肤或粘膜密切接触的医疗器材和用品，这类物品必须灭菌，能高压灭菌的一律高压灭菌，不能高压灭菌的可用环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌、2%戊二醛浸泡灭菌需10小时。B、中度危险性物品——指使用时需密切接触粘膜的医疗器材和用品，这类物品必须中度以上水平消毒。

C、低度危险性物品——指使用时需直接或间接接触健康的皮肤不接触粘膜的医疗器材和用品，这类物品一般情况下只进行清洁，若受到污染，则根据污染的程度给于不同水平的消毒。消毒、灭菌水平——灭菌、高效消毒、中效消毒、低效消毒

2）切断传播途径控制感染经诊疗护理器具的传播

——减少侵入性操作控制感染经医务人员诊疗活动的传播

——遵守无菌操作原则

——实施标准预防

——在标准预防的基础上，实施针对不同传播途径的额外预防传播方式所占比例预防措施直接接触90%标准预防飞沫传播（>5μm）9%额外预防空气传播（<5μm）1%额外预防标准预防（standardprecaution）：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非止血源性疾病的传播；2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病医务人员传至病人；3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

标准预防应用于所有病人和所有医务人员以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。标准预防措施包括

——接触血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时不论是否戴手套都必须立即洗手

——医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须带手套；

——衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣、带口罩和眼罩；

——接触感染物品后、脱手套后立即洗手；

——锐器的正确处理；

——被感染性物质污染后的医疗器具的正确处理。

医疗器具的污染与医务人员手的关系医生接诊不洗手患者可投诉2006年4月21日卫生部发布了《医疗机构医务人员手卫生规范》(征求意见稿)2008年10月17日全国医院感染管理学术年会在汉召开,并在《武汉晚报》上刊登了题为《医生接诊不洗手患者可投诉》的文章,卫生部医院感染控制标准委员会委员邓敏教授提出医生接诊每名患者都应洗手,并欢迎患者投诉监督

正确的洗手方法——六步洗手法

1）掌心对掌心揉搓

2）手指交叉，掌心对手背揉搓

3）手指交叉，掌心对掌心揉搓

4）双手互握揉搓手指

5）拇