机械通气病人的管理

1、 人工气道的建立 人工气道固定 呼吸机的连接 气道湿化 吸痰 监测 报警处理 感染预防 人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道入导管而形成的呼吸通道 维持通畅的气体交换通路维持通畅的气体交换通路 建立清除分泌物的途径建立清除分泌物的途径 进行机械通气进行机械通气咽部气道咽部气道气管插管气管插管 - -经口插管经口插管机械通气时首选机械通气时首选 - -经鼻插管经鼻插管气管切开气管切开短期内不能拔管短期内不能拔管导管尖端在气管的中部导管尖端在气管的中部经口插管（经口插管（22222 2）cmcm经鼻插管（经鼻插管（27272 2

2、）cmcm儿童：双唇（儿童：双唇（1212年龄年龄/2/2）cmcm经口插管过长经口插管过长适当剪掉适当剪掉听诊听诊插管前后应听诊两肺呼吸音是否对称，听诊插管前后应听诊两肺呼吸音是否对称，听诊胃部没有气过水声，且胃肠无膨胀。胃部没有气过水声，且胃肠无膨胀。观察观察若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内若气管插管内有冷凝湿化气，证明插管位于若气管插管内有冷凝湿化气，证明插管位于气管内气管内ETCO2ETCO2监测监测 当无当无ETCO2ETCO2波形或呼出气波形或呼出气CO2CO25mmHg5mmHg，表明插，表明插管位于食道。管位于食道。SpO2SpO2监测监

3、测 观察观察SpO2SpO2升高者，表明插管在气管内。升高者，表明插管在气管内。胸片胸片 插管尖端应位于隆突之上插管尖端应位于隆突之上2-3cm2-3cm，金标准 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法 经口气管导管固定经口气管导管固定两种方法：两种方法： 1、用一根胶布将牙垫和气管导管固定在一起，另用两根胶布缠绕导管并交叉固定在口唇周围 2、用一根小纱带先在导管上打死结经双侧面颊部绕过枕后在耳廓上打死结固定。 经鼻气管导管固定：经鼻气管导管固定： 剪一根长10cm，宽2.5cm白布纹胶布，从中间剪开6.5cm。 宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长胶布分别环绕在气管导管外露的部

4、分。 在气管导管上做好深度标志； 经常检查气管导管深度； 一般鼻插管留在鼻腔外导管长度为3-4cm； 口腔插管则5-6cm长的留在口腔外。 气管切开置管的固定气管切开置管的固定 准备两根布带，一长一短，分别系于导管的两准备两根布带，一长一短，分别系于导管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，其松紧度以容纳一个手指为宜。打一死结，其松紧度以容纳一个手指为宜。 呼吸机的管道分为吸气支吸气支和呼气支呼气支两部分。在病人端通过“Y”型管与病人相连。F 气道温、湿化气道温、湿化S恒温恒温湿化器湿化器S雾化吸入给药雾化吸入给药S温湿交换过滤器（温湿交

5、换过滤器（HMEHME）S气道内直接滴入气道内直接滴入 L 纤毛运动削弱纤毛运动削弱L 增加排痰困难及缺氧增加排痰困难及缺氧L 引起或加重炎症引起或加重炎症L 降低肺的顺应性降低肺的顺应性湿化满意湿化满意 痰液较稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内痰液较稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无大量痰鸣音；呼吸通畅，无痰栓；听诊气管内无大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静。病人安静。湿化不足湿化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧

6、饱和的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。度下降等。湿化过度湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；音多；病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变血压等改变. . 蒸汽加温湿化蒸汽加温湿化 将水加热后产生的蒸汽吸入，达到加温和加湿将水加热后产生的蒸汽吸入，达到加温和加湿的作用。的作用。 吸入气（气道口气体）的温度为吸入气（气道口气体）的温度为3537。C。 湿化器的水温为湿化器的水温为50。C。 湿化罐内：

7、无菌蒸馏水。禁用生理盐水或加入湿化罐内：无菌蒸馏水。禁用生理盐水或加入药物。药物。 水量恰当，尤其要防止水蒸干。水量恰当，尤其要防止水蒸干。 人工鼻的应用人工鼻的应用 模拟人体解剖湿化系统模拟人体解剖湿化系统 与呼吸机连接，将呼出气体的热量和水与呼吸机连接，将呼出气体的热量和水气收集和利用，以温热和湿化吸入的气气收集和利用，以温热和湿化吸入的气体。体。 24小时更换一次。小时更换一次。 人工鼻对细菌有一人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能定的过滤作用，能降低管路被细菌污降低管路被细菌污染的危险性。染的危险性。 不适用于：分泌物粘稠的患者分泌物粘稠的患者非常大或非常小潮气量的患者非常大或非常小潮气量

8、的患者呼出潮气量低于吸入潮气量呼出潮气量低于吸入潮气量20%20%的患者，的患者，如气管食管瘘如气管食管瘘低体温（低体温（T32T32）的患者）的患者注意注意雾化治疗时，应从通气机管路中摘除人雾化治疗时，应从通气机管路中摘除人工鼻工鼻 湿化液的选择湿化液的选择 过去：生理盐水过去：生理盐水 现在：现在：0.45%的氯化钠。的氯化钠。 湿化液的量：根据病情、痰液的粘稠度调整。湿化液的量：根据病情、痰液的粘稠度调整。 一般每天在一般每天在250-500毫升左右。毫升左右。 目标：病人分泌物稀薄、痰液易咳出目标：病人分泌物稀薄、痰液易咳出 保持气道通畅保持气道通畅清除气道分泌物清除气道分泌物获得化验

9、标本获得化验标本 适时吸痰适时吸痰 浅层吸痰浅层吸痰 有关吸引的推荐方法有关吸引的推荐方法吸痰时机吸痰时机距病人距病人50cm左左左右听到痰鸣音左右听到痰鸣音肺部听诊肺部听诊呼吸机呼吸机高压报警高压报警适时吸痰适时吸痰 过去：定时每过去：定时每12小时小时1次次 现在：必要时再操作。现在：必要时再操作。 适应症适应症：（：（1）呼吸音减弱；）呼吸音减弱； （2）呼吸困难；）呼吸困难； （3）在气道导管可看）在气道导管可看 到分泌物到分泌物 （4）痰呜音或呼吸哮呜音；）痰呜音或呼吸哮呜音； （5）气道压力增高；）气道压力增高； （6）不明原因的）不明原因的SPO2下降。下降。 浅层吸痰浅层吸痰

10、是指吸痰管插入的深度以气管内导管长度加是指吸痰管插入的深度以气管内导管长度加0.51cm为准，轻轻旋转吸痰管，边吸边提，直到吸痰管退出为准，轻轻旋转吸痰管，边吸边提，直到吸痰管退出气管导管，吸痰时间不超过气管导管，吸痰时间不超过15秒。秒。 传统吸痰传统吸痰 是操作者凭感觉插入吸管的深度，通常是插到有阻力是操作者凭感觉插入吸管的深度，通常是插到有阻力为止。易导致心律失常、气道粘膜损伤、肺不张、肺为止。易导致心律失常、气道粘膜损伤、肺不张、肺部感染等并发症。部感染等并发症。 评估评估：吸引前后听诊肺呼吸音。吸引前后听诊肺呼吸音。 解释：解释：吸引是一种恐惧又不舒适的过程，所以吸引前后均给病人解释

11、与安慰。吸引是一种恐惧又不舒适的过程，所以吸引前后均给病人解释与安慰。 吸引前给氧：吸引前给氧：吸引可引起低氧血症，从而导致心律失常、低血压、吸引前吸引可引起低氧血症，从而导致心律失常、低血压、吸引前给氧可防此类并发症。给氧可防此类并发症。 感染控制：感染控制：吸引增加了感染的危险，吸引前后均应洗手，有条件时穿一次吸引增加了感染的危险，吸引前后均应洗手，有条件时穿一次性围裙、戴消毒手套。吸痰使用一次性吸痰管。性围裙、戴消毒手套。吸痰使用一次性吸痰管。 吸痰管的选择：吸痰管的选择：大的吸痰管可引起不必要的损伤，而小的吸痰管有可能不大的吸痰管可引起不必要的损伤，而小的吸痰管有可能不能有效地清除分泌

12、物。应小于导管直径的能有效地清除分泌物。应小于导管直径的1/2 负压的选择：负压的选择：压力过高易损伤气管内壁，压力过低，使吸痰不净，负压应压力过高易损伤气管内壁，压力过低，使吸痰不净，负压应保持在保持在80150mmHg。 吸引的的停留时间：吸引的的停留时间：每次吸引在每次吸引在815秒，以防止低氧血症及创伤。秒，以防止低氧血症及创伤。 吸痰次数：吸痰次数：每次吸痰时，吸引的次数不应超过每次吸痰时，吸引的次数不应超过3次。次。 氧气的再连接：氧气的再连接：每次吸引后，应尽快将氧气连接病人，最好在每次吸引后，应尽快将氧气连接病人，最好在10秒钟之内。秒钟之内。v生命体征：血压、生命体征：血压、

13、SpO2SpO2、心率、心律、呼、心率、心律、呼吸频率和呼吸型态吸频率和呼吸型态v吸痰次数、痰量及性状吸痰次数、痰量及性状v患者的主观感受患者的主观感受v有无气道内出血的表现有无气道内出血的表现开放式开放式 密闭式密闭式 1. 有利于感染的控制有利于感染的控制 2. 减少肺容积的下降减少肺容积的下降 3. 维持较好氧合状态维持较好氧合状态 4. 保持血流动力学稳定保持血流动力学稳定 5. 提高工作效率提高工作效率度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留壁上无痰液滞留度（中度粘痰） 痰的外观较痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻

14、度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易于被水冲洗干净璃接头内壁滞留，但易于被水冲洗干净度（重度粘痰） 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净且不易用水冲净F 气囊的管理气囊的管理 以往：以往：常规定时放气常规定时放气充气。充气。 目前：目前：气囊定时放气是不需要的。气囊定时放气是不需要的。 非常规性的放气或调整仍然十分必要的。非常规性的放气或调整仍然十分必要的。 每每48小时监测气囊压力，气囊压力应保持在小时监测气囊压力，气囊压力应保持在2.45

15、Kpa以以下。下。 检查气囊是否有故障：检查气囊是否有故障： 听：听：有无漏气声。有无漏气声。看：看：口鼻有无气体漏出。口鼻有无气体漏出。 试：试：气囊放气量与充气量是否相等。气囊放气量与充气量是否相等。 查：查：导管位置有无改变致漏气。导管位置有无改变致漏气。为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用采用2 2种方法：种方法： - - 最小漏气技术（最小漏气技术（MLTMLT） - - 最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOVMOV）不论使用不论使用MLTMLT或或MOVMOV，气囊的压力一定要保，气囊的压力一定要保持在持在18mmHg(25cmH18mm

16、Hg(25cmH2 2O)O)以下以下 定义定义 当气囊充气后，在吸气时无气体漏出当气囊充气后，在吸气时无气体漏出 步骤步骤 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止到漏气声为止 抽出抽出0.5ml0.5ml气体，可闻及少量漏气声气体，可闻及少量漏气声 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止再注气，直到吸气时听不到漏气声为止定义定义 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出步骤步骤 同同MOVMOV 然后抽出气体，从然后抽出气体，从0.1ml0.1ml开始，直到吸气时听开始，直到吸气时听到少量漏气为止到少量漏气为止 M

17、OV优点优点: : 不易发生误吸不易发生误吸 不影响潮气量不影响潮气量 有助于气道内导管的固有助于气道内导管的固定定缺点缺点: : 比比MLTMLT易发生气道损伤易发生气道损伤MLT优点优点: : 减少潜在的气道损伤减少潜在的气道损伤（与（与MOVMOV相比）相比）缺点缺点: : 易发生误吸易发生误吸 对潮气量有影响对潮气量有影响 导管移位导管移位 气囊上气管粘膜干燥气囊上气管粘膜干燥定时检测气囊压力定时检测气囊压力气囊上分泌物清理气囊上分泌物清理声门下吸引声门下吸引 神志 末梢循环 血压脉搏 胸廓起伏 血气分析 TV和MV 人机协调 气道压下限-脱管、气囊破裂、充气不足 气道压上限-痰、折、

18、对抗、顺应性低、积水杯 气源报警-空气、氧气压力 电源报警-断电、蓄电池 TV或MV低限-漏气、辅助通气不足、自主呼吸弱 TV或MV高限-自主呼吸强、报警限不当 氧浓度报警-气源、氧电池 呼吸暂停-自主呼吸停止、触发灵敏度不当F 是最常见的并发症。是最常见的并发症。 引起的因素：引起的因素： 1、人工气道建立，湿化、雾化装置的应用及吸痰与气道、人工气道建立，湿化、雾化装置的应用及吸痰与气道内滴注均增加了病原菌侵入的机会。内滴注均增加了病原菌侵入的机会。 2、分泌物排出不畅。、分泌物排出不畅。 3、局部和全身的免疫防御功能减弱。、局部和全身的免疫防御功能减弱。 4、全身营养状况减退。、全身营养状

19、况减退。 5、广谱抗生素的应用等。、广谱抗生素的应用等。气管插管：拔、插管使口咽部定植菌进入下呼吸道再插管经鼻插管气管切开：屏障功能下降鼻胃管：鼻饲液返流仰卧位：胃液返流误吸先前使用抗生素：敏感菌被杀灭耐药菌存活止酸药：降低胃液酸碱度杀菌力下降昏迷：咳嗽排痰能力下降误吸：肺部感染肠内营养：返流误吸用肌松剂：咳嗽排痰能力下降年龄0岁：年老体弱器官衰竭 尽早去除胃管或人工气道 洗手 半卧位 避免不必要的重复插管 营养支持 处理冷凝水 持续声门下吸引 合适的气囊压力 控制应激性溃疡预防用药 洗必泰漱口液 其他 病室的要求：病室的要求： 1、经常通风。、经常通风。 2、减少或谢绝探视。、减少或谢绝探视。 3、床头柜、床栏、床头椅每日用、床头柜、床栏、床头椅每日用250-500m