美国骨质疏松基金会临床医师指南解读

1、美国骨质疏松基金会临床医师指南解读美国骨质疏松基金会美国骨质疏松基金会临床医师指南：临床医师指南：预防和治疗骨质疏松预防和治疗骨质疏松发布日期：发布日期：2014年年4月月1日日临床医师指南：预防和治疗骨质疏松临床医师指南：预防和治疗骨质疏松第一版：第一版：1999年年 第二版：第二版：2008年年第三版：第三版：2010年年第四版：第四版：2013年年 增加椎体骨折评估方案；骨转换生化指标的应用；增加椎体骨折评估方案；骨转换生化指标的应用； 更新钙剂、维生素更新钙剂、维生素D和药物治疗方案。和药物治疗方案。第五版：第五版：2014年年 强调无症状椎体骨折的影像学诊断的重要性；强调无症状椎体骨

2、折的影像学诊断的重要性； 更新钙剂、维生素更新钙剂、维生素D和药物治疗方案；和药物治疗方案； 提出了药物治疗周期提出了药物治疗周期 骨转换生化指标在评估继发性骨质疏松症的意义骨转换生化指标在评估继发性骨质疏松症的意义 目录目录1. 摘要摘要2. 骨质疏松症概述骨质疏松症概述3. 基础病理生理基础病理生理4. 骨质疏松症的诊断和管理骨质疏松症的诊断和管理5. 生活方式干预和膳食补充剂生活方式干预和膳食补充剂6. 药物治疗药物治疗7. 体疗和康复体疗和康复1 摘要摘要预防骨松最新建议：预防骨松最新建议：-重视骨质疏松症和骨松性骨折的危害。重视骨质疏松症和骨松性骨折的危害。-膳食补充足量钙和维生素膳

3、食补充足量钙和维生素D。-通过负重锻炼和强化肌力来提高平衡能力和敏捷性，提高骨强度，通过负重锻炼和强化肌力来提高平衡能力和敏捷性，提高骨强度，降低骨折风险。降低骨折风险。-评估、避免生活环境中的跌倒危险因素。评估、避免生活环境中的跌倒危险因素。-禁烟少酒。禁烟少酒。-每年测量身高每年测量身高1 摘要摘要骨质疏松的诊断；骨质疏松的诊断；-BMD检测检测-脊柱影像学诊断脊柱影像学诊断骨质疏松患者随访监测：骨质疏松患者随访监测：-BMD检测（每检测（每12年一次）年一次）-骨转换生化指标骨转换生化指标1 摘要药物治疗指征：药物治疗指征：-椎体或髋部骨折的患者椎体或髋部骨折的患者-T值小于值小于-2.

4、5（股骨颈或全髋或腰椎）（股骨颈或全髋或腰椎）-绝经后女性和绝经后女性和50岁以上男性，且岁以上男性，且T值小于值小于-1.0，FRAX10年骨折风险年骨折风险大于等于大于等于20%1 摘要摘要FDA批准治疗药物：批准治疗药物：-双膦酸盐（阿仑膦酸钠，伊班膦酸钠，利塞膦酸钠，唑来膦酸）双膦酸盐（阿仑膦酸钠，伊班膦酸钠，利塞膦酸钠，唑来膦酸）-降钙素降钙素-SERMS（雷洛昔芬）（雷洛昔芬）-激素替代治疗激素替代治疗-PTH（特立怕钛）（特立怕钛）-PANK配体抑制剂（地诺塞麦注射剂）配体抑制剂（地诺塞麦注射剂）2 骨质疏松症概述骨质疏松症概述骨质疏松症是最常见的骨病骨质疏松症是最常见的骨病-9

5、90万美国人患有骨松；万美国人患有骨松；4310万人有低骨量。万人有低骨量。-白种人，白种人，1/2女性和女性和1/5男性发生过骨质疏松相关的骨折。男性发生过骨质疏松相关的骨折。-美国黑人，发病率较白种人低，但是骨折风险类似。美国黑人，发病率较白种人低，但是骨折风险类似。严重后果严重后果-骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折。骨折后的患者个人和社会的经济负担巨大。骨折后的患者个人和社会的经济负担巨大。3 基本病理生理基本病理生理骨小梁稀疏骨小梁稀疏骨松性骨折的发病机理骨松性骨折的发病机理3 基本病理生理基本病理生理4 骨质疏松症的诊断和管理骨松风险评估表1 骨松危险因素因素过度饮酒体型瘦小缺乏Vit

6、D吸烟低钙饮食缺乏运动高盐饮食跌倒过量服用VitA制动遗传疾病父母骨折史性腺机能紊乱过早绝经内分泌紊乱糖尿病甲亢 甲旁亢 胃肠道紊乱血液病风湿免疫性疾病强直类风关红斑狼疮神经和肌肉疾病癫痫中风帕金森其他疾病慢性肺病充血性心衰高血钙末期肾病体重减轻4 骨质疏松症的诊断和管理药物因素糖皮质激素胰岛素增敏剂4 骨质疏松症的诊断和管理BMD 检测指征-女性65岁以上；男性70岁以上。-早绝经妇女；围绝经期妇女；男性50岁以上且有骨折危险因素。-50岁后发生过骨折的人群。-存在疾病或药物危险因素且骨量低下的人群。4 骨质疏松症的诊断和管理椎体拍片诊断（胸腰椎侧位片）拍片指征-T值小于等于-1.0的70岁

7、以上女性和80岁以上男性。-T值小于等于-1.5的65岁以上女性和70岁以上男性。-有以下危险因素的绝经后女性和50岁以上男性 脆性骨折史 身高缩短超过4CM 近期身高缩短超过2CM 糖皮质激素治疗史4 骨质疏松症的诊断和管理椎体拍片诊断（胸腰椎侧位片）椎体拍片诊断（胸腰椎侧位片）4 骨质疏松症的诊断和管理骨转换生化标志物骨吸收标志物： CTX UNTX骨形成标志物：BSAP OC P1NP 预测骨折风险 预测骨丢失速率 评价治疗药效5 生活方式干预和膳食补充剂膳食补充剂钙男性 5070岁 每日需补充1000mg钙。女性 5070岁 每日需补充1200mg钙。无证据表明超额补钙能额外改善骨强度

8、 每日补充超过1200mg是否会提高肾结石、心血管和中风风险？5 生活方式干预和膳食补充剂膳食钙摄入估算表1oz.=28.3g普通维生素D帮助钙吸收，维持股健康；维持肌力；提高平衡能力。NOF建议： 50岁以上每日补充8001000IUMDF建议： 600IU(70岁以下) 800IU（70岁以上）普通维生素D安全剂量：每天服用4000IU5 生活方式干预和膳食补充剂维生素D缺乏的治疗给予50000IU VitD2 或VitD3 每周一次 812周使25(OH)D达到30ng/ml 维持剂量1500-2000IU/d5 生活方干预和膳食补充剂生活方式干预-负重锻炼和肌力训练-预防跌倒5 生活方

9、式干预和膳食补充剂6 药物治疗药物治疗指征：绝经后女性和50岁以上男性有以下情况者 -发生椎体或髋部骨折（临床或影像学诊断） 大量证据表明父母有脊柱或髋部骨折史的患者在接受药物治疗后骨折风险显著降低。 父母有骨折史的患者的骨折史本身比T值更能预测未来骨折风险。 -T值小于等于-2.5。 -低骨量并且FRAX10年髋部骨折风险大于等于3%或者10年总体骨折风险大于20%。FDA批准的治疗骨质疏松症药物双膦酸盐阿仑膦酸钠（福善美 福美加）FDA批准阿仑膦酸钠预防绝经后骨松（35mg/w），治疗骨松（70mg/w）和治疗GIOP。FIT研究：三年降低50%髋部或者椎体骨折风险（无论有无发生椎体骨折）

10、。伊班磷酸钠批准用于治疗绝经后骨质疏松（150mg/月口服；3mg/3月注射）口服制剂批准用于预防绝经后骨质疏松。研究：3年降低椎体骨折风险50%。非椎体骨折方面无文献支持。利塞磷酸钠批准用于治疗和预防绝经后骨质疏松（5mg/天）。用于治疗男性骨松和GIOP。研究：三年降低4149的椎体骨折风险；降低36%非椎体骨折风险。唑来膦酸批准用于治疗绝经后骨松（5mg静脉注射不小于15分钟 每年一次 ）用于预防绝经后骨松（每两年一次）新增治疗男性骨质疏松和GIOP适应症。研究：三年降低41%的髋部骨折和25%的非椎体骨折。一过性不良反应（关节酸痛，头痛发热，肌肉酸痛）发生率高达32%！必要时加用对乙酰

11、氨基酚。双膦酸盐的安全性问题1 肾毒性 GFR3035ml/min是禁忌症。注射用唑来磷酸最需要监测GFR2 下颌骨坏死 长期连续使用双膦酸盐（大于5年），发生率依然很罕见，主要发生于大剂量静脉注射。3 非典型性骨折 长期连续使用双膦酸盐（大于5年），发生率依然很罕见。大腿和 腹股沟疼痛需警觉。降钙素FDA批准鲑鱼降钙素用于治疗不适用其他药物的，绝经至少5年以上的绝经后女性骨质疏松。研究：降低已有椎体骨折妇女再发椎体骨折30%；没有数据证实能降低非椎体骨折风险。药物安全性：21项研究的荟萃分析证实鲑鱼降钙素组的恶性肿瘤发生率高于对照组给患者处方前需要评估各种可能发生的风险谨慎决定。雌激素治疗F

12、DA批准雌激素用于缓解围绝经期血管收缩症状和预防骨质疏松。女性健康研究（WHI ）：激素治疗5年能够降低椎体和髋部骨折发生率达34%；降低骨松性骨折发生率达23%。 WHI研究由于试验组患者卒中风险升高等因素，该研究于2004年被提前终止。停药后随访提示治疗组髋部骨折风险与对照组相比无显著差异。注意：注意：当患者选择激素治疗作为唯一的抗骨松治疗方案时，一旦激素停用，当患者选择激素治疗作为唯一的抗骨松治疗方案时，一旦激素停用，骨量将会大幅下降！骨量将会大幅下降！SERMS 雷洛昔芬FDA批准雷洛昔芬用于治疗和预防绝经后女性骨质疏松。研究：三年降低已发生椎体骨折妇女再发椎体骨折风险30%；降低未发

13、生椎体骨折的妇女初发椎体骨折风险55%。非椎体骨折方面无文献支持。药物安全性：提高深静脉栓塞的风险；容易引起潮热盗汗和腿部抽筋。组织选择性雌激素复合制剂主要批准用于治疗中重度的围绝经期症状，辅以预防骨质疏松。PTH 特立怕肽FDA批准PTH治疗绝经后女性骨质疏松和严重的GIOP；用于其他抗骨松治疗效果不明显的预防骨折治疗。（20ug 每天肌注）注意：-治疗周期不能超过1824个月-停药后会加速骨丢失，需要其他药物干预。药物安全性：不良反应包括腿抽经、恶心呕吐、眩晕。PANK配体抑制剂 第诺塞麦注射剂 FDA批准用于治疗严重的绝经后骨质疏松。第诺塞麦治疗三年降低椎体骨折发生率68%；降低髋部骨折发生率40%；降低非椎体骨折发生率20%。（肌肉注射 60mg 每半年一次）药物安全性：容易引起低血钙；严重的皮肤感染（蜂窝组织炎）和皮疹。 药物序贯治疗和联合治疗-推荐合成代谢药物和抗骨吸收药物的序贯疗法。-治疗严重的骨质疏松症可以使用PTH和抗骨吸收药物联合治疗。-不推荐两种抗骨吸收药物联合治疗。药物治疗周期治疗35年进行个体化风险评估：-近期骨折史和新发慢性病史-