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1、精选优质文档-倾情为你奉上肺 结 核 患 者 治 疗 记 录 卡 省(自治区、直辖市) 市(地) 县(区)姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 患者联系电话: 诊断: 治疗前痰菌检查结果: 治疗分类: 初治 复治管理方式: 全程督导 强化期督 全程管理 自服药 督导人员: 医生 家属 志愿者始治方案: 更改方案:服药记录:始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日治疗月序12345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789101112患者签名: 完成疗程时督导人员签名: 专心-专注-专业1.查痰记录
2、预约日期由县(区)结防机构填写 预约日期送检日期延迟、提前(天)痰检结果2. 用药延误记录由督导员填写 日期漏服次数及原因补服次数断药次数3.访视及不良反应记录由乡镇(社区卫生服务中心)及县(区)医生在访视时分别填写 日期督导访视内容及改进意见访视人(单位)填写说明: 每次领取药品侯,由县(区)级医生在确定治疗日期的格内划“×”,如2月5日领取药品, 如方案规定为隔日服药,领取了2个月的药品,则在第一月的6日起,隔日划“×”,直至3月 序的第4日。每次服药后由督导人员在×的外面加上圈,即为U。若2月18日末服药,而在 2月19日补服一次,则应在19日的空格内只划,20日又按原规定服药,连续的记载为:18日 为×、19日为、20日为U,一目了然,提示18日患者漏服药一次,19日弥补上,20日起照常服药。如方案规定为每日服药,领取了2个月的药品,则在第1月序起的6日起,每日划“×”, 直至第3月序的第4日
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