2011协和教材课件-病理生理学-第8章-酸碱平衡与酸碱平衡紊乱-1课稿

1、公司公司徽标徽标第八章第八章 酸碱平衡与酸碱平衡紊乱酸碱平衡与酸碱平衡紊乱 第一节第一节 酸碱平衡及其调节酸碱平衡及其调节 在生理状态下，动脉血液在生理状态下，动脉血液pH值保持在值保持在7.357.45的弱碱性环境。的弱碱性环境。 一、体液酸碱物质的来源与一、体液酸碱物质的来源与pHpH值值 酸性物质酸性物质挥发酸：碳酸（挥发酸：碳酸（H2CO3）有机酸：柠檬酸、苹果酸有机酸：柠檬酸、苹果酸CO2：300400L/天天无机酸：磷酸、硫酸、尿酸无机酸：磷酸、硫酸、尿酸碱性物质碱性物质碳酸碳酸氢盐氢盐柠檬酸钠柠檬酸钠苹果酸钠苹果酸钠固定酸固定酸肝代谢肝代谢HCO3-正常血浆正常血浆pHpH值计算

2、过程值计算过程二、机体酸碱平衡的调节机制二、机体酸碱平衡的调节机制 调节目标调节目标：H2CO3 与与HCO3- 调节调节方式方式体液缓冲系统调节（体液缓冲系统调节（ H2CO3 /HCO3- ）细胞缓冲与离子转移细胞缓冲与离子转移 呼吸系统呼吸系统 （肺）调节（肺）调节（CO2，H2CO3 ）肾调节肾调节近端肾小管（近端肾小管（90%）远端肾小管与集合管远端肾小管与集合管重吸收重吸收HCO3-1. 体液缓冲系统调节（体液缓冲系统调节（ H2CO3 /HCO3- ）2.呼吸系统呼吸系统 （肺）调节（肺）调节（CO2，H2CO3 ）3.肾调节肾调节 肾酸碱调节功能：排酸保碱，以维持血浆的弱碱性。

3、肾酸碱调节功能：排酸保碱，以维持血浆的弱碱性。 肾小球滤过肾小球滤过HCO3- 90% 在近曲小管和髓袢重吸收，在近曲小管和髓袢重吸收，其余部分在远曲小管和集合管被重吸收。其余部分在远曲小管和集合管被重吸收。 （1）近曲肾小管对）近曲肾小管对HCO3-的重吸收的重吸收 （2）远曲肾小管与集合管对远曲肾小管与集合管对HCO3-的重吸收的重吸收 磷酸盐酸化磷酸盐酸化 （2）远曲肾小管与集合管对远曲肾小管与集合管对HCO3-的重吸收的重吸收 泌泌NH4+4. 细胞缓冲与离子转移细胞缓冲与离子转移 体液缓冲系统、肺和肾三者共同维持体体液缓冲系统、肺和肾三者共同维持体液酸碱度的相对稳定性，它们在作用时间

4、及液酸碱度的相对稳定性，它们在作用时间及程度上又各有特点，相互配合与补充，以保程度上又各有特点，相互配合与补充，以保持持HCOHCO3 3- -/ /H H2 2COCO3 3的比值为的比值为20/120/1。5.酸碱平衡调节的协调与配合酸碱平衡调节的协调与配合一、血液酸碱平衡的常用指标一、血液酸碱平衡的常用指标 第二节第二节 酸碱平衡检测指标与酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡检测指标与酸碱平衡紊乱的分类1 1反映酸碱平衡性质的指标：反映酸碱平衡性质的指标：pHpH pH pH是指溶液中氢离子浓度的负对数。正是指溶液中氢离子浓度的负对数。正常人动脉血常人动脉血pH7.35pH7.357.457.45

5、，平均为平均为7.47.4。2 2反映血浆反映血浆H H2 2COCO3 3的指标的指标PaCOPaCO2 2 PaCOPaCO2 2是指物理溶解在动脉血浆中的是指物理溶解在动脉血浆中的COCO2 2分子所产分子所产生的张力，正常范围生的张力，正常范围333347mmHg(4.447mmHg(4.46.3kPa)6.3kPa)，平平均为均为40mmHg(5.32kPa)40mmHg(5.32kPa)。3反映血浆HCO3-的指标 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB） 实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（ABAB） 标准碳酸氢盐(SB) 指在标准情况下指在标准情况下(38(38，血红蛋白完全氧合，血红蛋

6、白完全氧合，与与PCOPCO2 2为为5.32kPa(40mmHg)5.32kPa(40mmHg)气体平衡后气体平衡后) )，测得的，测得的血浆血浆HCOHCO3 3- -浓度。浓度。 实际碳酸氢盐(AB) 指隔绝空气的血液标本，在实际血氧饱和度指隔绝空气的血液标本，在实际血氧饱和度和和PCOPCO2 2条件下测得的血浆条件下测得的血浆HCOHCO3 3- -浓度浓度。HCO3-代谢因素代谢因素(约约95%)24mmol/L呼吸因素呼吸因素 (约约5%)H H2 2COCO3 3 1.2mmol/LAB=代谢代谢HCO3-+ PaCO2 HCO3-SB=代谢代谢HCO3-+ (40mmHg)

7、HCO3-4.反映血液中所有抗酸物质总量的指标 缓冲碱和碱剩余 缓冲碱(BB) 是指血液中一切具有缓冲作用的阴离子的总量，正常是指血液中一切具有缓冲作用的阴离子的总量，正常范围范围454555mmol/L55mmol/L，平均为平均为50mmol/L.50mmol/L.碱剩余碱剩余(BE)(BE) 是指在是指在标准情况下标准情况下3838，血红蛋白完全氧合，血红蛋白完全氧合，PCOPCO2 25.32kPa5.32kPa，将将1 1升全血或血浆滴定到升全血或血浆滴定到pH7.4pH7.4所所需要的酸或碱的量。正常人需要的酸或碱的量。正常人BEBE值为值为(0(03)mmol/L3)mmol/L

8、。当当代谢性酸中毒代谢性酸中毒时，体内缓冲碱总量减少，时，体内缓冲碱总量减少，BEBE用用负值表示；当负值表示；当代谢性碱中毒代谢性碱中毒时，体内缓冲碱总量时，体内缓冲碱总量增加，增加， BEBE用正值表示。用正值表示。5.5.血气指标分类血气指标分类HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3 唯一指标：唯一指标：PaCOPaCO2 2 SBSBABABHCOHCO3 3- -+其它碱其它碱（酸根阴离子）（酸根阴离子）BEBEBBBB AG AG是指血浆中末测定的阴离子量与未测定的阳是指血浆中末测定的阴离子量与未测定的阳离子量的差值。离子量的差值。AGAGNaNa+ +( (HCOHC

9、O3 3- -ClCl- -) )140140(24+104)(24+104)12mmol/L12mmol/L，变动范围为变动范围为101014mmol/L14mmol/L。 AGAG的临床意义的临床意义: :AGAG增大，提示体内产增大，提示体内产固定酸增多固定酸增多引起代谢性酸中毒引起代谢性酸中毒，若，若AGAG正常，则提示体内产酸不正常，则提示体内产酸不多，是多，是HCOHCO3 3- -丢失引起的代谢性酸中毒丢失引起的代谢性酸中毒。 5.阴离子间隙阴离子间隙(AG)公司公司徽标徽标第四章第四章 酸碱平衡与酸碱平衡紊乱酸碱平衡与酸碱平衡紊乱 第三节第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡

10、紊乱一、一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 是指以血浆是指以血浆HCO3-浓度原发性减少浓度原发性减少引起的酸碱引起的酸碱平衡紊乱类型。是临床上最为常见的一个类型。平衡紊乱类型。是临床上最为常见的一个类型。（一）代谢性酸中毒原因与分类（一）代谢性酸中毒原因与分类（二）代谢性酸中毒时机体代偿调节（二）代谢性酸中毒时机体代偿调节 （三）机体的改变及其机制（三）机体的改变及其机制 1.心血管系统心血管系统兴奋兴奋收缩偶联障碍收缩偶联障碍2.中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制反应迟钝、嗜睡、昏迷反应迟钝、嗜睡、昏迷酸中毒酸中毒脑细胞脑细胞能量供应不足能量供应不足抑制性神经递质抑制性神经

11、递质 -氨基丁酸增加氨基丁酸增加 二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒 是指以是指以血浆血浆H2CO3浓度原发性增高浓度原发性增高为特征的为特征的酸碱平衡紊乱类型。酸碱平衡紊乱类型。 （一）原因（一）原因 PaCO2 肺泡通气量肺泡通气量吸入吸入CO2 （二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节 急性呼吸性酸中毒：细胞内外离子交换代偿调节急性呼吸性酸中毒：细胞内外离子交换代偿调节（三）呼吸性酸中毒对机体的影响（三）呼吸性酸中毒对机体的影响 对心血管系统的影响与代谢性酸中毒相似，也易对心血管系统的影响与代谢性酸中毒相似，也易引起心肌收缩力降低、心律失常及末梢血管扩张。引起心肌收缩力降低、心律失常及末梢

12、血管扩张。中枢神经系中枢神经系统统（CO2麻醉）麻醉）（肺性脑病）（肺性脑病）中枢酸中毒严重中枢酸中毒严重: CO2脂溶性强，脂溶性强， 易通过血脑屏障易通过血脑屏障 脑血管扩张脑血管扩张:CO2潴留，颅内压增高潴留，颅内压增高缺氧：缺氧： CO2潴留多伴缺氧潴留多伴缺氧 是指以是指以血浆血浆HCO3-浓度原发性升高浓度原发性升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。为特征的酸碱平衡紊乱类型。 三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒（一）原因和机制（一）原因和机制1. 消化道失消化道失H+：低氯性的代谢性碱中毒：低氯性的代谢性碱中毒 盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒 2.2.肾脏排肾脏排H H+ +过多：利尿剂

13、或醛固酮增多过多：利尿剂或醛固酮增多 3. 3. 缺钾性碱中毒缺钾性碱中毒 4. 4. 摄入碱性物质过多：过量摄入碱性物质过多：过量NaHCONaHCO3 3，摄入乳酸钠、柠檬酸钠，摄入乳酸钠、柠檬酸钠 可在肝代谢为可在肝代谢为HCOHCO3 3- -盐水抵抗性盐水抵抗性碱中毒碱中毒 （二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节 代谢性碱中毒血气指标代谢性碱中毒血气指标原发性变化：原发性变化：SB升高，升高，AB升高，升高，ABSB, BB升高，升高，BE为正值；为正值；继发性变化：继发性变化：PaCO2升高。升高。 （三）血气指标的变化趋势（三）血气指标的变化趋势1. 中枢神经系统功能改变中枢神

14、经系统功能改变 中枢神经系统为中枢神经系统为兴奋兴奋表现，如烦躁不安、精神表现，如烦躁不安、精神错乱、谵妄等。主要是错乱、谵妄等。主要是-氨基丁酸含量氨基丁酸含量降低。降低。2. 神经肌肉应激性增高神经肌肉应激性增高 急性代谢性碱中毒时，急性代谢性碱中毒时，游离钙减少游离钙减少，对神经肌，对神经肌肉细胞的应激性有抑制作用减弱。肉细胞的应激性有抑制作用减弱。 主要表现为主要表现为手足搐搦手足搐搦以及面部和肢体以及面部和肢体肌肉抽肌肉抽动动和和腱反射亢进腱反射亢进等。等。 （四）机体的改变（四）机体的改变是指以是指以血浆血浆H2CO3浓度原发性减少浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱类型。为特征的酸

15、碱平衡紊乱类型。 四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 血浆血浆H2CO3受受CO2直接影响，肺通气过度排出直接影响，肺通气过度排出CO2过多，过多，就可引起呼吸性碱中毒。就可引起呼吸性碱中毒。 (一一)原因与机制原因与机制（二）机体的代偿机制（二）机体的代偿机制(代偿程度非常有限代偿程度非常有限)1. 细胞内缓和细胞内外离子交换细胞内缓和细胞内外离子交换 急性呼吸性碱中毒时的主要代偿方式是细胞内缓冲和细胞急性呼吸性碱中毒时的主要代偿方式是细胞内缓冲和细胞内外离子交换。内外离子交换。2.肾的代偿肾的代偿:慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒,肾重吸收肾重吸收HCO3-减少。减少。（四）机体变化（四）机

16、体变化 呼吸性碱中毒临床表现与代谢性碱中毒相似，但急呼吸性碱中毒临床表现与代谢性碱中毒相似，但急性呼吸性碱中毒中枢神经系统临床表现较为明显，常有感性呼吸性碱中毒中枢神经系统临床表现较为明显，常有感觉异常、气促，眩晕，易激动等，严重者有意识障碍。觉异常、气促，眩晕，易激动等，严重者有意识障碍。 （三）血气指标及变化趋势（三）血气指标及变化趋势 急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒常为失代偿性，血常为失代偿性，血pH升高，升高，PaCO2原原发性降低，发性降低，ABSB， BB与与BE基本不变。基本不变。 慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒时，可表现为代偿性或失代偿性呼吸性时，可表现为代偿性或失代偿性呼

17、吸性碱中毒。血碱中毒。血pH可在正常范围的上限或升高，表现为可在正常范围的上限或升高，表现为PaCO2原原发性降低，发性降低， SB、AB、ABSB；BB继发性减少，继发性减少，BE为负值。为负值。五、混合性酸碱平衡紊乱类型五、混合性酸碱平衡紊乱类型 混合型酸碱平衡障碍是指两种或两种以上的原发性酸混合型酸碱平衡障碍是指两种或两种以上的原发性酸碱平衡障碍同时并存。碱平衡障碍同时并存。双重性酸碱失衡时，双重性酸碱失衡时，pH向同一方向变动，向同一方向变动，pH偏离显著，偏离显著，如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，可见于急性肺损伤患者。如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，可见于急性肺损伤患者。双重性酸碱失

18、衡时，双重性酸碱失衡时，pH向相反方向变动，血浆向相反方向变动，血浆pH值可正常值可正常也取决于占优势障碍情况，如代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒，也取决于占优势障碍情况，如代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒，可见于上吐下泻可患者可见于上吐下泻可患者三重型酸碱失衡可见于呼酸、代酸、代碱三者并存，三重型酸碱失衡可见于呼酸、代酸、代碱三者并存， 如肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者。如肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者。酸碱紊乱类型判定原则酸碱紊乱类型判定原则以以pH判断酸中毒或碱中毒；判断酸中毒或碱中毒；以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡，根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡，需要使用单纯性酸碱失衡的预计代偿公式进行计需要