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文档简介

1、医师变更执业注册申请审核表姓 名：_殷瑜_医 师 资 格 级别：_执业医师_ _ 类别：_临床_ _ _ 医师资格证书 编码：199852110522121590703003 原医师执业证书 编码：110520300000673 填 表 时 间： 2014 年 7月30日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制姓 名殷瑜性 别男出 生 年 月1959年7月民 族汉学 历无所 学 系、专业无家庭地址及邮 政 编 码遵义县遵南大道平桥专业技术职务任 职 资 格执业医师身份证号码522121590703003原执业机构名称及登记号余庆精神病医院原执业机构地址余庆县白泥镇子营社区马路河邮 政编

2、码564400原执业级别执业医师原执业类别临床获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间1999年5月1日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个 人 工 作 经 历时 间单 位技 术 职 务证 明 人身体和健康状况健康其它要说明的问题无申 请 人 签 字： 年 月 日 拟变更注册事项执业地点变更到独山精神病医院变更注册理由退休再就业申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见印 章负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用的科目：精神卫生专业印 章负责人： 2014年7月30日拟执业机构上级主管部门审批意见级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及编码：级 别：类 别：聘 用 的 科 目：印

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