肺部感染性疾病一肺炎概述

1、自我介绍n刘新发刘新发 西医内科教研室秘书 呼吸一科 副主任医师 电话例n患者王某，男，39岁。于3天前受凉后出现发热，咳嗽，右侧胸痛，体温最高达40.7，自服抗菌类药物（具体不详），未见明显缓解，为求系统治疗来我院就诊。入院时主症：发热，首测体温40.2，咳嗽，无咳痰，伴胸闷、胸痛，周身乏力，纳差，寐可，二便调。舌质红，苔黄腻，脉象浮滑。n查体： T:40.2，神志清楚，精神可，口周可见疱疹，咽后壁充血水肿，听诊左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，右肺中下可闻及湿罗音。n辅助检查：血常规：WBC17.95*109/L，NEUT87.4%。胸片：右肺中下野可见大片密度增高阴影

2、。遂收入院。诊断？诊断？n入院后查肺CT，结果回报：考虑两肺多发炎症，右肺中叶大叶性肺炎，建议抗炎复查。右侧少量胸腔积液。痰检：涂片阳性球菌；培养：肺炎链球菌。n给予头孢替唑、左氧氟沙星，喜炎平静点治疗；雾化吸入、中药离子导入等。n转归：3天后体温正常，1周症状缓解自动出院。第六章 肺部感染性疾病第二篇 呼吸系统疾病 n掌握肺炎的概念、分类和诊断程掌握肺炎的概念、分类和诊断程序、治疗原则序、治疗原则n掌握肺炎链球菌肺炎的病理特征、掌握肺炎链球菌肺炎的病理特征、诊断和治疗诊断和治疗讲授目的和要求第一节 肺炎概述 概念概念流行病学流行病学病因、发病机制、病理病因、发病机制、病理分类分类临床表现临床

3、表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预防预防n肺炎肺炎（pneumoniapneumonia）是指）是指终末气终末气道道、肺泡肺泡和和肺间质肺间质的炎症，可的炎症，可由由病原微生物病原微生物、理化因素理化因素、免免疫损伤疫损伤、过敏过敏及及药物药物所致。所致。n细菌性肺炎细菌性肺炎是最常见的肺炎，是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。也是最常见的感染性疾病之一。肺炎概念肺炎概念流行病学流行病学 年发病率年发病率社区获得性肺炎社区获得性肺炎 12/1000人口人口医院获得性肺炎医院获得性肺炎 5-10/1000住院患者住院患者 病死率病死率门诊患者门诊患者 1%-5%住院患者平均住院患

4、者平均 12% 入住入住ICU者者 40%n社会人口老龄化、吸烟、伴有社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾基础疾病病和和免疫功能低下免疫功能低下有关，如慢性阻有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、药瘾、嗜酒、尿毒症、神经系统疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。疫抑制剂和器官移植等。肺炎近年发病率、病死率高的原因肺炎近年发病率、病死率高的原因1.近年发病率、病死率高的原因近年发病率、病死率高的原因2.n病原体变迁、病原体变迁、n新病原体出现、新病原体出现、n医院获

5、得性肺炎发病率增加、医院获得性肺炎发病率增加、n病原学诊断困难、病原学诊断困难、n不合理使用抗菌药物导致细菌耐药不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。性增加等有关。 病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理 正常呼吸道免疫防御机制使正常呼吸道免疫防御机制使气管隆凸气管隆凸以下的以下的呼吸道保持无菌。呼吸道保持无菌。 是否发生肺炎决定于两个因素：是否发生肺炎决定于两个因素：病原体病原体和和宿宿主因素。主因素。 病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防疫系统损害，即可发生肺炎。部和全身免疫防疫系统损害，即可发生肺炎。 病原体引起肺炎的病原

6、体引起肺炎的途径途径n空气吸入空气吸入n血行播散血行播散n邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延n上呼吸道定植菌的误吸上呼吸道定植菌的误吸n误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）n通过人工气道吸入环境中的致病菌通过人工气道吸入环境中的致病菌肺炎肺炎 分分 类类（一）解剖分类（一）解剖分类（二）病因分类（二）病因分类（三）患病环境分类（三）患病环境分类（一）解剖分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎、大叶性肺炎2、小叶性肺炎、小叶性肺炎3 、间质性肺炎、间质性肺炎1、大叶性肺炎大叶性肺炎n大叶性肺炎大叶性肺炎（lobar pneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔肺泡间孔

7、（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主，表现为肺实质炎症肺实质炎症，通常并不累及支气管；常见致病菌为肺肺炎链球菌炎链球菌nX线胸片显示肺叶或肺段的实变影大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗2、小叶性肺炎小叶性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上感、长期卧床危重患者。n常见病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌

8、。nX线显示沿肺纹理分布沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本3、间质性肺炎间质性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气支气管壁和支气管周围管周围，有肺泡壁增生及间质水肿。呼吸道症状轻，病变广泛则呼吸困难明显。n多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌引起nX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影。 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗（二

9、）肺炎病因分类（二）肺炎病因分类 n1 1、细菌性细菌性肺炎肺炎n2 2、非典型病原体非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）原体等）n3 3、病毒性病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）病毒等）n4 4、真菌性真菌性肺炎（白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌等）肺炎（白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌等）n5 5、其他其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）n6 6、理化因素理化因素所致肺炎（放射性肺炎、胃酸误吸引所致肺炎（放射性肺炎、胃酸误吸引起的化学损伤等）起的化学损伤等）（三）患病环境分类

10、（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）nCAPCAP是指在是指在医院外医院外罹患的感染性肺实质炎罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎入院后平均潜伏期内发病的肺炎n常见病原体：常见病原体：肺炎连球菌肺炎连球菌（40%40%）、支原）、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等

11、。体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。n临床诊断依据临床诊断依据( (下张下张) )CAP临床诊断依据：临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；发热；肺实变体征和（或）闻及湿性罗音；肺实变体征和（或）闻及湿性罗音；WBC10109/L或或4109/L，伴或不，伴或不伴中性粒细胞核左移；伴中性粒细胞核左移；胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上以上14项中任何一项

12、加第项中任何一项加第5项，并除外其他。项，并除外其他。2 2、医院获得性肺炎（、医院获得性肺炎（HAPHAP） nHAPHAP是指患者入院时不存在、也不处于潜伏是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于期，而于入院后入院后48小时后小时后在医院（包在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。还括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎包括呼吸机相关性肺炎(VAP)和卫生保健和卫生保健相关性肺炎相关性肺炎(HCAP) HAPHAP临床诊断依据临床诊断依据nX X线检查出现线检查出现新的新的或或进展的进展的肺部浸润肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以影加上下列三个临床症候中

13、的两个或以上可以诊断：上可以诊断：n1 1、发热发热超过超过3838度。度。n2 2、血、血白细胞白细胞增多或减少。增多或减少。n3 3、脓性气道分泌物脓性气道分泌物。n但但HAP的临床表现、实验室和影像学检的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，注意查特异性低，注意鉴别鉴别：n肺不张、肺不张、n心力衰竭和肺水肿、心力衰竭和肺水肿、n基础疾病肺侵犯、基础疾病肺侵犯、n药物性肺损伤、药物性肺损伤、n肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。HAP常见病原体：常见病原体：n无感染高危因素无感染高危因素患者：肺炎链球菌、患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠流感嗜血杆

14、菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；杆菌、肺炎克雷白杆菌等；n有感染高危因素有感染高危因素患者：金黄色葡萄患者：金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌、肠杆菌属、肺球菌、铜绿色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。炎克雷白杆菌等。 n症状症状：发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，并出现脓性发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛、肺炎病变范围大者可有呼吸困难、痰或血痰，伴或不伴胸痛、肺炎病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫呼吸窘迫。n体征体征：重者有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变体重者有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变体征（叩浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿

15、征（叩浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿啰啰音）及胸水体音）及胸水体征（叩浊音、语颤减弱、呼吸音减弱）征（叩浊音、语颤减弱、呼吸音减弱）临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n肺炎的肺炎的诊断程序诊断程序：（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度（二）评估严重程度（三）确定病原体（三）确定病原体（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断n首先，把肺炎与首先，把肺炎与呼吸道感染呼吸道感染区别开来区别开来n其次，把肺炎与其他其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病类似肺炎的疾病区别开来：区别开来： 1 1、肺结核、肺结核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、急性肺脓肿、急性肺脓肿 4 4、肺血栓栓塞症

16、、肺血栓栓塞症 5 5、非感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润（二）评估严重程度（二）评估严重程度n1 1、重要性：、重要性：门诊门诊治疗治疗? ?住院住院治疗？治疗？ICUICU治疗？治疗？n2 2、严重性决定于三个主要因素：、严重性决定于三个主要因素：局部炎症局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度。n3 3、重症肺炎的诊断标准：美国感染疾病协、重症肺炎的诊断标准：美国感染疾病协会会/ /美国胸科协会美国胸科协会20072007年共识指南标准：年共识指南标准：CURB-65评分系统nConfusion 对人、地点、时间的定向力障碍对人、地点、时间的定

17、向力障碍nUremia 7mmol/LnRR 30/minnBlood pressure 90/60 mmHgnAge 65y01分分 门诊治疗门诊治疗2分分 普通住院治疗普通住院治疗3分分 入入ICU治疗治疗重症肺炎的标准（入ICU）n次要标准次要标准RR30/minPaO2/FiO2250多叶、段性肺炎多叶、段性肺炎意识障碍意识障碍/定向力障碍定向力障碍BUN7mmol/LWBC4000/ulPLT100 000/ulT36低血压需要积极液体复苏低血压需要积极液体复苏n主要标准主要标准需要气管插管机械通需要气管插管机械通气气感染性休克需要升压感染性休克需要升压药药主要标准主要标准1条条次要

18、标准次要标准 3条条重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准n主要标准：需要有创有创机械通气感染性休休克克需要血管收缩剂血管收缩剂治疗。n次要标准：呼吸频率呼吸频率30；氧合指数氧合指数250；多肺叶浸润多肺叶浸润；意识障碍意识障碍/定向障碍；氮质血症氮质血症（BUN7mmol/L）；白白细胞减少细胞减少(4.0109/L)；血小板减少血小板减少(10.0109/L) ；低体温低体温(T 36)；低血压低血压，需要强力的液体复苏。n符合1项主要或3项次要标准以上者可诊断。（三）确定病原体（三）确定病原体n1 1、痰、痰 标本室温下标本室温下2 2小时内送检（涂片小时内送检（涂片 、培养）、培养）n

19、2 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引n3 3、防污染样本毛刷、防污染样本毛刷n4 4、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗n5 5、经皮细针抽吸和开胸肺活检、经皮细针抽吸和开胸肺活检n6 6、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养n7 7、尿抗原试验、尿抗原试验n8 8、血清学检查、血清学检查治治 疗疗n最关键的环节是抗感染治疗。最关键的环节是抗感染治疗。n如何选择抗菌药物？如何选择抗菌药物？n治疗疗程？治疗疗程？n如何在抗菌治疗如何在抗菌治疗48487272小时后对病情进小时后对病情进行评价？行评价？如何选择抗菌药物如何选择抗菌药物n经验性治疗经验性治疗：主要根据本地区、

20、本单：主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物。能覆盖病原体的抗菌药物。n针对病原体治疗针对病原体治疗：根据呼吸道或肺：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外敏感的抗菌药物。选择体外敏感的抗菌药物。如何选择抗菌药物n还应根据患者年龄、有无基础疾病、还应根据患者年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短、肺炎的监护病房、住院时间长短、肺炎的严重程度等选择药物和给药途径。严重程度等选择药物和给药途径。抗菌药物治疗策略n

21、分级经验性抗菌素治疗n重症CAP联合用药n应注意某些特殊感染罹患因素n不推荐针对某单一病原体进行治疗n推荐使用最强的抗菌素组合n8h内用药门诊治疗病人既往健康、无耐药肺链感染危险因素既往健康、无耐药肺链感染危险因素 A：大环内酯类：大环内酯类（阿奇、克（阿奇、克拉或红霉素）拉或红霉素） B：多西环素：多西环素门诊治疗病人有合并症（慢性心肺肝肾病）、有合并症（慢性心肺肝肾病）、DM、酒精中毒、酒精中毒、恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制剂、过去抑制剂、过去3m内使用抗菌药物（应选不同种内使用抗菌药物（应选不同种类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因

22、素类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因素 A：呼吸喹诺酮：呼吸喹诺酮（莫西、吉米、左氧（莫西、吉米、左氧750mg） B：内酰胺类大环内酯类内酰胺类大环内酯类（阿莫西（阿莫西林林1g tid或阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾 2g bid）；）；其他：其他：头孢曲松、泊肟、呋新头孢曲松、泊肟、呋新500mg bid；多；多西环素可替换大环内酯类西环素可替换大环内酯类门诊治疗病人n3.耐大环内酯类药物（耐大环内酯类药物（MIC16 ug/ml）肺链高发区（）肺链高发区（25%）对所）对所有病人用有病人用2推荐的药物推荐的药物非ICU住院病人呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮内酰胺类大环内酯类（头孢噻肟

23、、曲松、内酰胺类大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮）者应使用呼吸喹诺酮）n两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择n由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样的单药治疗也不常规推荐。的单药治疗也不常规推荐。ICU住

24、院病人内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林-舒巴坦）舒巴坦）阿奇霉素阿奇霉素/氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺酮氨曲南）喹诺酮氨曲南）如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌菌内酰胺类（哌拉西林内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亚他唑巴坦、吡肟、亚胺培南、美罗培南）环丙胺培南、美罗培南）环丙/左氧左氧750mg内酰胺类氨基糖甙类阿奇霉素内酰胺类氨基糖甙类阿奇霉素内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮（青霉素过敏者用氨曲南替代上述（青霉素过敏者用氨曲南替代上述内酰胺类）内酰胺类）

25、CA-MRSA：万古万古/利奈唑胺利奈唑胺治疗疗程治疗疗程n应尽早进行，一旦怀疑就马上给应尽早进行，一旦怀疑就马上给首剂抗菌药物，病情稳定可从静首剂抗菌药物，病情稳定可从静脉途径转为口服给药。（脉途径转为口服给药。（静脉静脉/口服序贯治疗口服序贯治疗）静脉/口服序贯治疗n血流动力学稳定血流动力学稳定n临床症状改善临床症状改善n能口服药物及胃肠道功能正常能口服药物及胃肠道功能正常n口服药最好与静脉药同类口服药最好与静脉药同类治疗疗程治疗疗程n疗程至少疗程至少5 5天，大多数需要天，大多数需要7-107-10天天或更长。或更长。n体温正常体温正常48-7248-72小时，无肺炎任何小时，无肺炎任何

26、一项临床不稳定征象可停药。一项临床不稳定征象可停药。n如何判断稳定否？如何判断稳定否？肺炎临床稳定标准1、体温体温37.82、心率心率 1003、呼吸频率呼吸频率 244、血压血压:收缩压收缩压905、呼吸室内空气条件下动脉、呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度血氧饱和度 90%或或PaO2 606、能够、能够口服进食口服进食7、精神状态精神状态正常正常如何对病情进行评价抗菌治疗抗菌治疗48-72小时后进行。小时后进行。治疗治疗有效有效表现：表现：n体温下降；体温下降；n症状改善；症状改善；n临床状态稳定；临床状态稳定；n白细胞、白细胞、C-反应蛋白、降钙素原逐渐降反应蛋白、降钙素原逐渐降低或恢复正常；低或