糖尿病社区治疗及进展社区医生讲课ppt课件

1、1糖尿病的社区管理天津医科大学代谢病医院靳建鸣2糖尿病简介糖尿病是一组由遗传和环境要素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素缺乏、分泌缺乏或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，是一种慢性、非传染性、全身性、终身性疾病。中国糖尿病的患病率 2019-08年糖尿病流行病学调查，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7% 我国能够已成为糖尿病患病人数最多的国家。2019版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南N Engl J Med 2019;362:1090-101.中国糖尿病患者数已到达惊人的9240万！患病人数万N E

2、ngl J Med 2019;362:1090-101.n=46,239，20岁岁14个省市自治区个省市自治区OGTT筛查，空腹及餐后筛查，空腹及餐后2 h血糖检测血糖检测中国最新流行病学调查显示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行Yang WY, et al. NEJM 2019;362:1090-101l年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240 l 万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万l 糖尿病前期的患病率15.5%糖尿病患病率糖尿病前期患病率N Engl J Med 2019;362:1090-101.2型糖尿病：进展性的疾病Additional fact

3、ors of type 2 diabetes progressionParameters of carbohydrate metabolism时间Pre-diabetesDiabetes 血糖药物治疗需求糖尿病并发症体重心血管风险低血糖风险B细胞功能诊断糖尿病患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG=7.0 & 2h-PG=11.12h-PG=11.1FPG=7.0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-0.41.92.75.17.48.9新诊断2型糖尿病-餐后血糖升高为

4、主J WP.Diabetologia,2019 Feb;50(2):286上海社区研讨2019-2019年中国年中国14省流行病学调查省流行病学调查中国糖尿病前期人群：以负荷后血糖升高为主中国糖尿病前期人群：以负荷后血糖升高为主Yang WY.et al. N Engl J Med. 2019 Mar 25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGI-IFG： 单纯性空腹血糖受损：单纯性空腹血糖受损： WHO以为空腹血糖在以为空腹血糖在6.1-7.0mmol/L之间为空腹血糖受损，之间为空腹血糖受损，ADA那么将那么将6.1mmol/L这一切点下调至这一

5、切点下调至5.6mmol/LI-IGT：单纯性糖耐量减低：单纯性糖耐量减低：OGTT2小时血糖范围为小时血糖范围为7.8-11.1mmol/LFPG切点切点6.1-6.9mmol/L糖尿病诊断请记住以下数值糖尿病诊断请记住以下数值z6.1 z空腹血糖正常值上限空腹血糖正常值上限z7.0z诊断糖尿病空腹血糖的界限值诊断糖尿病空腹血糖的界限值z7.8z餐后餐后2小时血糖正常值上限小时血糖正常值上限z11.1 z诊断糖尿病餐后诊断糖尿病餐后2小时或随机血糖的界小时或随机血糖的界限值限值高血糖的诊断高血糖的诊断糖糖尿尿病病I-IFG单纯性空腹血糖受损单纯性空腹血糖受损IFG+IGT正常正常I-IGT单

6、纯性单纯性糖耐量减低糖耐量减低OGTT2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.811.1空腹血糖空腹血糖(mmol/L)7.06.15.62019中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南ADA. DIABETES CARE, 2021 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98空腹血糖受损空腹血糖受损 IFG WHO/CDS：空腹血糖：空腹血糖 6.1-6.9 mmol/L；ADA：空腹血糖：空腹血糖 5.66.9 mmol/L；且；且2小时血糖小时血糖 11.1 mmol/L糖耐量减低糖耐量减低 IGT OGTT2小时血糖范围为小时血糖范围为7.8-11.0mmol/L，且空腹血糖

7、，且空腹血糖45岁，假设FPG6.1 mmol/L(110 mg/dl) (2019年提出空腹血糖5.6 mmol/L)需进一步做OGTT。假设正常，每年复查一次血糖 凡属高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，假设为IGT或IFG者，需进一步查OGTT 假设正常，每年复查一次 假设仍IGT或IFG，每36个月复查血糖 假设为糖尿病，按糖尿病人管理15糖尿病的治疗 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖的监测 特殊情况的处置 治疗的根本原那么 限于目前医疗程度，糖尿病依然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的亲密医疗关注 治疗的近期目的是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目的是经

8、过良好的代谢控制到达预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 为到达这一目的，应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干涉和药物治疗的个体化指点172019版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南教育内容什么是糖尿病？糖尿病的病症并发症的危险性，特别是足部护理的重要性个体化的治疗目的适宜的生活方式和饮食方案治疗中有规律锻炼的重要性饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系血糖和尿糖自我监测的意义以及需求采取的措施如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激形状，患糖尿病的妇女在妊娠期需求特别留意的事项患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的规范糖尿病的心思教育18糖尿

9、病饮食最根本的大原那么糖尿病饮食最根本的大原那么z1、合理控制总热能不能吃饱、合理控制总热能不能吃饱z2、平衡膳食，平衡营养食物、平衡膳食，平衡营养食物多样多样z3、合理烹调、定时定量、合理烹调、定时定量z4、细嚼慢咽、交替进食、适当、细嚼慢咽、交替进食、适当加餐加餐z 运动治疗的作用 改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 加强体质 20本卷须知 运动因人而异根据年龄、心肺功能及膂力等多种要素 留意调整进食及药物量，以防低血糖 留意防护，防止损伤特别是脚 适量运动降血糖适量运动降血糖z1、运动要适当：、运动要适当：z2、强度适当、强度适当z3、时间适当、时间适当z4、利用

10、各种时机，各种方式运动、利用各种时机，各种方式运动z5、运动要坚持、运动要坚持z “挤时间运动的窍门挤时间运动的窍门非自驾机动车的员工，上、下班及看病途中，非自驾机动车的员工，上、下班及看病途中，提早两站地左右下车，步行至医院、单位、家。提早两站地左右下车，步行至医院、单位、家。在不影响任务的前提下，多从座位上站起来活在不影响任务的前提下，多从座位上站起来活动活动，哪怕是多喝水，多去几次厕所；有时动活动，哪怕是多喝水，多去几次厕所；有时机出楼跑到阳光下，哪怕是几分钟。机出楼跑到阳光下，哪怕是几分钟。手洗衣服，多擦地，擦家具手洗衣服，多擦地，擦家具/办公家具。办公家具。尽量少乘电梯，走着上楼。尽

11、量少乘电梯，走着上楼。晚饭后全家一同去散步。晚饭后全家一同去散步。不任务的时间，约着朋友一同出去玩。不任务的时间，约着朋友一同出去玩。 药物治疗 口服降糖药口服降糖药 促胰岛素分泌剂磺脲类、格列奈类促胰岛素分泌剂磺脲类、格列奈类 双胍类药物双胍类药物 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物) 二肽激肽酶二肽激肽酶4抑制剂抑制剂DPP4抑制剂抑制剂 胰岛素胰岛素 肠促胰岛素激素受体激动剂或类似物肠促胰岛素激素受体激动剂或类似物GLP123促胰岛素分泌剂1、磺脲类药物1常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。2磺脲类药物种类、常用剂量及范围： 最

12、大剂量格 列 苯 脲 ( 优 降 糖 ) 2 . 5 m g 5 . 0 m g b i d 15mg/d格 列 齐 特 ( 达 美 康 ) 8 0 m g b i d 320mg/d格 列 齐 特 缓 释 片 3 0 m g Q . D 90mgQ.D格 列 吡 嗪 ( 美 吡 达 、 迪 沙 片 ) 5 m g t i d 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Q.D 30mg/d格 列 喹 酮 ( 糖 适 平 ) 3 0 m g t i d 180mg/d格列美脲(亚莫利、万素平)1-2.0mgQ.D 6mg/d均为餐前30分钟口服非磺脲类药物-格列奈类类似磺脲类药物，如

13、瑞格列奈和那格列奈类似磺脲类药物，如瑞格列奈和那格列奈促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖后高血糖 可与双胍类、噻唑烷二酮类、可与双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂等糖苷酶抑制剂等药物结合运用药物结合运用单独运用较少引起低血糖单独运用较少引起低血糖 双胍类药物 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物二甲双胍(格华止、二甲双胍、美迪康片) 0.250.5 g tid，最大剂量2 g/d本卷须知 二甲双胍肠溶片应在餐前半小时服用缺氧、心衰、严重感染或大手术过程中禁用 肝肾功能不全，血肌酐程度升高(1.5mg/dl)，应停药 饭中或饭后服用以防止

14、胃肠道不适，活动性溃疡病慎用 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物 可与饮食、运动及其他降糖药物结合运用 无严重的不良反响, 单独用药不引起低血糖 肠道炎症、肠梗阻者禁用 阿卡波糖(拜唐苹、卡博平) 50mg tid 100 mg tid伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4 mg tid均为进餐时与第一口主食同时嚼服。噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用,添加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。 种类: 罗格列酮文迪雅，4mg Q.D8mg Q.D 吡格列酮(艾汀等) 15mg Q.D30m

15、g Q.D 胰岛素 1型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者 口服降糖药物治疗后血糖控制仍不称心者 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激形状 用药方法用药方法结合用药结合用药 当单独运用某一药物不能到达目的时，促胰岛素当单独运用某一药物不能到达目的时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂等口服降糖药可结合运用剂等口服降糖药可结合运用 各类口服药还可与胰岛素合用各类口服药还可与胰岛素合用 小剂量各种药物结

16、合运用，可减少单一药物毒副小剂量各种药物结合运用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效作用并提高疗效 同一类口服降糖药不得结合运用同一类口服降糖药不得结合运用 促胰岛素分泌剂 磺脲类,格列奈类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 双胍类药物 噻唑烷二酮类药物 胰岛素 ESC/EASD Eur Heart J 2019 ; 28: 88-.双胍类双胍类格列酮类格列酮类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素抵抗双胍类长效磺脲类格列酮类长效胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂短效磺脲类短效磺脲类格列奈类格列奈类格列酮类格列酮类短效常规胰岛素短效常规胰岛素或胰岛素类似物或胰岛素类似物餐后高血糖磺脲类格列奈类

17、胰岛素胰岛素缺乏代谢形状降糖药ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病结合指南基于不同代谢形状选择药物肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制 加用双胍类、噻唑烷二酮类加用双胍类、噻唑烷二酮类药物或药物或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 上述两种药物之间的结合或上述一种药物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂加用胰岛素或改为胰岛素治疗* 每一步均检查患者的顺应性 失败失败失败非肥胖 2 型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制 加用磺酰脲类或格列奈类或加用磺酰脲类或格列奈类或双胍类、双胍类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物 每一步均检查患者

18、的顺应性 失败失败失败患者血糖的自我监测 必要性： 提高治疗平安性和有效性的必要措施 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目的和方式 应记录血液和/或尿液检查及其他测定工程的结果 自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只需在无法检测血糖的情况下进展)，并记录 2019版版糖尿病控制目的调整为糖尿病控制目的调整为HbA1c7.0%2019普通情况普通情况HbA1c应控制在应控制在7%血糖控制目的应个体化，同时防止因过度放宽控制规范而出现急性高血糖控制目的应个体化，同时防止因过度放宽控制规范而出现急性高血糖病症或相关并发症血糖病症或相关并发症HbA1c7可作为可作为2型糖尿病启动临床

19、治疗或调整治疗方案的重要判型糖尿病启动临床治疗或调整治疗方案的重要判别规范别规范相对于相对于7%的总体控制目的对以下人群而言，的总体控制目的对以下人群而言，HbA1C的控制不需求非的控制不需求非常严厉：严重低血糖病史、预期寿命较短、严重微血管或大血管并发常严厉：严重低血糖病史、预期寿命较短、严重微血管或大血管并发症、伴发其他严重疾病，以及虽然经过糖尿病自我管理教育、适宜的症、伴发其他严重疾病，以及虽然经过糖尿病自我管理教育、适宜的血糖监测、包括胰岛素在内的多种降糖药物仍不能达标的糖尿病病程血糖监测、包括胰岛素在内的多种降糖药物仍不能达标的糖尿病病程较长的患者较长的患者2019如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，那么进入下一步治疗主要治疗途径备选治疗途径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗生活方式干涉生活方式干预二甲双胍胰岛素促泌剂或胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂根底胰岛素或预混胰岛素根底胰岛素根底胰岛素+餐时胰岛素或餐时胰岛素或每日每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物胰岛素促泌剂或胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷