从指南看起始联合代谢治疗缺血性心脏病的重要意义和额外获益

1、最新 2012 AHA/ACC 稳定性IHD诊治指南-Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126;e354-e471缺血的进展性表现缺血的进展性表现短短 心肌氧供需失衡的暴露时间心肌氧供需失衡的暴露时间 长长血管功能障碍血管功能障碍心内膜灌注下降心内膜灌注下降代谢改变代谢改变舒张功能障碍舒张功能障碍心外膜灌注下降心外膜灌注下降局部室壁运动局部室壁运动整体收缩功能障碍整体收缩功能障碍复极化复极化/ECG改变改变缺血瀑布缺血瀑布2013ESC稳定冠状动脉疾病(SCAD)指南简化治疗流程，将抗心绞痛药物分为一线和二线用药简化治疗流程，将抗心绞痛药物分为一线和二线用药-

2、指南将长效硝酸酯和曲美他嗪并列为二线用药（联合或替换指南将长效硝酸酯和曲美他嗪并列为二线用药（联合或替换 受体阻滞剂或受体阻滞剂或CCBCCB），提高了曲美他嗪的治疗地位），提高了曲美他嗪的治疗地位内 容1缺血性心脏病治疗的再思考缺血性心脏病治疗的再思考23小小 结结4 缺血心肌的代谢异常缺血心肌的代谢异常 起始联合代谢治疗起始联合代谢治疗 -实现全面心脏康复实现全面心脏康复缺血性心脏病的治疗现缺血性心脏病的治疗现状状中国心血管病报告2013概要. 中华循环杂志. 2014;29(7):487-4912002-2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势冠心病患者抗心肌缺血治疗方案冠心病患者抗心肌缺

3、血治疗方案l血运重建治疗血运重建治疗-CABGCABG-PCIPCIl药物治疗药物治疗- - 血液动力学药物（血液动力学药物（BBBB，CCBCCB，Nitrates)Nitrates)- - 代谢性抗心肌缺血药物（万爽力）代谢性抗心肌缺血药物（万爽力）5125名稳定名稳定性心绞痛患者性心绞痛患者血液动力学药物血液动力学药物对心绞痛控制不够理想对心绞痛控制不够理想l90%90%的患者存在劳力型心绞痛的患者存在劳力型心绞痛1 1l47%47%的患者存在自发型心绞痛的患者存在自发型心绞痛l34%34%的患者存在情绪激动诱发的心绞痛的患者存在情绪激动诱发的心绞痛65%65%以上的患者联用至少以上的患

4、者联用至少2 2种血流动力学药物种血流动力学药物仍然仍然J Am Coll Cardiol. 1994;74:226231.PCIPCI后患者后患者1/31/3仍存在心绞痛症状仍存在心绞痛症状COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，11491149例接受例接受PCI+PCI+最佳药物治疗，最佳药物治疗，11381138例仅接受最佳药物治疗。例仅接受最佳药物治疗。PCI+PCI+最佳药物治疗组术后最佳药物治疗组术后1 1年，仍有年，

5、仍有34%34%的患者发生心的患者发生心绞痛绞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-169PCI/CABG+最佳药物治疗后最佳药物治疗后10年死亡风险仍超过年死亡风险仍超过30%PCI+药物治疗 CABG+药物治疗仅药物治疗无事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年总生存率 69%10年总生存率 66%10年总生存率 63%P=0.93N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30%随访时间(年)Rezende P

6、C, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-111210CABG+最佳药物治疗后最佳药物治疗后超过超过30%的患者躯体活动受限的患者躯体活动受限N=1829，多支冠脉病变患者，随机分入CABG组或PTCA组，5年后仍有30% 的患者活动受限JAMA. 1997;277(9):715-721JAMA. 1997;277(9):715-72111CABG+最佳药物治疗后最佳药物治疗后超过超过30%的患者无法回归正常工作

7、的患者无法回归正常工作N=1829，多支冠脉病变患者，随机分入CABG组或PTCA组，随访5年。仍有30%的患者无法回归正常工作JAMA. 1997;277(9):715-721JAMA. 1997;277(9):715-72112即使经过即使经过“最佳最佳”治疗，患者仍有许多问题无法解决治疗，患者仍有许多问题无法解决Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356;1503-16Rezende PC, et al. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-12JAMA. 1997;277(9):715-21马俊等. 中国公共卫

8、生. 2010;26(5):555-556Thorson AI. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):38-40内 容1缺血性心脏病治疗的再思考缺血性心脏病治疗的再思考23小小 结结4 缺血心肌的代谢异常缺血心肌的代谢异常 起始联合代谢治疗起始联合代谢治疗 -实现全面心脏康复实现全面心脏康复缺血性心脏病的治疗现缺血性心脏病的治疗现状状缺血性心脏病治疗的再思考缺血性心脏病治疗的再思考解决了灌注不足的问题，解决了灌注不足的问题，是不是还存在其他问题？是不是还存在其他问题？心肌缺血的深度认识心肌缺血的深度认识血液供给血液供给血液需求血液需求氧气需求氧气需求氧气供给氧气供

9、给能量需求能量需求能量供给能量供给能量底物能量底物（游离脂肪酸、葡萄糖）（游离脂肪酸、葡萄糖）心脏不仅仅是一个泵心脏不仅仅是一个泵心脏每天需要通过代谢获得心脏每天需要通过代谢获得 6 6公斤公斤ATPATP，以维持正常功能，以维持正常功能ATP而是一个需要通过代谢获得能量的器官而是一个需要通过代谢获得能量的器官做功做功（每天跳动（每天跳动10万次，万次，泵出泵出10吨血）吨血）内环境稳定内环境稳定N Engl J Med,2007;356:1140-51葡萄糖葡萄糖游离脂肪酸游离脂肪酸能量能量(ATP)丙酮酸丙酮酸正常的心肌能量代谢正常的心肌能量代谢乳酸乳酸有有氧氧氧氧化化有氧有氧氧化氧化糖酵

10、解糖酵解缺血心肌的代谢改变缺血心肌的代谢改变心肌细胞受损心肌细胞受损ATP合成减少合成减少舒缩功能受损舒缩功能受损有氧氧化和糖酵解失偶联酸中毒和钙过载酸中毒和钙过载代谢异常代谢异常万爽力纠正心肌能量代谢异常Cardiovasc Res. 2000;47:637-639.抑制率抑制率20-40%线粒体线粒体促进促进ATPATP合成合成防止酸中毒和钙过载防止酸中毒和钙过载增加细胞膜磷脂的合成增加细胞膜磷脂的合成提高心脏收缩功能提高心脏收缩功能直接保护心肌细胞直接保护心肌细胞更全面更全面治疗缺血性心脏病治疗缺血性心脏病暨双管齐下暨双管齐下改善灌注改善灌注 + 纠正代谢异常纠正代谢异常内内 容容现代现

11、代IHDIHD治疗的新挑战治疗的新挑战： - -更全面的康复管理更全面的康复管理1缺血性心脏病治疗的再思考缺血性心脏病治疗的再思考23小小 结结4 缺血心肌的代谢异常缺血心肌的代谢异常 起始联合代谢治疗起始联合代谢治疗 -实现全面心脏康复实现全面心脏康复Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals. Fundamental & Clinical Pharmacology.2003;17:133European Heart Journal. 2006;27:942*长链长链3-3-酮酰辅酶酮酰辅酶A A硫解酶硫解酶，简称3-KAT：线粒体内进

12、行脂肪酸氧化的关键酶万爽力万爽力选择性抑制抑制3-KAT3-KAT酶酶，使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途径转变，对其他血流动力学参数无影响25及早联合万爽力及早联合万爽力 再发心绞痛患者比例显著减少再发心绞痛患者比例显著减少25%25%N=700，在北京安贞医院就诊的老年合并糖尿病的冠心病患者，PCI 植入药物洗脱支架后随机接受曲美他嗪或安慰剂治疗，随访2 年。评估曲美他嗪抗心绞痛疗效。Xu XH, Zhang WJ, Zhou YJ, et al. Clin Drug Investig. 2014;34:251-25825%26及早联合万爽力，显著改善患者预后及早联合万爽力，显著改善患者预

13、后全因死亡累积生存率心血管事件死亡8.7%11.3%国际多中心研究回顾式队列研究，669例心衰患者，对照组使用常规心衰药物治疗，治疗组在对照组基础上添加曲美他嗪Fragasso G， et al. International Journal of Cardiology 2013;163: 320325 万爽力在预防心绞痛发作 提高运动耐量方面具有独特优势1.Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-82.Ladage D, et al. Cardiovasc Ther. 2013;31(2):76-833. Belardinelli R, e

14、t al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-40运动耐量肺通气功能改善心肌缺血万爽力：正向作用1阻滞剂：正向作用2骨骼肌运动能力万爽力：正向作用3阻滞剂：负向作用2阻滞剂：负向作用228多项研究显示，万爽力直接优化心肌能量代谢多项研究显示，万爽力直接优化心肌能量代谢显著提高运动耐量显著提高运动耐量1.1-1.5METs1.1-1.5METsSzwed H, et al. Presse Med. 2000;29(10):533-8Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003;44(4):463-70Fragasso

15、 G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-8Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):S17-S21Manchanda SC, et al. Heart;1997;78:353-357N=700，稳定性劳力型心绞痛患者，曲美他嗪20mg tid，治疗 4周。患者运动耐量增加1.2METs1.2METsN=49，冠脉扩张患者，曲美他嗪20mg tid治疗 4周，患者运动耐量增加1.5METs1.5METsN=12，心力衰竭患者，曲美他嗪20mg tid治疗 90天，患者运动耐量提高1.3METs1.3METsN=9

16、4，血运重建术后再发心绞痛患者，曲美他嗪20mg tid，治疗12周，患者运动耐量增加1.1METs1.1METsN=64，稳定性心绞痛患者，曲美他嗪20mg tid，治疗4周，患者运动耐量增加1.4METs1.4METs29提高运动耐量对IHD的治疗产生全面、有益的影响1.Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;15 Suppl 1:S17-21 2.Szwed H. Press Med. 2000;29(10):533-5383.Feuerstadt P, et al. Clin Cardiol. 2007;30(5):234-8 4.Chii Jeng, et a

17、l. Quality of Life Research. 2004;13:925-9325.Christensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):106-730起始联合万爽力，患者最远步行距离增加起始联合万爽力，患者最远步行距离增加23%23%Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2001;63(4):278-83N=100，外周动脉疾病跛行患者，随机接受安慰剂/曲美他嗪治疗 3个月，通过平板试验评估患者最远步行距离P0.00131起始联合万爽力，社会功能评分显著增加起始联合万爽力，社会功能评分显著增加39%39%Marazzi G, et al. Adv Ther. 2009;26(