糖尿病肾病≠糖尿病肾病学习教案

1、会计学1糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)第一页，共43页。Source: 美国美国(mi u)糖尿病年会糖尿病年会20066200万人死亡万人死亡(swng)3500万人心梗万人心梗1300万人万人卒中卒中800万人万人失明或做眼科手术失明或做眼科手术600万人肾衰万人肾衰今后今后30年糖尿病给全世界带来的影响年糖尿病给全世界带来的影响 糖尿病控制糖尿病控制不好将让我们与不好将让我们与富贵渐渐疏远！富贵渐渐疏远！第2页/共43页第二页，共43页。IFGIFG空腹血糖减损空腹血糖减损;IGT;IGT糖耐量减损糖耐量减损;IPH;IPH单纯单纯(dnchn)

2、(dnchn)负荷后高血糖负荷后高血糖空空腹腹血血糖糖负荷后血糖负荷后血糖6.1mmol/L6.1mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/7.8mmol/L L11.1mmol/L11.1mmol/LIPIPH HIFG/IGIFG/IGT TIGTIGTIFGIFGT2DMT2DMNGTNGT2010年年ADA糖尿病诊断标准：糖尿病诊断标准：1. 糖化糖化(tnghu)血红蛋白血红蛋白A1c6.5%。2. 空腹（空腹（8h）血糖）血糖FPG7.0 mmol/l。3. 口服糖耐量试验时口服糖耐量试验时2h血糖血糖11.1 mmol/l。4. 在伴有典型的高血糖或高血糖危

3、象症状的患者，随机血糖在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。第3页/共43页第三页，共43页。心血管病心血管病心血管疾病增长心血管疾病增长 2 24 4 倍倍与与65%65%75%75%糖尿病死亡糖尿病死亡(swng)(swng)有关有关中风中风(zhng (zhng fng)fng)中风中风(zhng fng)(zhng fng)危险危险性增加性增加2 24 4倍倍非创伤性下肢截肢的非创伤性下肢截肢的主要原因（主要原因（60%60%）下肢血管病变下肢血管病变成年人中新发成年人中新发失明的主要原因失明的主要原因神经病神经病变变导致非创伤性下肢截肢手导致非创伤

4、性下肢截肢手术的首要原因术的首要原因新发终末期肾病的新发终末期肾病的主要原因主要原因肾脏病变肾脏病变视网膜病变视网膜病变 微血管病变微血管病变（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米） ( (动脉粥样硬化为主）动脉粥样硬化为主）患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 糖尿病足糖尿病足糖尿病的危害糖尿病的危害第4页/共43页第四页，共43页。13%United States Renal Data System. Annual data report 2000糖尿病肾病已成为发达国家糖尿病肾病已成为发达国家尿毒症的首位尿毒症的首位(shu wi)原发

5、病原发病第5页/共43页第五页，共43页。全国全国CKD主要患者流行病学调查主要患者流行病学调查肾科住院患者肾科住院患者(hunzh)疾病构成疾病构成原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病(jbng)（IgA肾病等）肾病等） 53.6%12.5%6.2%4.4%糖尿病代谢性疾病糖尿病代谢性疾病(jbng)(jbng)肾损害肾损害 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 高血压性高血压性肾损害肾损害 其它开展全国范围的、多中心开展全国范围的、多中心CKD住院患者流行病学调查，明确我国住院患者流行病学调查，明确我国CKD住院患者病住院患者病因构成、常见合并症患病率。因构成、常见合并症患病率。u 31个省、自治区和直辖市、

6、个省、自治区和直辖市、61家单位参加；家单位参加；u共计获得共计获得11644名住院患者的资料；名住院患者的资料；u已经建立网络登记随访体系。已经建立网络登记随访体系。第6页/共43页第六页，共43页。 原发疾病原发疾病全国全国在透在透新导入新导入原发性肾小球疾原发性肾小球疾病病57.3%47.0%糖尿病肾病糖尿病肾病 16.6%19.7%高血压肾损害高血压肾损害 10.0%9.2%多囊肾病多囊肾病 3.3%2.7%肾结石肾结石 1.9%2.1%不详不详2.3%7.7%其它其它10.5%11.6%原发性肾小球原发性肾小球疾病疾病51.5%50.3%糖尿病肾病糖尿病肾病15.7%16.8%高血压

7、肾损害高血压肾损害14.2%18.2%多囊肾病多囊肾病1.8%1.4%其它其它16.7%13.3%血液血液(xuy)透析患者登记透析患者登记腹膜透析患者腹膜透析患者(hunzh)登记登记我国接受血液净化治疗患者原发病情况我国接受血液净化治疗患者原发病情况第7页/共43页第七页，共43页。第8页/共43页第八页，共43页。T1DMT1DM T2DM T2DM微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率累计蛋白尿患病率累计蛋白尿患病率糖尿病诊断后病程（年）糖尿病诊断后病程（年） 3 3 5 5 10 10 15 15 20 20 25 2510-25 %10

8、-25 % 0.5-3 % / 0.5-3 % /年年15-20 %15-20 %- - 3.0 % 3.0 % 5.2 % 5.2 % 8.6 % 8.6 %28.0 %28.0 %46.0 % 46.0 % 15-25 %15-25 %1-2 % /1-2 % /年年10-25 %10-25 % 3.0 % 3.0 %- - 6.0 % 6.0 %10.0 %10.0 %28.0 %28.0 %56.0 % 56.0 % 糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)蛋白尿的患病率和发病率蛋白尿的患病率和发病率第9页/共43页第九页，共43页。KDOQI Clinical Practic

9、e Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 第10页/共43页第十页，共43页。第11页/共43页第十一页，共43页。类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常白蛋白尿正常白蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿大量白蛋白尿300300

10、200NKFNKF蛋白尿定义蛋白尿定义(dngy)(dngy)ADA和和NKF均推荐使用均推荐使用(shyng)“点收集法点收集法”AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154第12页/共43页第十二页，共43页。检测检测(jin c)微量白蛋白尿微量白蛋白尿白蛋白阳性白蛋白阳性(yngxng)存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗确诊微量白蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复

11、查是是第13页/共43页第十三页，共43页。第14页/共43页第十四页，共43页。第15页/共43页第十五页，共43页。等，表现为非糖尿病性肾脏疾病( non diabetic renal disease，NDRD)。这种情况应属于 DM合并 NDRD。第16页/共43页第十六页，共43页。第17页/共43页第十七页，共43页。第18页/共43页第十八页，共43页。疗可以稳定甚至逆转肾功能，改善(gishn)患者的远期预后。第19页/共43页第十九页，共43页。第20页/共43页第二十页，共43页。第21页/共43页第二十一页，共43页。第22页/共43页第二十二页，共43页。第23页/共43

12、页第二十三页，共43页。清除率47ml/min；尿本周氏蛋白(一)，尿轻链(一)；免疫电泳查尿蛋白谱：分子量7万28.6，67万57，46万4.2，24万10.2。第24页/共43页第二十四页，共43页。，Ca2.0 mmolLCO2CP 19.3mmolL，胆固醇7.7mmolL，甘油三酯2.30mmolL。第25页/共43页第二十五页，共43页。n在我科经初步检查后认为，本患者不是单纯的糖尿病肾病(shn bn)，为进一步明确诊断转北京某三甲医院行肾活检病理诊断为：膜性肾病(shn bn)(I-期)。第26页/共43页第二十六页，共43页。第27页/共43页第二十七页，共43页。第28页/

13、共43页第二十八页，共43页。第29页/共43页第二十九页，共43页。第30页/共43页第三十页，共43页。第31页/共43页第三十一页，共43页。第32页/共43页第三十二页，共43页。 value OR P value糖尿病罹病时间（月）糖尿病罹病时间（月）0.0371 1.0380.006收缩压（收缩压（mmHg） 0.0395 1.0400.048糖化血红蛋白水平（糖化血红蛋白水平（%）0.3224 1.3850.038血尿血尿(xu nio)（y/n） -4.4552 0.029 0.001视网膜病变（视网膜病变（y/n） 2.9613 18.3260.002糖尿病肾病糖尿病肾病(s

14、hn bn)诊断的相关因素诊断的相关因素第33页/共43页第三十三页，共43页。基 于基 于 l o g i s t i c 回 归 模 型回 归 模 型 : l o g i t P = l n P / ( 1 - P ) ，logitP=+1x1+2x2+mxm，建立糖尿病肾病鉴别诊断方程，建立糖尿病肾病鉴别诊断方程(fngchng)如下：如下：PDN = e-13.592 + 0.0371 Dm + 0.0395 SBP + 0.3224 HbA - 4.455 HU + 2.961 DR1+ e-13.592 + 0.0371 Dm + 0.0395 SBP + 0.3224 HbA -

15、 4.455 HU + 2.961 DRPDN PDN ： 诊断诊断DNDN的概率的概率Dm Dm ：糖尿病罹病时间：糖尿病罹病时间(shjin)(shjin)（月）（月）SBPSBP：收缩压（：收缩压（mmHgmmHg）HbAHbA：HbA1cHbA1c（%）HU HU ：血尿（有：血尿（有 1 1，无，无 0 0）DR DR ：糖尿病视网膜病变（有：糖尿病视网膜病变（有 1 1，无，无 0 0）Note判断判断(pndun)标准标准PDN0.5，诊断，诊断 DN PDN 0.999PDN = e-13.592 + 0.0371 *24 + 0.0395 *130 + 0.3224 *6 -

16、 4.455 *1 + 2.961 *0 0.001 1 + e-13.592 + 0.0371 *24 + 0.0395 *130 + 0.3224 *6 - 4.455 *1 + 2.961 *0PDN = e-13.592 + 0.0371 *60 + 0.0395 *150 + 0.3224 *6 - 4.455 *0 + 2.961 *1 1 + e-13.592 + 0.0371 *60 + 0.0395 *150 + 0.3224 *6 - 4.455 *0 + 2.961 *1= 0.52典型典型(dinxng)的糖尿病肾病的糖尿病肾病典型的非糖尿病性肾脏典型的非糖尿病性肾脏(

17、shnzng)疾病疾病可能可能(knng)的糖尿病肾病的糖尿病肾病实实 例例第35页/共43页第三十五页，共43页。诊断方程的敏感度为诊断方程的敏感度为 90%，特异，特异(ty)度为度为 92%，阳，阳性预测值为性预测值为 93%，阴性预测值为，阴性预测值为 88%。AUC = 96.8% 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - specificitysensitivity糖尿病患者的肾脏损害可能是糖尿病患者的肾脏损害可能是 DN 或或 NDRD。此诊断方程建立。此诊断方程建立(jinl)有助于糖尿病肾病和非糖尿病性肾脏疾病

18、的鉴别诊断，将成为临床医师鉴别诊断有用的工具。有助于糖尿病肾病和非糖尿病性肾脏疾病的鉴别诊断，将成为临床医师鉴别诊断有用的工具。第36页/共43页第三十六页，共43页。四种不同四种不同(b tn)诊断方式的诊断方式的比较比较Diagnostic methodDiagnostic methodSensitivitySensitivitySpecificitySpecificityTotal Total consistencyconsistencyDiagnostic equationDiagnostic equation90.0%90.0%92.0%92.0%90.9%90.9%PhysicianPhysicians experiences experience84.7%84.7%68.6%68.6%77.3%77.3%Retinopathy(+/-)Retinopathy(+/-)76.7%76.7%90.0%90.0%82.7%82.7%Hematuria(+/-)Hematuria(+