外二教学查房ppt课件

1、LOGO 胆管结石、胆管炎 LOGO简要病史：简要病史： 患者，男性，患者，男性，8383岁，因岁，因“反复右上腹部疼痛半月，再发一天来院，反复右上腹部疼痛半月，再发一天来院，B B超示：肝内胆管及胆总管扩张，门诊拟超示：肝内胆管及胆总管扩张，门诊拟“胆道感染，占位？胆道感染，占位？”收住入院。收住入院。患者既往有双侧疝手术史十余年，有高血压病史，胆囊结石胆囊炎病史。患者既往有双侧疝手术史十余年，有高血压病史，胆囊结石胆囊炎病史。LOGO查体：查体：v 脉搏 123次/分，呼吸 20次/分，血压 116/67mmHg，体温 38.2，体重 50 kg，急性面容，皮肤巩膜无黄染，腹肌软，右上腹固

2、定压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音3次/分。LOGO辅助检查：辅助检查：实验室检查：实验室检查：CT示：双肺肺气肿，纵膈淋巴结肿大，胆总管扩大改变。磁共振示：胆总管下端结石嵌顿伴肝内外胆管及胆囊阻塞性扩张。白细胞计数白细胞计数WBCWBC）：）：18.85X109/L,18.85X109/L,中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比N N）：）：88.0%88.0%，血小板计数，血小板计数PLT)PLT)：310X109/L310X109/L，总胆红素：，总胆红素：23.28umol/L23.28umol/L，直，直接胆红素：接胆红素：12.30umol/L12.30umol/L，超敏，超敏C-C

3、-反应蛋白：反应蛋白：83.1mg,83.1mg,钾钾 3.10mmol/L3.10mmol/L，丙，丙氨酸氨基转移酶氨酸氨基转移酶ALTALT）：）：126.3U/L,126.3U/L,谷氨酸氨基转移酶谷氨酸氨基转移酶AST AST ）：）：266.3U/L266.3U/L，碱性磷酸酶，碱性磷酸酶ALPALP）：）：692.3U/L692.3U/L，谷氨酰转肽酶，谷氨酰转肽酶GGTGGT）：）：1261.1U/L1261.1U/L，酶免糖类抗原，酶免糖类抗原199199CA199CA199）：）：653.4U/ML653.4U/ML，脑钠肽：，脑钠肽：279pg/ml279pg/ml。LOG

4、O术后：术后： 患者在连硬+全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，术后诊断为：胆总管结石、急性胆囊炎、胆囊结石，于2019-10-18 12:50术毕返回病房，患者神志清，精神软，予5L/min面罩吸氧下呼吸平稳，协助取平卧位，腹软，切口敷料干燥，胆囊窝引流管引出血性液体约50ml，在位，畅；T管引流出金黄色液约75ml，导尿管在位畅，色清；PCIA在位，通畅；右颈部深静脉导管在位，畅；胃肠减压管，在位，畅。LOGO护理诊断：护理诊断：1.1.疼痛：与手术切口疼痛有关疼痛：与手术切口疼痛有关2.2.有营养失调的可能：低于机体需要量有营养失调的可能：低于机体需要量3.3.体温过高：与胆道

5、感染有关体温过高：与胆道感染有关4.4.有引流失效的危险：与各种管道有关有引流失效的危险：与各种管道有关5.5.知识的缺乏：缺乏疾病的相关知识知识的缺乏：缺乏疾病的相关知识6.6.焦虑：与担心疾病的预后有关焦虑：与担心疾病的预后有关7.7.潜在并发症：感染，出血，胆漏，深静脉潜在并发症：感染，出血，胆漏，深静脉血栓的形成血栓的形成LOGO护理措施：护理措施：1.1.提供安静的环境，减少外界刺激。了解患者的心里状况，给提供安静的环境，减少外界刺激。了解患者的心里状况，给予患者心理干预。解释疼痛产生的原因取得患者理解。予患者心理干预。解释疼痛产生的原因取得患者理解。2.2.嘱患者多食营养搭配。嘱患

6、者多食营养搭配。3.3.合理应用抗生素，预防和控制感染，观察切口有无疼痛、红合理应用抗生素，预防和控制感染，观察切口有无疼痛、红肿，有无脓性分泌物，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，预防肺部肿，有无脓性分泌物，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，预防肺部感染，更换引流管注意严格无菌操作。感染，更换引流管注意严格无菌操作。4.4.嘱患者移动体位时注意嘱患者移动体位时注意T T管、胆囊窝引流管、导尿管防压，管、胆囊窝引流管、导尿管防压，保持导管通畅，无扭曲，无堵塞，防止导管脱落，予腹带包扎保持导管通畅，无扭曲，无堵塞，防止导管脱落，予腹带包扎保护切口。保护切口。5.5.根据病情给与详细的解释，告知患者手术注意事项，

7、耐心解根据病情给与详细的解释，告知患者手术注意事项，耐心解释患者的提问。释患者的提问。6.6.术前做好访视工作，与患者多交流沟通，减轻患者心理焦虑。术前做好访视工作，与患者多交流沟通，减轻患者心理焦虑。7.7.加强病情观察：神志、生命体征、尿量、腹膜体征及引流液加强病情观察：神志、生命体征、尿量、腹膜体征及引流液的颜色、性质和量。加强腹部切口及各种引流管的护理，及时的颜色、性质和量。加强腹部切口及各种引流管的护理，及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等，加强营养支持，查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等，加强营养支持，及时倾听患者主诉。及时倾听患者主诉。LOGO讨论：讨论：1.1.胆

8、囊炎、胆道结石的主要临床表现：胆囊炎、胆道结石的主要临床表现： 右上腹的胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，时合并有呕吐胆绞痛可以右上腹的胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，时合并有呕吐胆绞痛可以呈间歇发作。如果胆石嵌顿在胆囊管则会导致胆囊的膨胀；如果胆石位于胆呈间歇发作。如果胆石嵌顿在胆囊管则会导致胆囊的膨胀；如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，则会引致梗阻性黄疸。肝内胆管结石临床症总管开口或胆总管开口壶腹区，则会引致梗阻性黄疸。肝内胆管结石临床症状较轻，以反复腹痛，发冷发热为主，偶有黄疸出现。急性胆囊炎的症状，状较轻，以反复腹痛，发冷发热为主，偶有黄疸出现。急性胆囊炎的症状，主要有右上腹疼、

9、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在伴有发热，体温通常在38.038.038.538.5之间，高热和寒战

10、并不多见。少数之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。当医生检查病人的腹部时，可以发现右上腹病人还有眼白和皮肤轻度发黄。当医生检查病人的腹部时，可以发现右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，大约在的病人中还能摸到肿大的胆囊。部有压痛，并有腹肌紧张，大约在的病人中还能摸到肿大的胆囊。 LOGO2.2.墨菲氏征阳性如何体检：医师用左手掌平放于患者右胸下部，以拇墨菲氏征阳性如何体检：医师用左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指，可引起疼痛，此

11、为胆囊中发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指，可引起疼痛，此为胆囊触痛。且因剧烈疼痛而吸气终止，称为墨菲征阳性。触痛。且因剧烈疼痛而吸气终止，称为墨菲征阳性。 3.3.夏柯三联征、雷诺五联征的表现：夏柯三联征：寒战高热、黄疸、夏柯三联征、雷诺五联征的表现：夏柯三联征：寒战高热、黄疸、腹痛，雷诺五联征：寒战高热、黄疸、腹痛、休克腹痛，雷诺五联征：寒战高热、黄疸、腹痛、休克| |、神经中枢系统、神经中枢系统受抑制表现受抑制表现2).2).术后携带术后携带T T管患者护理定时观察生命体征的变化，注意管患者护理定时观察生命体征的变化，注意有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状，及时补充液体有无

12、血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状，及时补充液体保持出入平衡。保持出入平衡。 LOGOText 4.T4.T管引流的目的及护理要点：管引流的目的及护理要点： 1). 1).引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导 致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。 2). 2).引流残余结石，使胆道内残余引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过结石，尤其是泥沙样结石通过T T管排出体外。管排出体外。 3). 3).支撑胆道，防止胆总管切口瘢支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等痕狭窄，

13、管腔变小，粘连狭窄等4).4).经经T T管溶石或造影等管溶石或造影等T T管护理要点：管护理要点： 1. 1.患者术前护理给予低脂高蛋白患者术前护理给予低脂高蛋白饮食若急性发作应监测生命体征，尿量及腹痛情况，注意皮肤及饮食若急性发作应监测生命体征，尿量及腹痛情况，注意皮肤及巩膜有无黄染，粪便颜色有无变化，以确保胆道有无梗阻。巩膜有无黄染，粪便颜色有无变化，以确保胆道有无梗阻。 2.T 2.T管应柔软无刺激并有充分引管应柔软无刺激并有充分引流和吸引的作用。引流管给以妥善固定，防扭曲打折、防脱，保流和吸引的作用。引流管给以妥善固定，防扭曲打折、防脱，保持引流管通畅，预防感染，必要时以挤压防止阻塞

14、，术后持引流管通畅，预防感染，必要时以挤压防止阻塞，术后5757天天内，禁止加压冲洗引流管。内，禁止加压冲洗引流管。 LOGO3.保持保持T型管无菌型管无菌,每日更换，预防引流液刺激伤口周围皮肤，必要时每日更换，预防引流液刺激伤口周围皮肤，必要时引流管周围皮肤敷上凡士林纱布，保持皮肤完整性。管长适合引流管周围皮肤敷上凡士林纱布，保持皮肤完整性。管长适合,应避应避免防止妨碍病人翻身，下地活动时引流管和袋均应低于腹部切口高度，免防止妨碍病人翻身，下地活动时引流管和袋均应低于腹部切口高度，避免胆汁逆流引起感染。避免胆汁逆流引起感染。5.术后饮食如何护理：术后饮食如何护理： （1术后应去枕平卧术后应去枕平卧6h，禁食，禁食2448h，禁食期间做好口腔护理，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。（肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。（2在给予在给予