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文档简介

1、医疗器械经营许可证变更申请表企业名称： 医疗器械经营企业许可证编号： 企业性质：批发零售 批零兼营申 请 人 （盖 章） 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 长沙市食品药品监督管理局制申请变更项目企业名称 质量管理人员 经营范围 仓库地址注册地址 地名变更 企业法人 负责人经营企业名称经营许可证号经营企业地址联 系 电 话传真邮 政 编 码电子邮件法 人 代 表联系人手机号码申 报 单 位 保 证 书 长沙市食品药品监督管理局 本申报表中所申报的内容和所附的材料均真实合法所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处我单位愿负相应的法律责任并承担由此产生的一切后果。

2、法定代表人/企业负责人（签字）：申报单位 （签章） 年 月 日（申请增加经营“诊断试剂”的必须填写本页）体外诊断试剂的概念：是指按医疗器械管理的体外诊断试剂，包括可单独使用或与仪器、器具、设备或系统组合使用，在疾病的预防、诊断、治疗监测、预后观察、健康状态评价以及遗传性疾病的预测过程中，用于对人体样本（各种体液、细胞、组织样本等）进行体外检测的试剂、试剂盒、校准品（物）、质控品（物）等。【依据国家食品药品监督管理局体外诊断试剂注册管理办法（试行）第三条】法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 质量负责人 职务

3、 技术职称 质量管理部门负责人 从事体外诊断试剂质量管理工作年限 执业药师 联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理人员总数技术人员数执业药师主管检验师其它     设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）  配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 变更事项许可证原核定内容许可证现变更内容企业名称法定代表人姓 名姓 名身份证编号身份证编号手 机 号手 机 号企业负责人姓 名姓 名身份证编号身份证编号手 机 号手 机 号质量管理负责人姓 名姓 名身份证编号身份证编号联系电话联系电话住 所地址地址面

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