机械通气患者护理邓美华

1、莒南县人民医院ICU 邓美华前 言 机械通气是临床用以抢救治疗呼吸衰竭的重要措施之一。近年来，随着对呼吸生理认识的不断深入和计算机技术的发展，推动了机械通气技术和护理在临床的迅速发展。 o定义定义o治疗目的治疗目的o适应症适应症o相对禁忌症相对禁忌症o呼吸机与病人的连接方式呼吸机与病人的连接方式o通气模式通气模式o参数设置参数设置o常见报警原因及处理常见报警原因及处理o呼吸机治疗期间的护理应注意的问题呼吸机治疗期间的护理应注意的问题概念概念机械通气（机械通气（Mechinical VentilationMechinical Ventilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替是指用机械的装

2、置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机的装置称通气装置（或通气机Ventila-Ventila-tortor或呼吸机或呼吸机RespiratorRespirator）。）。（1 1）增加通气）增加通气（2 2）改善换气）改善换气（3 3）减少呼吸肌做功）减少呼吸肌做功（4 4）麻醉时应用的一种安全模式）麻醉时应用的一种安全模式 面罩气管插管气管切开o间歇正压通气（间歇正压通气（IPPV）o同步间歇指令性通气（同步间歇指令性通气（SIMV）o压力支持通气（压力支持通气（PSV）o呼气末正压（呼气末正压（PEEP） o持续气道正

3、压（持续气道正压（CPAP）o吸气流速：吸气流速： 40-100L/min；o触发灵敏度触发灵敏度trigger：压力触发时通常为：压力触发时通常为1-2cmH2O；流量触发则为；流量触发则为1-3 L/min；o呼气末正压呼气末正压PEEP：常用的：常用的PEEP值为值为3-10 cmH2O，很少超过，很少超过15 cmH2O。o低分钟通气量报警低分钟通气量报警o原因：原因：自主呼吸模式下病人通气量不足；气自主呼吸模式下病人通气量不足；气囊漏气；管道漏气；潮气量过低；呼吸频率囊漏气；管道漏气；潮气量过低；呼吸频率设置过低；报警设置过高设置过低；报警设置过高o处理：处理：设置适合的潮气量、呼吸

4、频率或更改设置适合的潮气量、呼吸频率或更改模式，调整气囊压力、检查管道，设置合适模式，调整气囊压力、检查管道，设置合适的呼吸参数；设置合适的报警范围的呼吸参数；设置合适的报警范围o高分钟通气量报警高分钟通气量报警o原因：原因：病人紧张、烦躁；呼吸机误触发导致病人紧张、烦躁；呼吸机误触发导致高频率通气；潮气量设置过高；呼吸频率设高频率通气；潮气量设置过高；呼吸频率设置过高；报警设置过低置过高；报警设置过低o处理：处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以抑制病人的过度通气；提高触发灵敏度剂以抑制病人的过度通气；提高触发灵敏度的数值；设置适合的潮气量、呼吸频率；设的

5、数值；设置适合的潮气量、呼吸频率；设置合适的报警范围置合适的报警范围o气道低压气道低压o原因：原因：气囊漏气；插管滑出；管路漏气；报气囊漏气；插管滑出；管路漏气；报警设置不当；套管型号选择过小警设置不当；套管型号选择过小o处理：处理：调整气囊压力；调整导管深度或重新调整气囊压力；调整导管深度或重新插管；检查管路；设置合适的报警范围插管；检查管路；设置合适的报警范围o气道高压气道高压o原因：原因：病人气道不通畅；咳嗽；支气管痉挛；病人气道不通畅；咳嗽；支气管痉挛；人机对抗；套管滑入皮下；气管插管过深；人机对抗；套管滑入皮下；气管插管过深；管道扭曲、打折；报警设置不当管道扭曲、打折；报警设置不当o

6、处理：处理：吸痰；使用支气管扩张剂；使用镇静吸痰；使用支气管扩张剂；使用镇静剂；拍胸片排除异常情况；检查管路；设置剂；拍胸片排除异常情况；检查管路；设置合适的报警范围合适的报警范围窒息通气窒息通气原因：原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气气道漏气处理：处理：增加通气频率、改为控制通气模式、检增加通气频率、改为控制通气模式、检查气道漏气情况查气道漏气情况o氧浓度监测氧浓度监测o原因：原因：中心供氧不足；氧监测失灵；氧源接中心供氧不足；氧监测失灵；氧源接头未连紧头未连紧o处理：处理：通知中心供氧调整中心供氧压力；请通知中心供氧调整中心供氧压力；请工

7、程师维修；正确连接氧源工程师维修；正确连接氧源人机对抗人机对抗o呼吸机工作异常呼吸机工作异常o原因：原因：硬件故障；软件故障；不明原因的报硬件故障；软件故障；不明原因的报警（排除病人及管道因素）警（排除病人及管道因素）o处理：处理：立即脱机，改用呼吸囊过渡；立即脱机，改用呼吸囊过渡；(通知通知医生！医生！)用模拟肺检查呼吸机送气情况；用模拟肺检查呼吸机送气情况；更换呼吸机；关闭呼吸机电源再打开，观察更换呼吸机；关闭呼吸机电源再打开，观察故障是否依然存在，如存在，请工程师维修故障是否依然存在，如存在，请工程师维修气管插管的固定气管插管的固定1、传统的方法是将牙垫与气管导管用两条长胶布十字交叉固定

8、。2、目前的改良方法：先用胶布固定牙垫与气管导管,再用两条布带双活结固定牙垫与导管,分别绕过双耳上和颈后, 松紧以容一指为宜，可以降低非计划性拔管的发生。气管插管的固定气管插管的固定气管插管固定器：气管插管固定器：1、确保插管的定位，通过固定旋纽实现。 2、特别的咬合板，以保护插管及病人。 3、扣带方便、舒适、安全。4、在湿润的情况下也能保持固定效果，对老年人、烦躁病人效果较好，可以显著降低非计划性拔管。气管切开套管的固定气管切开套管的固定o以往多采用布带固定，布带吸湿性强，易受痰液、血液等分泌物污染后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃，频繁的更换布带，易造成套管脱出，又增加了护理工作量

9、。o目前使用固定垫，其特征是：中间是柔软带，宽度为厘米，柔软带两端各有两根细带与气管切开导管相连接，柔软带套在病人颈后，使用舒适，不伤病人皮肤，固定更牢固安全,可以很好的解决布带固定带来的问题。o人工气道建立后，为了避免口鼻分泌物、胃内容物误吸人工气道建立后，为了避免口鼻分泌物、胃内容物误吸入气道和气囊对气道粘膜的损伤，应选择合适的气囊和入气道和气囊对气道粘膜的损伤，应选择合适的气囊和气囊压力，目前临床上大多选用高容低压气囊，充气后气囊压力，目前临床上大多选用高容低压气囊，充气后气囊内压多不超过气囊内压多不超过25 cm H2O。临床上确认气囊压。临床上确认气囊压力的方法通常有指触法、气囊压力

10、表测量法、最小闭合力的方法通常有指触法、气囊压力表测量法、最小闭合容量技术和最小漏气法容量技术和最小漏气法 气囊压力监测气囊压力监测1、以往对气囊的压力监测通常是凭个人经验(手指捏感法) 来确定囊内压的高低。2、近年来,采用专用的气囊压力表监测气囊压力，且每天监测3次以上，使气囊压力在25-30cmH2O之间。既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。o（o湿化方法：气道内持续滴注法；雾化吸入加湿化方法：气道内持续滴注法；雾化吸入加湿法；电热恒温湿化装置；人工鼻湿法；电热恒温湿化装置；人工鼻o常用湿化液：生理盐水、常用湿化液

11、：生理盐水、0.45%的盐水、的盐水、2.5碳酸氢钠碳酸氢钠 湿化液的选择湿化液的选择1、以往常用的湿化液是在生理盐水。2、气管内滴入生理盐水，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染、支气管水肿，不利于气体交换。3、无菌蒸馏水和0.45盐水湿化效果优于生理盐水。4 、0.45盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。湿化的方法湿化的方法1、加热湿化器：采用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿。湿化罐内蒸馏水需每天更换，增加了人力和感染的机会。2、人工鼻：人工鼻通过呼出气体中的热量和水分，对吸入的气体进行加温加湿。3、人工鼻具有保证管路干燥，

12、减少细菌滋生，防止感染的发生；减少加热湿化器需加水而多次管路断开，导致的交叉感染，操作简单，不需要每日更换的优点，因而已广泛应用于临床。湿化的判断标准湿化的判断标准l湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。l湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。然的呼吸困难，发绀加重。l湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，

13、病人烦躁不安，发绀加重。人烦躁不安，发绀加重。文献建议 不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化，因其可使患者的血氧饱和度在吸痰后短期内显著下降，降低患者对缺氧的耐受性。吸痰的护理o吸痰管的选择吸痰管的选择o一次性硅胶管质地较软，且操作方便代替了以前的质地较硬的橡胶管。o吸痰管的长度要以能够达到支气管水平为佳。吸痰的护理吸痰方式：吸痰方式：开放式和密闭式1、开放式吸痰：每次吸痰都需要将人工气道与呼吸机分离,中断机械通气并使患者气道与大气相通,同时吸痰管也需要暴露在大气中进行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，还会造成病人的血压及心律的变化。2、密闭式吸痰：因其具有不中断呼吸机治疗,避免交叉感染和污

14、染环境,减轻护理人员工作量等优点而逐步在临床上广泛使用。吸痰的护理吸痰时机吸痰时机1、目前认为吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度下降，按需吸痰比定时吸痰更有效。2、一方面可减少对患者的刺激、粘膜损伤、气管痉挛等；另一方面，痰量多的患者有时每隔几分钟就要吸痰，这时如果仍2吸痰则不能及时彻底清除呼吸道内分泌物，导致并发症的发生。吸痰的护理吸痰的方法吸痰的方法1、常规吸痰法：将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出。2、改良吸痰法：每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸痰管反折下插至气管内1517cm处

15、，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转退出，效果更好。 因其降低了肺部感染的发生率，减轻了吸痰时SpO2下降程度，缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。（八）预防下呼吸道细菌污染（八）预防下呼吸道细菌污染o强调手卫生强调手卫生o常规半卧位常规半卧位o保持气囊合适压力保持气囊合适压力o清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物o加强口腔护理加强口腔护理o呼吸机管路的管理呼吸机管路的管理o可伸缩万向接头的应用可伸缩万向接头的应用强调洗手！强调洗手！多数院内感染的病原菌主要通过多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播手的接触传播，医护人员的手是传播医护人员的手是传播VAP病原菌的重

16、要途径。病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达者后手上所带病原菌的量可达103105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起道引起VAP。 尤其是不动杆菌属，一般的洗尤其是不动杆菌属，一般的洗手液和肥皂不能清除手液和肥皂不能清除体体 位位-常规半卧位常规半卧位保持气囊合适压力保持气囊合适压力清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物

17、加强口腔护理加强口腔护理加强口腔护理加强口腔护理1、口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人发生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必须加强口腔护理。2、目前多采用口腔冲洗法，把病人床头抬高30度，头偏向一侧，一名护士用50ml注射器吸取生理盐水或洗必泰等冲洗液从高处冲洗牙齿的内外面、颊部、咽喉部，另一名护士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低处吸引，冲洗和吸引同时进行，吸引压力要低。3、最近认为，电动牙刷与冲洗法相结合，效果更佳。呼吸机管路的护理1、以往呼吸机管路每两天更换一次。2、目前呼吸机管路每周更换一次，若有污染应及时更换，减少了人力和感染的机会。3、管路中冷凝水处于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水

18、应作为感染性废物及时清除，不能随意倾倒在地上，以减少呼吸机相关性肺炎的产生。4、研究发现，研究发现，7 7天或更长时间更换天或更长时间更换1 1次呼吸机管道并不增加次呼吸机管道并不增加VAPVAP的的发生率，反而减少其发生率；故目前认为呼吸机管道可以发生率，反而减少其发生率；故目前认为呼吸机管道可以7 7天更换天更换1 1次次 呼吸机管路的护理可伸缩万向接头的应用可伸缩万向接头的应用评估评估计划计划评价评价实施实施评估评估o护士准备：护士准备：洗手、洗手、戴口罩。戴口罩。o用物准备：用物准备：气源、气源、电源、呼吸机、一电源、呼吸机、一套管道、湿化器、套管道、湿化器、模拟肺、呼吸囊、模拟肺、呼吸囊、听诊器、一套氧气听诊器、一套氧气装置装置 、胶布、弯盘、胶布、弯盘、笔、特护单。必要笔、特护单。必要时备面罩、电插板、时备面罩、电插板、约束带。约束带。计划计划实施实施实施实施o遵医嘱根据病人情况下调参数（遵医嘱根据病人情况下调参数（PSVPSV、F F、FIOFIO2 2）直）直至能脱机，观察病人有无缺氧表现并记录至能脱机，观察病人有无缺氧表现并记录o核对病人，解释脱机的原因核对病人，解释脱机的原因o脱机