健康评估技术

1、目目 的的初级护士初级护士掌握危重病人的基本评估技术掌握危重病人的基本评估技术高年资护士高年资护士掌握危重病人的全面评估技术并指导临床实施掌握危重病人的全面评估技术并指导临床实施通过健康评估为病人提供安全有效的护理措施通过健康评估为病人提供安全有效的护理措施健康评估是一种健康评估是一种高级护理技术高级护理技术反映护理人员的知识水平反映护理人员的知识水平能准确迅速判断病人的反应能准确迅速判断病人的反应及时作出正确的护理干预及时作出正确的护理干预正确评估正确评估的重要性的重要性准确、迅速的护准确、迅速的护理评估理评估提供安提供安全、有效的护理全、有效的护理认为是医生的工作认为是医生的工作停留在执行

2、医嘱的工作层面中停留在执行医嘱的工作层面中评估技术缺乏评估技术缺乏不知道如何评估及评估内容不知道如何评估及评估内容没有相关的培训没有相关的培训缺乏机制缺乏机制(ICU准入制度准入制度)、培训机构等、培训机构等 存在的问题存在的问题现时需迫切解现时需迫切解决的护理技术决的护理技术 内内 容容123 4由谁进行评估由谁进行评估在什么时候评估在什么时候评估如何进行评估如何进行评估评估什么内容评估什么内容评估的操作者评估的操作者 ICU ICU的医生的医生? ? ICU ICU的护士的护士? ? 经核心能力培训的经核心能力培训的ICUICU护理人员护理人员? ?评估的时机评估的时机 常态情况下常态情况

3、下-交接班时候交接班时候规律的规律的 特殊情况下特殊情况下-病情改变时病情改变时随机的随机的 健康评估的组成部分健康评估的组成部分 掌握病情掌握病情 主诉、病史、过去史、心理社会史、主诉、病史、过去史、心理社会史、 药物及过敏情况药物及过敏情况 生理检查生理检查 望、触、叩、听望、触、叩、听 心理及社会评估心理及社会评估 如何进行评估如何进行评估 评估的方法评估的方法 (1)作初步全面的观察作初步全面的观察使用仪器、设备、药物等使用仪器、设备、药物等大概了解大概了解 (2)从头到脚的健康检查从头到脚的健康检查防止遗漏防止遗漏 如何进行评估如何进行评估评估的技术评估的技术（1）专科疾病：）专科疾

4、病：呼吸呼吸呼吸道、氧合、吸氧呼吸道、氧合、吸氧/呼吸机、体位、肺功能锻炼等呼吸机、体位、肺功能锻炼等循环循环血压、心功能、液体及电解质、出入量、休息等血压、心功能、液体及电解质、出入量、休息等神经神经神智、瞳孔、液体及电解质、尿量、安全、体位等神智、瞳孔、液体及电解质、尿量、安全、体位等（2）多器官疾病）多器官疾病按各器官系统进行全面评估按各器官系统进行全面评估案案 例例 一男性患者一男性患者,年龄年龄65岁岁,患有患有COPD病史病史10余年余年,反反复住院治疗复住院治疗,今呼吸促今呼吸促,PaO2 50mmHg,PaCO2 85mmHg,神志模糊入住神志模糊入住ICU,予气管插管予气管插

5、管,呼吸机呼吸机辅助呼吸辅助呼吸,舒张支气管、抗感染及支持治疗舒张支气管、抗感染及支持治疗分分 析析考虑：呼吸衰竭考虑：呼吸衰竭护士如何做：护士如何做： 评估神智、安全评估神智、安全-卧位、压疮卧位、压疮-呼吸、氧合、肺功能情况呼吸、氧合、肺功能情况-插管、呼吸机使用插管、呼吸机使用-营养、饮食、内分泌、胃肠、排泄营养、饮食、内分泌、胃肠、排泄-管道管道-心理心理-记录记录如何进行系统评估如何进行系统评估 掌握从头到脚的健康检查掌握从头到脚的健康检查 按系统进行评估按系统进行评估 找出重点问题找出重点问题-实施护理干预实施护理干预-记录记录从头到脚的健康检查从头到脚的健康检查头部头部颈部颈部

6、胸部胸部腹部腹部 会阴部会阴部双上下肢双上下肢 背部背部头部检查头部检查病人神智水平病人神智水平意识、意识、GCS感官能力感官能力瞳孔的大小、对光反射瞳孔的大小、对光反射眼耳口鼻的清洁眼耳口鼻的清洁各种管道的情况各种管道的情况胃管、气管插管、脑室引流管等胃管、气管插管、脑室引流管等有无擦损、伤口，后枕有无压疮有无擦损、伤口，后枕有无压疮（一）病人神智水平（一）病人神智水平意识水平意识水平 1、评估方法、评估方法依赖临床检查依赖临床检查观察病人对外部刺激，如语观察病人对外部刺激，如语 言、喊叫、摇动、疼痛刺激等言、喊叫、摇动、疼痛刺激等语言刺激称呼病人姓名；疼痛语言刺激称呼病人姓名；疼痛刺激主要

7、包括压迫眶上切迹、捏胸部皮肤或上臂刺激主要包括压迫眶上切迹、捏胸部皮肤或上臂记录以健侧记录以健侧肢体记录意识水平肢体记录意识水平 2、 判断意识清醒的标准判断意识清醒的标准时间、人物、地点能否正确定向时间、人物、地点能否正确定向 3、意识障碍分类、意识障碍分类嗜睡、朦胧、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷嗜睡、朦胧、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷及时正确评估对治及时正确评估对治疗及预后非常重要疗及预后非常重要（一）病人神智水平（一）病人神智水平格拉斯哥（格拉斯哥（GCS）评分）评分 范围：用于所有昏迷的病人，范围：用于所有昏迷的病人， 内容：睁眼、语言、运动反应内容：睁眼、语言、运动反应 评分：最高评分：最高

8、15分、最低分、最低3分、分、8分以下表示昏迷分以下表示昏迷 记录：记录：E/V/M(4/5/6)、E/V/M(4/T/6)、E/V/M(C/5/6)GCS评分下降评分下降昏迷程度加深昏迷程度加深GCS评分上升评分上升昏迷程度变浅昏迷程度变浅睁眼反应睁眼反应 得分得分语言反应语言反应 得分得分运动反应运动反应 得分得分自动睁眼自动睁眼 4回答正确回答正确 5遵嘱运动遵嘱运动 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛运动刺痛运动 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2语无伦次语无伦次 3刺痛躲避刺痛躲避 4不睁眼不睁眼 1只能发音只能发音 2刺痛屈肢刺痛屈肢 3不能发音不能发音 1刺痛伸肢刺痛伸肢 2不能

9、活动不能活动 1附格拉斯哥昏迷评分表附格拉斯哥昏迷评分表（二）感官能力（二）感官能力听觉：耳聋听觉：耳聋-部位部位-悬挂标识悬挂标识-提供书写工具提供书写工具视觉：眼盲、弱视、远视觉：眼盲、弱视、远/近视近视-悬挂标识悬挂标识-提供工具及心理支持提供工具及心理支持嗅觉嗅觉味觉味觉交接班、记录交接班、记录关注、请会诊关注、请会诊（三）瞳孔的大小、对光反射（三）瞳孔的大小、对光反射正常瞳孔：正常瞳孔：2-5mm瞳孔缩小瞳孔缩小:小于小于2mm瞳孔散大瞳孔散大:大于大于5mm检查瞳孔检查瞳孔:用聚光电珠用聚光电珠,由外照射到瞳孔位置由外照射到瞳孔位置记录记录:大小及对光反射大小及对光反射(mm、灵敏

10、、迟钝、消失、灵敏、迟钝、消失)瞳孔散大瞳孔散大脑水肿、颅内高压脑水肿、颅内高压单侧散大单侧散大动眼神经损伤、小脑幕切迹疝、视神经损伤动眼神经损伤、小脑幕切迹疝、视神经损伤瞳孔缩小瞳孔缩小蛛网膜下腔出血、吗啡类药物中毒蛛网膜下腔出血、吗啡类药物中毒针尖样瞳孔针尖样瞳孔脑桥损伤的典型表现脑桥损伤的典型表现（四）眼耳口鼻的清洁（四）眼耳口鼻的清洁眼：眼干、眼红眼：眼干、眼红-是否需要滴眼，眼罩保护是否需要滴眼，眼罩保护口：口腔异味口：口腔异味-选择洗口液，黏膜，分泌物，感染选择洗口液，黏膜，分泌物，感染耳：污垢、渗液、出血、感染等耳：污垢、渗液、出血、感染等鼻：出血、感染等鼻：出血、感染等 病情观

11、察及记录病情观察及记录（五）各种管道的情况（五）各种管道的情况（五）各种管道的情况（五）各种管道的情况管道管道固定、通畅、脱管固定、通畅、脱管/阻塞的处理阻塞的处理-悬挂标识悬挂标识健康教育健康教育落实及执行情况落实及执行情况-约束肢体约束肢体记录记录深度、引流液量、颜色等深度、引流液量、颜色等颈部的检查颈部的检查是否肿胀、瘀伤、皮下气肿是否肿胀、瘀伤、皮下气肿观察观察气管有无移位气管有无移位检查检查管道的固定、位置、渗血、感染管道的固定、位置、渗血、感染观察、记录、预防观察、记录、预防胸部的检查胸部的检查望胸部整体形状望胸部整体形状双手感觉有无触觉性震动双手感觉有无触觉性震动胸部听诊：呼吸音

12、、心音胸部听诊：呼吸音、心音胸部管道、引流情况及伤口检查胸部管道、引流情况及伤口检查腹部的检查腹部的检查 先听诊有无肠鸣音先听诊有无肠鸣音减弱、增强减弱、增强 触摸腹部：膨胀、变实、触痛触摸腹部：膨胀、变实、触痛 检查腹部管道、伤口及引流情况检查腹部管道、伤口及引流情况观察、记录观察、记录会阴的检查会阴的检查卫生情况，有无感染迹象卫生情况，有无感染迹象管道的固定管道的固定有无损伤及压疮有无损伤及压疮有无大小便失禁有无大小便失禁潜在的皮肤问题潜在的皮肤问题预防措施预防措施四肢的检查四肢的检查皮肤的温、湿度，末稍再充盈情况皮肤的温、湿度，末稍再充盈情况观察、记录观察、记录有无擦损、伤口、肿胀或压疮

13、有无擦损、伤口、肿胀或压疮管道的检查：固定、有无渗血或感染的迹象管道的检查：固定、有无渗血或感染的迹象下肢双腿的检查：有无深静脉血栓（下肢双腿的检查：有无深静脉血栓（DVT）预防措施预防措施背部的检查背部的检查有无伤口有无伤口观察、处理、记录观察、处理、记录有无压疮有无压疮压疮的描述、处理、记录压疮的描述、处理、记录找出问题找出问题根据病史、体格检查、心理社会评估根据病史、体格检查、心理社会评估根据临床诊断性技能根据临床诊断性技能 ECG、CXR分析、分析、ABG分析、化验报告分析、化验报告临床监测性技能临床监测性技能 血流动力学监测、呼吸监测、脑神经监测血流动力学监测、呼吸监测、脑神经监测找

14、出问题找出问题呼吸功能呼吸功能循环功能循环功能神经功能神经功能液体和电解质液体和电解质营养营养排泄排泄运动和休息运动和休息感觉感觉保护保护内分泌功能内分泌功能心理社会问题心理社会问题健康评估表健康评估表评估方面评估方面确认病人的问题确认病人的问题氧合氧合1.1 心血管系统功能心血管系统功能 血压：血压： mmHg 正常正常 低血压低血压 高血压高血压 心率：心率： 次次/分分 正常正常 心动过缓心动过缓 心动过速心动过速 心电图：正常心电图：正常 心律失常心律失常 心血管药物的应用：无心血管药物的应用：无 有有 心血管的其他支持：无心血管的其他支持：无 起搏器起搏器 主动脉球囊反搏主动脉球囊反

15、搏 体温：体温： 正常正常 发热发热 体温过低体温过低1.2 呼吸功能呼吸功能 pao2/spo2下降：否下降：否 是是 paco2/Etco2升高：否升高：否 是是 呼吸功能不全（呼吸功能不全（35次次/分）：无分）：无 有有 机械通气机械通气 呼吸支持：自主呼吸呼吸支持：自主呼吸 鼻导管吸氧鼻导管吸氧 面罩吸氧面罩吸氧 BiPAP机机 呼吸机呼吸机神经功能神经功能意识水平下降：无意识水平下降：无 有伴有伴GCS 分或分或镇静评分镇静评分 分分 瞳孔大小及对光反应有改变：无瞳孔大小及对光反应有改变：无 有有 颅内压升高：颅内压升高： 无无 有有 抽搐：抽搐： 无无 有有 液体及电解质液体及电

16、解质 液体过多液体过多/不足：无不足：无 有有 电解质失衡：电解质失衡： 无无 有有 动脉血气动脉血气pH值改变：无值改变：无 有有 尿素氮尿素氮/肌酐升高：肌酐升高： 无无 有有 营养营养 营养不良状态：无营养不良状态：无 有有 进食及消化问题进食及消化问题排泄排泄 胃肠功能：胃肠功能： 便秘便秘 腹泻腹泻 泌尿功能：泌尿功能： 少尿少尿 多尿多尿运动与休息运动与休息 身体活动障碍：无身体活动障碍：无 有有 深静脉血栓：深静脉血栓： 无无 高危高危 有有 休息不足休息不足/失眠：无失眠：无 有有 感觉感觉 疼痛：疼痛： 无无 有有 沟通问题：沟通问题： 无无 有有 保护保护 皮肤保护：受压皮

17、肤保护：受压 伤口伤口 引流引流 免疫保护免疫保护 感染的症状：无感染的症状：无 有有 内分泌功能内分泌功能 血糖：血糖： 正常正常 异常异常 胰岛素的应用：无胰岛素的应用：无 有有 心理社会心理社会情感方面情感方面 因病人意识不清因病人意识不清/应用药物镇静；或病人病情非常不稳定，评估未应用药物镇静；或病人病情非常不稳定，评估未 能进行能进行病人有以下问题：病人有以下问题： 焦虑：无焦虑：无 有有 家人需要医务工作者援助：否家人需要医务工作者援助：否 是是 需要家人支持：需要家人支持： 否否 是是 护理措施护理措施呼吸功能呼吸功能循环功能循环功能神经功能神经功能液体和电解质液体和电解质营养营

18、养排泄排泄运动和休息运动和休息感觉感觉保护保护内分泌功能内分泌功能心理社会问题心理社会问题评估方面评估方面护理重点护理重点循环系统循环系统 维持适当的平均动脉血压维持适当的平均动脉血压 避免高血压避免高血压 观察及发现心律失常观察及发现心律失常 维持正常的体温维持正常的体温 确保正确使用强心药确保正确使用强心药/心血管药心血管药 确保起搏器的功能正常确保起搏器的功能正常 确保主动脉球囊反搏的功能适当确保主动脉球囊反搏的功能适当呼吸系统呼吸系统 妥善固定气管插管，确保气管插管在正确的位置妥善固定气管插管，确保气管插管在正确的位置 保持气道保持气道/气管插管通畅，观察及发现气管插管堵塞气管插管通畅

19、，观察及发现气管插管堵塞 防止病人咬气管插管，适当使用牙垫防止病人咬气管插管，适当使用牙垫 维持气管插管气囊适当的充气压（维持气管插管气囊适当的充气压（25mmHg） 确保足够的湿化（人工鼻或加温湿化器）确保足够的湿化（人工鼻或加温湿化器） 观察及发现意外拔管预防观察及发现意外拔管预防 保持胸腔引流系统的适当功能保持胸腔引流系统的适当功能 使用使用BiPAP机时确保适当的密封性维持足够的氧合和通气机时确保适当的密封性维持足够的氧合和通气神经系统神经系统 观察及发现意识的改变观察及发现意识的改变 维持适当的脑灌注压维持适当的脑灌注压 观察及处理抽搐，预防病人抽搐时受伤观察及处理抽搐，预防病人抽搐

20、时受伤 进行脑电图监测时保持图形清楚进行脑电图监测时保持图形清楚液体和电解质液体和电解质 保持液体平衡，监测电解质有无失衡保持液体平衡，监测电解质有无失衡营养营养 提供胃肠道保护措施，抬高床头提供胃肠道保护措施，抬高床头3045防止反流防止反流 给予肠内营养并观察其并发症给予肠内营养并观察其并发症 给予完全胃肠外营养并观察其并发症给予完全胃肠外营养并观察其并发症排泄排泄 观察及处理便秘、腹泻观察及处理便秘、腹泻 进行合适的胃肠道护理进行合适的胃肠道护理运动和休息运动和休息 保持恰当的体位及功能位保持恰当的体位及功能位 早期活动（如离床坐椅）早期活动（如离床坐椅） 观察及预防深静脉血栓，并进行预防观察及预防深静脉血栓，并进行预防 保证足够的休息并处理失眠保证足够的休息并处