护理查房—糖尿病酮症酸中毒

1、会计学1护理查房护理查房糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第1页/共39页第2页/共39页 XXX ，男，男 ，74岁岁 ，民族：汉，住院号：，民族：汉，住院号：XXXXXX 患者因患者因“意识不清两天加重一天伴不能言语意识不清两天加重一天伴不能言语”入院。入院。第3页/共39页患者脑梗塞留有右侧肢体偏瘫，吐字困难，长期卧床，有饮水困难。患者脑梗塞留有右侧肢体偏瘫，吐字困难，长期卧床，有饮水困难。患者近日出现渐进性咳痰无力，精神逐渐变差，患者近日出现渐进性咳痰无力，精神逐渐变差，9月月20日上午发现其日上午发现其神志不清，呼唤不应，未予重视，至神志不清，呼唤不应，未予重视，至21日上午病情加重，

2、立即送入我院急日上午病情加重，立即送入我院急诊内科。诊内科。急诊查血糖：急诊查血糖：34.69 mmol/L、血酮体：（血酮体：（+）、）、白细胞：白细胞：38.19109/L。在急诊予以抗感染、胰岛素控制血糖、容量复苏等抢救治疗。为求进在急诊予以抗感染、胰岛素控制血糖、容量复苏等抢救治疗。为求进一步诊治收入我科。一步诊治收入我科。第4页/共39页入院入院诊断诊断：患者浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径为患者浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm，反应迟钝。，反应迟钝。Spo2：78%，立即予以，立即予以气管插管气管插管并机械通气。并机械通气。 血压：血压：52/38mmhg，立即予去甲肾

3、泵入。，立即予去甲肾泵入。血糖：血糖：28.6mmol/L，胰岛素泵应用中，速度，胰岛素泵应用中，速度8ml/h。入科时：入科时：第5页/共39页骶尾部骶尾部(cm )左足踝左足踝(cm )右足踝右足踝(cm ) 左足跟左足跟(cm )Braden评分评分9 - 2112 16期期2 1.5期期 2 1期期3 2.5期期11分分9 - 2312 8期期2 1.5期期2 1期期3 2.5期期11分分9 - 2512 8期期2 1.5期期2 1期期3 2.5期期11分分皮肤压疮大小变化：皮肤压疮大小变化：第6页/共39页9-229-239-249-259-26中班中班812.510814小夜小夜1

4、3913大夜大夜1711CVP值变化值变化:第7页/共39页9 - 22：6.0 16.9 mmol/L 9 - 23：8.6 15.3 mmol/L9 - 24：7.7 18.7 mmol/L 9 - 25：9.1 14.8 mmol/L9 - 26：13.6 13.9 mmol/L 血糖波动范围：血糖波动范围：第8页/共39页9 - 21：SIMV氧浓度：氧浓度：40%潮气量：潮气量：500ml频率：频率：15次次/分分PEEP：3 cmH2O9 - 26： PS-CPAP氧浓度：氧浓度：40%PEEP：3 cmH2OPS：12 cmH2O呼吸机模式变化：呼吸机模式变化：第9页/共39页治

5、疗：治疗：(1)、补液、补液扩容扩容 (2)、纠正高血糖及高血酮症，维持内环境平稳、纠正高血糖及高血酮症，维持内环境平稳 (3)、抗感染、抗感染 (4)、呼吸功能锻炼、呼吸功能锻炼用药：用药：(1)、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素 (6)、氨溴素、喘定、氨溴素、喘定 (2)、长源雪安、平衡液、长源雪安、平衡液 (7)、力文、氨基酸、力文、氨基酸 (3)、胰岛素泵、胰岛素泵 (8)、人血白蛋白、人血白蛋白 (4)、氯化钾、氯化钾 (5)、天册、天册第10页/共39页白细胞白细胞(109/L)血红血红蛋白蛋白(g/L)血小血小板板(109/L)酮体酮体mmol/L钠钠mmol/L尿素氮尿素氮mmol/

6、L肌酐肌酐umol/L尿酸尿酸umol/L总胆红素总胆红素umol/L阴离子间阴离子间隙隙9 - 2149.7 160125+150.5 20.56 188.4 679.5 54.36 23.17 9 - 2241.3166108153.4 20.21 186.8665.7 28.8 15.539 - 2322.115081148.8 / / / /9 - 2422.4 12356+146 19.3 132414 918.59 - 25/9 - 2627.812360150.8/106.6/第11页/共39页第12页/共39页第13页/共39页目前：目前：患者神志嗜睡，患者神志嗜睡，双侧瞳孔等

7、大等圆直径为双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm，对，对光反射迟钝。光反射迟钝。气管插管接呼吸机辅助通气，经气道可吸出少量黄气管插管接呼吸机辅助通气，经气道可吸出少量黄脓痰，脓痰，Q4h指测血糖，胰岛素以指测血糖，胰岛素以4ml/L持续泵入。持续泵入。9月月26日日24小时出入量平衡。小时出入量平衡。详见体格检查。详见体格检查。第14页/共39页第15页/共39页（ 一 ） 、 自 主 呼 吸 不 能 维 持（ 七 ） 、 自 理 能 力 丧 失（ 八 ） 、 有 并 发 低 血 糖 的 危 险（ 四 ） 、 感 染（ 三 ） 、 水 、 电 解 质 、 酸 碱 平 衡 紊 乱（ 五 ） 、 营

8、养 失 调 ， 低 于 机 体 需 要 量（ 六 ） 、 皮 肤 完 整 性 受 损（ 二 ） 、 清 理 呼 吸 道 无 效第16页/共39页1 1、遵医嘱予机械、遵医嘱予机械通气，通气，设置适宜的呼吸机参数，及时解除报设置适宜的呼吸机参数，及时解除报警。保证气道通畅，定时无菌吸痰，气道评估警。保证气道通畅，定时无菌吸痰，气道评估BidBid。2 2、遵医嘱应用抗生素、止咳化痰药物，控制肺部感染。、遵医嘱应用抗生素、止咳化痰药物，控制肺部感染。3 3、保持内环境稳定，纠正酸中毒。、保持内环境稳定，纠正酸中毒。4 4、注意观察患者面色、口唇情况，监测血氧饱和度。定时予注意观察患者面色、口唇情况

9、，监测血氧饱和度。定时予血气分析，根据情况调节呼吸机模式参数。血气分析，根据情况调节呼吸机模式参数。（一）、自主呼吸不能维持：与高血糖导致的酮症酸中毒有关（一）、自主呼吸不能维持：与高血糖导致的酮症酸中毒有关（9 9月月2121日）日）护理目标：呼吸形态较前改善护理目标：呼吸形态较前改善护理措施：护理措施：护理评价：护理评价：9-269-26呼吸机模式更换为呼吸机模式更换为PS-CPAP，呼吸形态较前改善，呼吸形态较前改善， 第17页/共39页（二）、清理呼吸道无效：与脑梗及肺部感染导致的呛咳无力有关（二）、清理呼吸道无效：与脑梗及肺部感染导致的呛咳无力有关（9 9月月2121日）日）护理目标

10、：及时清除痰液，保持气道通畅护理目标：及时清除痰液，保持气道通畅护理措施：护理措施：护理评价：护理评价：9-269-26听诊双肺呼吸音清。气道通畅。听诊双肺呼吸音清。气道通畅。1 1、遵医嘱应用抗生素、止遵医嘱应用抗生素、止咳化痰药咳化痰药, ,控制呼吸道感染。控制呼吸道感染。2 2、每日观察呼吸情况，积极遵医嘱予以呼吸锻炼。每日观察呼吸情况，积极遵医嘱予以呼吸锻炼。3 3、吸痰、吸痰prnprn，协助，协助Q2hQ2h翻身拍背，气道评估翻身拍背，气道评估BidBid。4 4、观察痰液的颜色、性状、量，定时无菌吸痰，予加强气道湿化，及、观察痰液的颜色、性状、量，定时无菌吸痰，予加强气道湿化，及

11、时清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。时清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。第18页/共39页（三）、水、电解质、酸碱平衡紊乱（三）、水、电解质、酸碱平衡紊乱 ：与高血糖导致酮症酸中毒有关（：与高血糖导致酮症酸中毒有关（9 9月月2121日）日）1 1、遵医嘱予以及时、遵医嘱予以及时、充分补液，纠正脱水。充分补液，纠正脱水。2、遵医嘱予胰岛素持续静脉泵入。遵医嘱予胰岛素持续静脉泵入。Q4hQ4h检测血糖变化，及时调整检测血糖变化，及时调整RI泵入速度。泵入速度。3、严格记录、严格记录24小时出入量小时出入量 ，观察，观察cvp值。值。4、及时检测血生化水平，及时检测血生化水平，遵医嘱及时纠正电解质

12、、酸碱平衡紊乱。遵医嘱及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱。护理目标：内环境平衡护理目标：内环境平衡护理措施：护理措施：护理评价：护理评价：9 9月月2626日根据日根据化验结果，内环境较前有所好转。化验结果，内环境较前有所好转。第19页/共39页1 1、遵医嘱予抗生素治疗。、遵医嘱予抗生素治疗。2 2、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。3 3、加强生活护理，予会阴擦洗、加强生活护理，予会阴擦洗BidBid，口腔护理，口腔护理Q8hQ8h，床上擦浴，床上擦浴QdQd，保，保持床单位的整洁与干燥。持床单位的整洁与干燥。（四）、感染：与呼吸道感染有关（四）、感染

13、：与呼吸道感染有关（9 9月月2121日）日） 护理目标：护理目标：感染得到控制感染得到控制护理评价：感染指标较前好转。护理评价：感染指标较前好转。9-26白细胞：白细胞：27.8109/L。护理措施：护理措施：第20页/共39页（五）、营养失调（五）、营养失调低于机体需要量：与进食减少及高消耗有关（低于机体需要量：与进食减少及高消耗有关（9 9月月2121日）日）1 1、遵医嘱给予糖尿病饮食，鼻饲流质，每日鼻饲量、遵医嘱给予糖尿病饮食，鼻饲流质，每日鼻饲量1000ml1000ml。2 2、定期检测血生化水平，遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨基酸及人血、定期检测血生化水平，遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨

14、基酸及人血白蛋白等营养物质。白蛋白等营养物质。3 3、积极治疗感染，降低机体消耗。、积极治疗感染，降低机体消耗。护理目标：血生化指标正常护理目标：血生化指标正常护理评价：护理评价：9-26：白蛋白：白蛋白：32g/L。患者。患者营养状况较前未变差，仍偏低营养状况较前未变差，仍偏低。护理措施：护理措施：第21页/共39页1 1、予以患者鼻饲流质，加强营养，增强患者的皮肤弹性。、予以患者鼻饲流质，加强营养，增强患者的皮肤弹性。2 2、予患者宽松的衣服，勤擦洗更换，、予患者宽松的衣服，勤擦洗更换，Q2hQ2h翻身。保护皮肤的完翻身。保护皮肤的完整性，防止受损。整性，防止受损。3 3、做好肛周护理，防

15、止粪便刺激。、做好肛周护理，防止粪便刺激。4 4、皮肤压疮予以清洁消毒后，无菌敷料外用保护，定期、皮肤压疮予以清洁消毒后，无菌敷料外用保护，定期评估分期及大小。评估分期及大小。（六（六）、皮肤完整性受损：与营养不良、长期卧床有关（）、皮肤完整性受损：与营养不良、长期卧床有关（9 9月月2121日）日） 护理目标：护理目标：现有压疮逐渐好转，不发生新的压疮现有压疮逐渐好转，不发生新的压疮护理评价：骶尾部压疮面积较前减小。护理评价：骶尾部压疮面积较前减小。护理措施：护理措施：第22页/共39页（七）、自理能力丧失：与脑血管病变及肢体无力有关（七）、自理能力丧失：与脑血管病变及肢体无力有关（9 9月

16、月2121）1 1、抬高患肢并保持肢体功能位，防止肢体水肿。、抬高患肢并保持肢体功能位，防止肢体水肿。2 2、口腔护理、口腔护理Q8hQ8h，会阴擦洗，会阴擦洗B Bidid，温水擦浴，温水擦浴Q Qd d，修剪指（趾）甲，保持，修剪指（趾）甲，保持患者清洁舒适。患者清洁舒适。3 3、保持床单位清洁干燥，取舒适卧位，协助、保持床单位清洁干燥，取舒适卧位，协助Q2Q2h h翻身翻身，拍背。翻身翻身，拍背。4 4、予鼻饲流质，保护胃肠道功能。、予鼻饲流质，保护胃肠道功能。护理目标：护理目标：护理评价：护理评价：患者日常生活需要可以满足。患者日常生活需要可以满足。护理措施：护理措施：第23页/共39

17、页（八）、有低血糖的危险：与持续使用胰岛素有关（八）、有低血糖的危险：与持续使用胰岛素有关（9 9月月2121日）日）1 1、密切监测血糖变化，随时调整、密切监测血糖变化，随时调整胰岛素胰岛素泵入速度。泵入速度。2 2、每日补充足够的能量，满足机体需要。、每日补充足够的能量，满足机体需要。3 3、严密观察低血糖反应，如患者出现多汗，哆嗦，甚至抽搐，应严密观察低血糖反应，如患者出现多汗，哆嗦，甚至抽搐，应立即停泵胰岛素，并排查是否低血糖。立即停泵胰岛素，并排查是否低血糖。护理目标：护理目标：不发生低血糖症状不发生低血糖症状护理评价：至护理评价：至9-269-26未发生低血糖症状。未发生低血糖症状

18、。护理措施：护理措施：第24页/共39页胰岛素泵护理要点胰岛素泵护理要点第25页/共39页第26页/共39页应用胰岛素泵时，监测血糖的频率？应用胰岛素泵时，监测血糖的频率？ 每1h监测血糖，血糖控制平稳（血糖测定连续三次以上连续三次以上达到控制目标）后，可每4-6h监测血糖一次2。2 中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南(节选)J.糖尿病临床.2013,7(3):108-114第27页/共39页ICU患者病情危重，徐绍鹏等认为血糖控制在10mmol/L以下时，对ICU患者最好3。3 徐绍鹏,万征.重症监护室患者的最佳血糖值J.中国循证心血管医学杂志,2010,2(2):69-73.I

19、CU患者的最佳血糖值是多少？患者的最佳血糖值是多少？第28页/共39页指测血糖是否准确？指测血糖是否准确？ 大多数便携式血糖仪是准确的，但是对于静脉使用胰岛素的患者，作为常规血糖测定并不理想。临床医生必须意识到在贫血、缺氧及药物干预的情况下它的准确性受影响。（证据质量：很低）7建议7： 对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本而不是指尖毛细血管的标本监测血糖。（证据质量：中等）7 王沈华,张茂.危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南J.中华急诊医学杂志,2013,22(8):838-839 第29页/共39页胰岛素泵速率的调节？胰岛素泵速率的调

20、节？ 胰岛素计量参考表的制定和使用，使患者的血糖稳定控制在正常水平，减少了高血糖和低血糖的发生率4。4 杨晓梅,张惠蛟,李芳.胰岛素计量参考表在ICU持续泵注胰岛素患者中的应用J.护理实践与研究,2014,11(4):21-22.第30页/共39页配置好的胰岛素液使用时间不超过配置好的胰岛素液使用时间不超过2424小时，以确保其小时，以确保其效能。效能。输注时最好选择单独的静脉通路；不能与测定输注时最好选择单独的静脉通路；不能与测定CVPCVP的的通路在一起。通路在一起。密切观察患者的意识、尿量及生命体征的变化：使用密切观察患者的意识、尿量及生命体征的变化：使用胰岛素，会使钾离子转运至细胞内，

21、易引起胰岛素，会使钾离子转运至细胞内，易引起低钾血症低钾血症。555 李丽娟.糖尿病合并肺结核病病人的护理.现代临床护理.2004,3(1):32.第31页/共39页密切监测血糖的变化，动态监测血糖，降糖速度不宜太密切监测血糖的变化，动态监测血糖，降糖速度不宜太快。降糖速度控制在每小时快。降糖速度控制在每小时3.3-5.63.3-5.6mmol/Lmmol/L为宜为宜。66严密观察严密观察低血糖反应低血糖反应，如患者出现多汗，哆嗦，甚至抽搐，如患者出现多汗，哆嗦，甚至抽搐，应立即停泵胰岛素，并指测血糖，以排查是否低血糖。，应立即停泵胰岛素，并指测血糖，以排查是否低血糖。6 王艺东:脑卒中急性期

22、的血糖调控J.中国神经疾病杂志.2000,23(27):124.肠内或肠外营养液应肠内或肠外营养液应2424小时匀速维持滴注，肠外营养液中小时匀速维持滴注，肠外营养液中不再加入胰岛素。不再加入胰岛素。第32页/共39页第33页/共39页9-22：白蛋白：白蛋白：27.9g/L，球蛋白：球蛋白：38.6g/L 9-24：白蛋白：白蛋白：26.8g/L，球蛋白：球蛋白：27.0g/L 9-26：白蛋白：白蛋白：32g/L，骶尾部骶尾部(cm )左足踝左足踝(cm )右足踝右足踝(cm )左足跟左足跟(cm )Braden评分评分9 - 2212 16期期2 1.5期期 2 1期期3 2.5期期11分分9 - 2412 8期期2 1.5期期2 1期期3 2.5期期11分分9 - 2612 8期期2 1.5期期2 1期期3 2.5期期11分分血糖波动范围：血糖波动范围：9-22：6.0 16.9mmol/L 9-23：8.6 15.3mmol/L9-24：7.7 18.7mmol/L 9-25：