南京市安全监督备案申报表

1、、建设工程安全监督备案申报表监督注册号:建筑工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（中报单位）申报日期：江苏省建筑安全生产监督总站制报说明1 建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2 办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第 2 3 9项应提供原件备核。3 安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。4 安监机构办理工程安全监督备案后5 日内发出建设工程安全监督通知书 。5 工程类型：建筑装饰装修安装市政基础设施和其他工程。6 专职安全生产管理人员的配备按照

2、建质（ 2008） 91 号文件要求填写。7 建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8 建设单位监理单位施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性有效性及具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9 建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构建设单位监理单位施工单位各一份。1-1建筑工程安全监督备案申报书裸水县建设工程安全生产监督站（安监机构）：今有我单位 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、南京市工程施工现场管理规定等相关规定，现 携下列材料到你站办理施工安全监督备案手续。厅P中报资料证书（合同）号1建设工程开工安

3、全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考 核合格证书4施工现场安全管理网络及安全技术措施5施工现场平向布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项，程清单和安全管理措施8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11其他规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话:工 程 概 况工程名称工程地点安全文明 施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构层次建筑面积工程造价建 设 单 位名称地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监 理 单

4、位名称地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码项目 总监姓名联系电话资质证书号总监 代表姓名联系电话资质证书号1-2工程概况及建设格方责任主体基本情况监 理 单 位监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施 工 总 承 包 单 位名 称地 址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目 经理姓名联系电话资格等级 及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证

5、号安全员安全考核证号专 业 承 包 单 位名 称地 址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目 经理姓名联系电话资格等级 及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳 务 分 包 单 位名 称地 址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号

6、数量123我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实后效。建设单位（公章）年月日施工单 位意见（盖章）年 月日监理单位意见（盖章）年 月日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表建设单位:项目经理:项目总监:工程名称 施工单位 监理单位序号审查内容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构， 并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否

7、支持计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”，“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性制订了工程项目安全生产事故应急救援预案11其他事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年 月 日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章）年 月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物

8、料整齐、文明有序”的总体要 求，应详细标明办公区、施工区生活区。1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目父底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地卜，程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围 挡是否按标准设置。6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密 集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、 振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下

9、管线资料、气象水文观测资 料10其他可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年 月日见证方负责人签字：监理单位（章）年 月日结收方负责人签字：施工单位（章）年 月日可另附业1-6危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降 水工程口 开挖深度超过3m （含3m）的基坑（槽）支护、工程降水口 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程一、土方开挖工程 土方开挖深度超过 3m （含3他 的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支 撑体系口 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、

10、飞模等工程口 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度 10m及以上；施工总荷载10KN/ itf及以上；集中线荷载15KN/ m2 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件 的混凝土模板支撑工程口承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装 拆卸工程口 采用非常规起重设备、 方法，且单件起吊重量在 10KN及以上的起重吊装工程口 采用起重机械进行安装的工程口 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程口 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程口 附着整体和分片提升脚手架工程口 悬挑脚手架工程口 吊篮脚手架工程口 自制卸料平台、移动操作平台工程口 新型机异型

11、脚手架工程六、拆除、爆破工程口建筑物、构筑物拆除工程口 采用爆破拆除工程七、其他口 建筑幕墙安装工程口 钢结构、网架、索模结构安装工程口 人工挖孔桩工程口 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程口 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无 相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理签字：施工单位（章）年 月日总监理工程师签字：监理单位（章）年 月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日填写 说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工 程前的 “口”内打，没有的应在“口”内打“X”1-7 一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程

12、名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程口 开挖深度超过5m （含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支 护、降水工程口 开挖深度虽未超过 5m,但地质条件、周围环境和地下管 线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽） 的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及 支持体系口 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程口 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设后度18m 及以上；施工总荷载 15KN/ itf及以上；集中线荷载 20KN / itf及以上口 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700KG以上三、起重吊装安

13、 装拆卸工程口 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程口 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m 及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程口 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程口 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程口 架体高度20 m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工 程口 采用爆破拆除工程口 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑 物拆除工程口 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构 筑物安全的拆除工程口 文物保护建筑、优秀历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其他口 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程口 跨度大于36m及以上的钢结构安全工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程口