呼吸系统疾病

1、呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病是我国的常见病多发病呼吸系统疾病是我国的常见病多发病l居我国总人口死亡病因的第一位（肺癌、肺结核）居我国总人口死亡病因的第一位（肺癌、肺结核）l由于由于大气污染、吸烟、工业理化因子、生物因子吸入大气污染、吸烟、工业理化因子、生物因子吸入以及以及人口老年化人口老年化等因素，使肺部疾病的患病率明显增等因素，使肺部疾病的患病率明显增加。加。l如：肺癌，肺结核，如：肺癌，肺结核，COPDCOPD，支气管哮喘，肺血栓栓塞，支气管哮喘，肺血栓栓塞症，肺部弥漫性间质纤维化，艾滋病合并卡氏肺囊虫症，肺部弥漫性间质纤维化，艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎。肺炎。l20032003年还

2、暴发了年还暴发了SARSSARS疫情疫情 （中青年多发，传染性强，（中青年多发，传染性强， 死亡率高，无特效药）。死亡率高，无特效药）。一、呼吸系统结构一、呼吸系统结构解剖生理解剖生理 上呼吸道：上呼吸道： 鼻腔、咽、喉鼻腔、咽、喉 下呼吸道：下呼吸道： 气管、肺气管、肺（以环状软骨为界）（以环状软骨为界）呼吸系统的结构功能与疾病的关系呼吸系统的结构功能与疾病的关系1.1.呼吸系统与外界直接沟通，外界环境中的各种呼吸系统与外界直接沟通，外界环境中的各种有害因子可直接进入呼吸道与肺，引起呼吸系有害因子可直接进入呼吸道与肺，引起呼吸系统的疾病。统的疾病。 成年人在静息状态下，每日有成年人在静息状态

3、下，每日有12000L12000L气体气体 进出于呼吸道，在进出于呼吸道，在3 3亿亿7.57.5亿亿肺泡（总呼肺泡（总呼 吸面积约吸面积约100100平方米）与肺循环的毛细血平方米）与肺循环的毛细血 管进行气体交换，从外界环境吸取氧，并管进行气体交换，从外界环境吸取氧，并 将二氧化碳排至体外。将二氧化碳排至体外。 呼吸系统的结构功能与疾病的关系呼吸系统的结构功能与疾病的关系2.2.呼吸系统的防御功能呼吸系统的防御功能l物理物理：鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、粘：鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、粘液液- -纤毛运输系统等的作用。纤毛运输系统等的作用。l化学化学：溶菌酶、乳铁蛋白、

4、蛋白酶抑制剂、：溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、 抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶。抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶。l细胞吞噬细胞吞噬：肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞。：肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞。l免疫免疫：B B淋巴细胞分泌淋巴细胞分泌IgAIgA、IgMIgM等，等，T T淋巴细胞介导的淋巴细胞介导的细胞毒作用、迟发型变态反应等。细胞毒作用、迟发型变态反应等。l各种原因各种原因：防御功能下降，外界刺激过强，均可引起：防御功能下降，外界刺激过强，均可引起呼吸系统疾病。呼吸系统疾病。呼吸系统的结构功能与疾病的关系呼吸系统的结构功能与疾病的关系3.3.肺部血液循环的特点：肺部是个肺部血液循环的特

5、点：肺部是个低压、低阻、低压、低阻、高容高容的器官。的器官。l容易发生肺水肿，胸腔积液。容易发生肺水肿，胸腔积液。l肺部血液循环、淋巴循环与体循环相同，可发肺部血液循环、淋巴循环与体循环相同，可发生血栓、癌栓、细菌栓的相互转移、种植、播生血栓、癌栓、细菌栓的相互转移、种植、播散。散。影响呼吸系统疾病的主要相关因素影响呼吸系统疾病的主要相关因素l大气污染和吸烟：易导致大气污染和吸烟：易导致肺癌、肺癌、COPDCOPD。l吸入性变应原增加：易导致吸入性变应原增加：易导致支气管哮喘支气管哮喘。l肺部感染病原学的变异及耐药性的增加：耐药肺部感染病原学的变异及耐药性的增加：耐药肺结核增多，革兰氏阳性菌与

6、阴性菌的耐药菌肺结核增多，革兰氏阳性菌与阴性菌的耐药菌均增多，严重病毒感染也无特效药，真菌感染均增多，严重病毒感染也无特效药，真菌感染耐药性增强且治疗时间长，副作用大，部分药耐药性增强且治疗时间长，副作用大，部分药价格昂贵等。价格昂贵等。呼吸系统疾病的诊断呼吸系统疾病的诊断l病史病史重要线索重要线索l症状与体征症状与体征主要定位依据主要定位依据l辅助检查辅助检查确诊的客观条件确诊的客观条件呼吸系统疾病的诊断呼吸系统疾病的诊断l病史病史：详细询问发病经过，个人史，接触史，：详细询问发病经过，个人史，接触史，职业史，用药史及家族史等。职业史，用药史及家族史等。l症状症状：常见的症状有：咳嗽、咳痰、

7、咯血、胸：常见的症状有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。痛、呼吸困难。l体征体征：呼吸音，啰音，胸腔积液，气胸，肺实：呼吸音，啰音，胸腔积液，气胸，肺实变体征变体征l辅助检查辅助检查咳咳 嗽嗽l急性咳嗽急性咳嗽气管、支气管炎气管、支气管炎l慢性咳嗽，秋冬加重慢性咳嗽，秋冬加重COPDCOPDl体位性咳嗽体位性咳嗽支扩或肺脓肿支扩或肺脓肿l咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛肺炎肺炎l夜间干咳夜间干咳咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘l刺激性干咳刺激性干咳肺癌肺癌l进行性加重伴气急进行性加重伴气急肺纤维化、肺泡癌肺纤维化、肺泡癌咳咳 痰痰l大量黄脓痰大量黄脓痰支扩，肺脓肿支扩，肺脓肿l铁锈色痰铁锈色痰肺炎链球菌肺炎肺炎链球

8、菌肺炎l红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎克雷白杆菌肺炎l脓痰伴恶臭脓痰伴恶臭大肠杆菌肺炎大肠杆菌肺炎l粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰肺水肿肺水肿l咖啡样痰咖啡样痰肺阿米巴病肺阿米巴病l果酱样痰果酱样痰肺吸虫病肺吸虫病咯咯 血血最常见于最常见于l肺癌肺癌l肺结核肺结核l支气管扩张支气管扩张另外另外l肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症l肺水肿肺水肿l肺炎肺炎l急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎胸胸 痛痛当肺部疾病累及壁层胸膜时则会发生胸痛当肺部疾病累及壁层胸膜时则会发生胸痛l胸痛伴高热胸痛伴高热肺炎肺炎l胸痛伴咯血胸痛伴咯血肺癌、肺血栓栓塞症、肺炎肺癌、肺血栓栓塞症、肺炎l胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸

9、困难肺癌、肺血栓栓塞症、气胸、肺肺癌、肺血栓栓塞症、气胸、肺炎炎l持续性胸痛持续性胸痛肺癌肺癌l突然胸痛突然胸痛气胸气胸l下侧胸痛下侧胸痛胸膜炎、胸腔积液胸膜炎、胸腔积液需注意与心绞痛、腹腔疾病相鉴别需注意与心绞痛、腹腔疾病相鉴别呼吸困难呼吸困难可表现在可表现在呼吸节律、深度、频率呼吸节律、深度、频率等方面的变化。可分为等方面的变化。可分为吸气性、呼气性和混合性吸气性、呼气性和混合性，还可分为，还可分为急性和慢性急性和慢性。l急性急性肺炎、气胸、胸腔积液肺炎、气胸、胸腔积液l慢性慢性COPDCOPDl夜间发作夜间发作左心衰左心衰l反复发作反复发作哮喘哮喘l不明原因不明原因肺血栓栓塞症肺血栓栓塞

10、症l吸气性吸气性喉头水肿，异物，大气道肿瘤喉头水肿，异物，大气道肿瘤l呼气性呼气性哮喘哮喘l混合性混合性结核结核肺部体征肺部体征l望诊望诊：呼吸深度、节律或频率变化：呼吸深度、节律或频率变化l触诊触诊：语音震颤增强、减弱或消失：语音震颤增强、减弱或消失l叩诊叩诊：根据不同的病情可出现过：根据不同的病情可出现过 清音、鼓音、浊音或实音清音、鼓音、浊音或实音l听诊听诊：根据不同的病情可出现异：根据不同的病情可出现异 常呼吸音和干、湿性罗音常呼吸音和干、湿性罗音辅助检查辅助检查l血液检查血液检查：血常规、免疫学检查、相关生化检查等：血常规、免疫学检查、相关生化检查等l抗原皮肤试验抗原皮肤试验：主要用

11、于哮喘检查：主要用于哮喘检查l痰液检查痰液检查：查找致病微生物，并做：查找致病微生物，并做 药敏检查，指导临床用药药敏检查，指导临床用药l查找癌细胞查找癌细胞l胸水检查和胸膜活检胸水检查和胸膜活检：通过鉴别渗出液或漏出液，良：通过鉴别渗出液或漏出液，良性或恶性等查找病因性或恶性等查找病因l影像学检查影像学检查：主要是：主要是X X光胸片、胸透、胸部光胸片、胸透、胸部CTCT、胸部、胸部MRMR检查、支气管动脉造影检查检查、支气管动脉造影检查辅助检查辅助检查l支气管镜和胸腔镜检查：同时有治疗的作用。还有支气管镜和胸腔镜检查：同时有治疗的作用。还有 支气管肺泡灌洗液检查。支气管肺泡灌洗液检查。l放

12、射性核素扫描：主要用于肺血栓栓塞症检查。还有放射性核素扫描：主要用于肺血栓栓塞症检查。还有PETPET检查。检查。l肺活检：可在胸透、肺活检：可在胸透、B B超或超或CTCT引导下进行，主要是鉴引导下进行，主要是鉴别良恶性肿瘤并做病理诊断别良恶性肿瘤并做病理诊断l超声检查：主要是超声检查：主要是B B超检查。可指导诊断性穿刺。超检查。可指导诊断性穿刺。l肺功能检查：阻塞性通气功能障碍肺功能检查：阻塞性通气功能障碍 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 混合性通气功能障碍混合性通气功能障碍支气管镜支气管镜胸腔镜胸腔镜结核结核胸腔镜：乳腺癌胸膜转移胸腔镜：乳腺癌胸膜转移呼吸系统疾病防治展望呼吸系统

13、疾病防治展望l保护环境，净化空气保护环境，净化空气l鼓励戒烟，分无烟区鼓励戒烟，分无烟区l加强传染病的管理加强传染病的管理l注意体检和早期诊断注意体检和早期诊断l运用新的检测手法，提高诊断水平运用新的检测手法，提高诊断水平l运用新的治疗方法，提高治疗水平运用新的治疗方法，提高治疗水平呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病l肺炎肺炎lCOPDCOPDl支气管哮喘支气管哮喘l肺结核肺结核l急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染l肺脓肿肺脓肿l治疗原则：治疗原则：抗感染、化痰、镇咳、平喘抗感染、化痰、镇咳、平喘急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染l即即“感冒感冒”l它主要侵犯它主要侵犯鼻、鼻咽、鼻、鼻咽、 咽部咽部

14、，“急性鼻炎急性鼻炎”、“急性咽炎急性咽炎” ” 、“急性急性 扁桃体炎扁桃体炎”可统称为可统称为 上呼吸道感染。上呼吸道感染。病病 因因l90%90%以上为以上为病毒病毒感染所致，亦可继发细菌感染所致，亦可继发细菌或支原体感染或支原体感染l营养不良、佝偻病、护理不周、环境改变营养不良、佝偻病、护理不周、环境改变等是诱因等是诱因临床表现临床表现一）一般类型上感一）一般类型上感l症状症状：鼻塞、打喷嚏、流涕、咳嗽、咽不适、：鼻塞、打喷嚏、流涕、咳嗽、咽不适、发热、头痛、全身不适等。部分患儿有脐周阵发热、头痛、全身不适等。部分患儿有脐周阵痛。婴幼儿较重，可伴有吐泻、烦躁、甚至高痛。婴幼儿较重，可伴

15、有吐泻、烦躁、甚至高热惊厥热惊厥l体征体征：咽充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、：咽充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触疼，肺呼吸音正常或粗糙触疼，肺呼吸音正常或粗糙l病程病程：3-53-5天天临床表现临床表现二）两种特殊类型上感二）两种特殊类型上感l疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎 病因病因：柯萨奇：柯萨奇A A组病毒，好发于夏秋季组病毒，好发于夏秋季 症状症状：突然高热、咽疼、流涎、厌食等：突然高热、咽疼、流涎、厌食等 体征体征：咽充血，咽峡部散在疱疹，：咽充血，咽峡部散在疱疹，2-4mm2-4mm， 周围有红晕，破溃后形成小溃疡周围有红晕，破溃后形成小溃疡 病程病程：一周左右：一周左右l咽咽结合

16、膜热结合膜热 病因病因：腺病毒：腺病毒3 3、7 7型，好发于春夏季型，好发于春夏季 症状症状：高热、咽疼、眼睛刺痛，有时可有胃肠道症状：高热、咽疼、眼睛刺痛，有时可有胃肠道症状 体征体征：咽充血，眼结膜充血，颈部、耳后淋巴结肿大：咽充血，眼结膜充血，颈部、耳后淋巴结肿大 病程病程：1212周周 特征特征：发热、咽炎、结膜炎同时存在：发热、咽炎、结膜炎同时存在并发症并发症l多见于婴幼儿。可引起中耳炎、鼻窦炎、多见于婴幼儿。可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。炎、支气管炎、肺炎等。l年长儿链球菌性上感可引起急性肾炎、年长

17、儿链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热等。风湿热等。 实验室检查实验室检查l病毒感染病毒感染：血：血WBCWBC正常或偏低正常或偏低, , N N、LLl细菌感染细菌感染：血：血WBCWBC、NNlC C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）l明确病原明确病原：病毒分离和血清学：病毒分离和血清学 检查，咽培养等检查，咽培养等诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l诊断：症状体征诊断：症状体征 l鉴别诊断：鉴别诊断： 流感流感：全身症状重，发热、头痛、咽痛、肌肉：全身症状重，发热、头痛、咽痛、肌肉 酸痛，上呼吸道卡他症状不一定出现。酸痛，上呼吸道卡他症状不一定出现。 有明显流行病史。有明显流行病史。 急性传染病

18、早期急性传染病早期：结合流行病学史，实验室资：结合流行病学史，实验室资 料，病情演变过程加以综合分析鉴别。料，病情演变过程加以综合分析鉴别。 急性阑尾炎急性阑尾炎：先有腹痛，后有发热。腹痛为持：先有腹痛，后有发热。腹痛为持 续性，以右下腹为主，有肌紧张及固定续性，以右下腹为主，有肌紧张及固定 压痛点，血压痛点，血WBCWBC，NN。 过敏性鼻炎过敏性鼻炎：感冒症状超过：感冒症状超过2 2周或反复发作，而全身症状轻。周或反复发作，而全身症状轻。治治 疗疗l一般治疗一般治疗：多休息、多饮水：多休息、多饮水l病因治疗病因治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗：利巴韦林、吗啉双呱：利巴韦林、吗啉双呱 抗病毒片、银

19、翘解毒片抗病毒片、银翘解毒片 抗生素治疗抗生素治疗：青霉素类、头孢菌素类及大环内酯类：青霉素类、头孢菌素类及大环内酯类l对症治疗对症治疗 高热高热药物降温：百服宁、泰诺、美林药物降温：百服宁、泰诺、美林 物理降温：冰袋、酒精浴、温水浴物理降温：冰袋、酒精浴、温水浴 打喷嚏、鼻塞、流涕打喷嚏、鼻塞、流涕：泰诺感冒片、小儿新、：泰诺感冒片、小儿新、 臣功再欣臣功再欣 咳嗽咳嗽：止咳药水：止咳药水 预防预防l加强体格锻炼、增强抵抗力加强体格锻炼、增强抵抗力l防治佝偻病及营养不良防治佝偻病及营养不良l少去公共场所少去公共场所总总 结结 小儿急性上呼吸道感染临床症状轻重不一，小儿急性上呼吸道感染临床症状

20、轻重不一，年年长儿长儿症状较轻，症状较轻，婴幼儿婴幼儿较重；较重；年长儿年长儿以局部症以局部症状为主，状为主，婴幼儿婴幼儿以全身症状为主，严重者可发以全身症状为主，严重者可发生高热惊厥；有时呼吸道症状较轻或无，而以生高热惊厥；有时呼吸道症状较轻或无，而以胃肠道症状为主，可出现类似于急腹症样症状；胃肠道症状为主，可出现类似于急腹症样症状；上呼吸道感染常为某些传染病的前驱症状。另上呼吸道感染常为某些传染病的前驱症状。另外，有二种特殊类型的急性上呼吸道感染，即外，有二种特殊类型的急性上呼吸道感染，即疱疹性咽峡炎和咽结合膜热。疱疹性咽峡炎和咽结合膜热。 肺炎肺炎l肺炎是肺实质的炎症，指终末气道、肺泡和

21、肺间质的炎症，可由多种病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。l发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音lWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位l细菌性肺炎最常见传播途径传播途径l空气吸入l血行播散l邻近蔓延感染l上呼吸道定植菌误吸病因和发病机制病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素分类分类l解剖分类 1、小叶性肺炎 即支气管肺炎：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 2、大叶性肺炎 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶 常见致病菌为肺炎链球菌 3、间质性肺炎 以肺间

22、质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起分类分类l病因分类感染性：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、寄生虫等。理化性：放射线、吸入化学物质（刺激性气体、液体）等。免疫、变态反应性：过敏性、风湿性。 以感染性病因最常见。其中细菌性肺炎约占肺炎80%。分类分类l按获得方式分类 社区获得性肺炎（院外肺炎）（community acquired pneumonia，CAP）：院外或住院48小时内发生的肺炎；肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血杆菌、军团菌、衣原体、支原体和病毒 医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：入院时无肺炎

23、、非潜伏期，住院48小时后发生的肺炎。G杆菌（革兰氏阴性杆菌）50-80%，主要为肺炎杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） 、卡氏肺孢子虫和真菌临床表现临床表现l发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀l肺实变及胸水体征l革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶辅助检查辅助检查l血常规：白细胞总数大多增高 ，伴有NlX线、CT检查:肺部片状阴影l细菌检查 ：痰、血液、胸液培养出致病菌l血气分析、血乳酸盐和服离子间隙(AG)测定 ：对重症肺炎有呼吸衰竭者，可依此了解缺氧与否和严重程度、电解质与酸碱失衡的类型和程度，有助

24、于诊断治疗和判断预后。 l其它病原学检查 ：病毒学检查 、血清学检查 肺炎肺炎X X光片光片诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度（二）评估严重程度 1 1、病史、病史 2 2、体征、体征 3 3、实验室和影像学异常、实验室和影像学异常 4 4、重症肺炎的诊断标准、重症肺炎的诊断标准 1 1）意识障碍；）意识障碍； 2 2）呼吸频率）呼吸频率3030次次/min/min；

25、 3)3)血气分析：血气分析： PaO2PaO2（动脉血氧分压）（动脉血氧分压） 60mmHg60mmHg、PaO2/FiO2PaO2/FiO2（氧合（氧合指数）指数）300,300,需行机械通气治疗；需行机械通气治疗； 4)4)血压血压90/60mmHg90/60mmHg。 5)5)胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h48h内病变扩大内病变扩大50%50%。 6)6)少尿：尿量少尿：尿量20ml/h, 20ml/h, 或或80ml/h80ml/h，或急性肾功能衰竭需要透析，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。治疗。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（三）确定病原体（三）

26、确定病原体 1 1、痰、痰 2 2、经纤维支气管镜、经纤维支气管镜 或人工气道吸引或人工气道吸引 3 3、防污染样本毛刷、防污染样本毛刷 4 4、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗 5 5、经皮细针抽吸、经皮细针抽吸 6 6、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养治治 疗疗l抗感染治疗是最主要的环节l重症肺炎首选广谱强力抗菌药物l4872小时后应对病情进行评价l并根据培养结果选择针对性抗生素预预 防防l加强体育锻炼，增强体质l减少危险因素l注射流感或肺炎疫苗肺脓肿肺脓肿概概 念念l肺组织坏死形成的脓腔l高热、咳嗽、咳大量脓臭痰高热、咳嗽、咳大量脓臭痰l空腔、液平感染途径感染途径l吸入性肺脓肿l继发性肺

27、脓肿l血源性肺脓肿右中叶肺脓肿右中叶肺脓肿吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿l致病菌：多为厌氧菌l发病机理：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病l好发部位：常为单发性，好发于右肺继发性肺脓肿继发性肺脓肿l某些肺部疾病基础上继发感染所致l支气管异物气道阻塞l肺邻近器官化脓性病变血源性肺脓肿血源性肺脓肿l感染灶l致病菌：以葡萄球菌、链球菌多见l好发部位：两肺外围多发病灶 败血症肺脓肿病病 理理 肺部化脓性、坏死性炎症 急性肺脓肿感染物细支气管阻塞肺脓肿小血管炎性栓塞 空洞、液平病病 理理l慢性肺脓肿炎症持续存在成纤维细胞增生厚壁空腔肉芽组织增多病病 理理 脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘 血管瘤 局部支气管扩张 反复咯血

28、的病理基础临床表现（吸入性肺脓肿）临床表现（吸入性肺脓肿）l发病前多存在诱因l全身感染中毒症状：畏寒、高热、精神不振，食欲下降、全身乏力l呼吸系统症状：咳嗽、咳痰，第1014天突然咳出大量脓臭痰，咯血，胸痛临床表现（吸入性肺脓肿）临床表现（吸入性肺脓肿）体征：l与肺脓肿大小、部位有关l湿罗音l空瓮音l并发胸膜炎时，可闻及胸膜磨擦音或呈胸腔积液体征临床表现（慢性肺脓肿）临床表现（慢性肺脓肿）l症状： 慢性咳嗽，咳脓痰，反复发热和反复咯血l体征： 可有杵状指（趾）、消瘦、贫血临床表现（血源性肺脓肿）临床表现（血源性肺脓肿） 病史：其它部位的化脓性感染病史 症状： 先有寒战、高热 数日或数周后才有咳

29、嗽、咳痰 体征：肺部无明显阳性体征实验室检查实验室检查l急性肺脓肿： 白细胞（20-30109），中性粒细胞 90%以上，核左移，中毒颗粒l慢性肺脓肿： 白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红 蛋白降低细菌学检查细菌学检查留取痰液标本，涂片、培养并发脓胸时，胸液培养血细菌培养X 线线l急性吸入性肺脓肿 早 期 影 像：炎性浸润阴影 典型X线表现：有液平的空洞 恢复期X线影像：脓腔缩小，消失l慢性肺脓肿 厚壁空洞 纤维组织增生 肺叶收缩 纵隔向患侧移位l血源性肺脓肿 早 期 影 像：多发小片状阴影 典型X线表现：多发片状或球形致密影，中央有小脓 腔和液平 恢复期X线影像：局灶性纤维化或小气囊急性吸入

30、性肺脓肿急性吸入性肺脓肿 慢性肺脓肿慢性肺脓肿 血源性肺脓肿血源性肺脓肿治疗原则治疗原则l抗感染l引流l支持疗法l早期和彻底治疗是根治的关键 抗感染抗感染l抗菌药物： 吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑 血源性肺脓肿：耐-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌 素，MRSA-万古霉素 G杆菌肺脓肿：二、三代头孢菌素、喹诺酮类，可连用氨基糖苷类l疗 程: 8-12周l停药指征: X线上空洞和炎症消失，或仅有少量 稳定的残留纤维化引引 流流l体位：使脓肿处于最高位置，每日2-3次， 每次10-15分钟l配合：祛痰药、支气管舒张药 纤维支气管镜冲洗及吸引外科治疗外科治疗手术适应症l病程3个月以上，内科治疗无

31、明显吸收者或脓腔过大l危及生命的大咯血，内科治疗无效l伴有支扩、支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗效果不佳者l支气管阻塞，限制气道引流慢性支气管炎慢性支气管炎l症状：咳嗽，咳痰，喘息或气短l体征：干、湿啰音，哮鸣音，呼气相延长l分期：急性发作期，慢性迁延期，临床缓解期l诊断：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病连续3个月，并连续两年或以上，排除其他心、肺疾病。l治疗：抗感染，止咳化痰，解痉平喘，雾化治疗慢性支气管炎的治疗慢性支气管炎的治疗l治疗原则：针对慢支的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的 综合 措 施。l1.急性发作期和慢性迁延期：以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴发喘息予以解痉平喘。l2.临床缓

32、解期：加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发为主。应宣传、教育病人自觉戒烟，避免和减少各种诱发因素，控制咳嗽咳痰，预防呼吸道感染，控制并发症COPD（慢性阻塞性肺疾病）（慢性阻塞性肺疾病）l定义：进行性发展的不完全可逆的气流受限的肺疾病l病因：外因吸烟，空气污染 内因遗传因素，气道高反应性症状：咳嗽，咳痰，气短或呼吸困难体征：桶状胸，呼吸频率快，呼吸音弱，呼气相延长诊断：肺功能检查时诊断COPD的金标准。lFEV1/FVC70%桶状胸桶状胸X线检查线检查 早期无特异性，可见肺纹理早期无特异性，可见肺纹理 增多、紊乱，当出现肺气肿时，增多、紊乱，当出现肺气肿时， 胸片表现为胸片表现为胸廓扩

33、张，肋间隙胸廓扩张，肋间隙 增宽，膈低平，两肺透亮度增加，增宽，膈低平，两肺透亮度增加， 心影狭长，呈心影狭长，呈垂位心垂位心。肺功能检查肺功能检查第一秒用力肺活量（第一秒用力肺活量（FEVFEV1 1）占用力）占用力肺活量（肺活量（FVCFVC）比值）比值70%70%最大通气量（最大通气量（MVVMVV）低于预计值的）低于预计值的80%80%残气容积占肺总量百分比增加残气容积占肺总量百分比增加40%40%诊断诊断慢性阻塞性肺疾病的诊断慢性阻塞性肺疾病的诊断慢性支气管疾患的基础病史慢性支气管疾患的基础病史症状：表现为进行性呼吸困难症状：表现为进行性呼吸困难肺气肿体征肺气肿体征胸片和肺功能胸片和

34、肺功能慢性阻塞性肺疾病的分型慢性阻塞性肺疾病的分型 气肿型（红喘型）、支气管炎型（紫肿型）和混合型气肿型（红喘型）、支气管炎型（紫肿型）和混合型诊断诊断COPD的诊断的诊断有暴露于危险因子的历史有暴露于危险因子的历史慢性咳嗽、咳痰和气促慢性咳嗽、咳痰和气促肺功能是主要的诊断和严重程度分级的指标肺功能是主要的诊断和严重程度分级的指标有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查呼吸困难症状也应该作肺功能检查COPD药物治疗药物治疗急性加重期急性加重期1、控制感染：视感染的主要致病菌和严重程度或根据、控制感染：视感染的主要

35、致病菌和严重程度或根据 病原菌药敏选用抗生素。病原菌药敏选用抗生素。 能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素， 以免二重感染或产生耐药菌株以免二重感染或产生耐药菌株2、祛痰、镇咳：抗感染治疗同时，祛痰、镇咳，改善症状。、祛痰、镇咳：抗感染治疗同时，祛痰、镇咳，改善症状。 对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主， 协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂，如协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂，如 可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞

36、和炎症， 导致病情恶化。导致病情恶化。COPD药物治疗药物治疗急性加重期急性加重期3、解痉、平喘、解痉、平喘（1）支气管舒张药）支气管舒张药 抗胆碱药：异丙托溴铵抗胆碱药：异丙托溴铵 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 短效短效-沙丁胺醇，长效沙丁胺醇，长效-沙美特罗沙美特罗 茶碱类：氨茶碱茶碱类：氨茶碱（2）糖皮质激素：泼尼松龙）糖皮质激素：泼尼松龙4、改善缺氧，长期氧疗、改善缺氧，长期氧疗COPD药物治疗药物治疗缓解期缓解期以提高机体抗病能力为主以提高机体抗病能力为主应用支气管舒张剂应用支气管舒张剂 改善呼吸困难症状改善呼吸困难症状家庭氧疗家庭氧疗 能延长寿命，改善生活质量能延长寿命，

37、改善生活质量呼吸肌功能锻炼呼吸肌功能锻炼 腹式呼吸腹式呼吸康复治疗康复治疗 手术治疗手术治疗 局限性肺气肿可行肺减容术局限性肺气肿可行肺减容术预防预防戒烟戒烟避免暴露于危险因子避免暴露于危险因子改善环境卫生改善环境卫生加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力注意保暖，积极防治呼吸道感染注意保暖，积极防治呼吸道感染支气管哮喘支气管哮喘l是气道的一种慢性变态反应炎症性疾病是气道的一种慢性变态反应炎症性疾病l是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细

38、胞组分参与的气道和细胞组分参与的气道慢性炎症慢性炎症性疾患。性疾患。l特点：气道高反应性、可逆性气流受限，反复特点：气道高反应性、可逆性气流受限，反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间和发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。或经治疗缓解。哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说l老观念老观念-痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗l新进展新进展-炎症学说炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+ +抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作病因和发病机制病因和发病

39、机制病因病因l遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属 患病率高l环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动发病机制发病机制l发病机制不完全清楚l多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 发病机制发病机制l速发性哮喘反应 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常l迟发性哮喘反应 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天临床表现临床表现症状症状l反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽l常在夜间和(或)清晨发作、加剧l可自行或经治疗缓解，缓解后如同常

40、人l咳嗽变应性哮喘患者可无喘息体征体征l广泛呼气性哮鸣音l呼气音延长l轻度或非常严重时可不出现哮鸣音实验室和其它检查实验室和其它检查1 1、血液检查、血液检查2 2、痰液检查、痰液检查3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 FEVFEV1 1、FEVFEV1 1/FVC/FVC、PEFPEF均减少，缓解期均减少，缓解期 可恢复正常可恢复正常4 4、动脉血气分析、动脉血气分析5 5、胸部、胸部X X线检查线检查6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测诊断标准诊断标准1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经

41、治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准诊断标准分分 期期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性 发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经 过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功 能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重

42、度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 容易误诊的疾病容易误诊的疾病

43、哮喘哮喘 喘息型支气管炎喘息型支气管炎 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 毛细支气管炎毛细支气管炎 肺炎肺炎 喉炎喉炎 COPDCOPD并发症并发症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病治治 疗疗一、治疗目标一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无 任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率治治 疗疗二、哮喘控制的标准二、哮喘控制的标准1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘

44、而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率600g/d)(600g/d)或口服泼尼松或口服泼尼松202060mg/d60mg/d药物治疗药物治疗3.3.重度至危重度重度至危重度 l 静滴氨茶碱或沙丁胺醇静滴氨茶碱或沙丁胺醇l 口服白三烯拮抗剂口服白三烯拮抗剂l 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100100300mg/d300mg/dl 病情缓解改为口服激素，逐渐减量病情缓解改为口服激素，逐渐减量l 持续雾化吸入持续雾化吸入22受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药l 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡预

45、防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡l 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气表表6 6 哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择* 第级间歇发作* 不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量） 缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质

46、激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 肺结核肺结核l是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病， 耐药菌的出现及扩展、HIV控制规划的不完 善导致全球结核病疫情明显上升。l结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。l传播途径：患者与健康人之间飞沫传播l症状：发热，盗汗，乏力，咳嗽、咳血，胸痛病因病因病原菌：结核杆菌是引起肺结核的病原菌。病原菌：

47、结核杆菌是引起肺结核的病原菌。抗药性特别是抗多药结核杆菌（抗药性特别是抗多药结核杆菌（MDR-TbMDR-Tb）感染已成为结核）感染已成为结核疫情回升的主要原因。联合用药可最大限度地减少抗药菌疫情回升的主要原因。联合用药可最大限度地减少抗药菌优势生长的机会和抗药性的产生。优势生长的机会和抗药性的产生。病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制l感染途径：感染途径： 呼吸道传播最为常见，占呼吸道传播最为常见，占90%90%95%95%，其次是消化道，其次是消化道，泌尿生殖道和皮肤黏膜感染较少。排菌患者咳嗽、打泌尿生殖道和皮肤黏膜感染较少。排菌患者咳嗽、打喷嚏、大声说话时能把带菌飞沫

48、播于空气中，并能漂喷嚏、大声说话时能把带菌飞沫播于空气中，并能漂浮相当长的时间，健康人将其吸入引起感染。患者将浮相当长的时间，健康人将其吸入引起感染。患者将带菌痰液吐在地上，干燥后随尘土被人们吸入亦可致带菌痰液吐在地上，干燥后随尘土被人们吸入亦可致病。病。l易感人群：易感人群： 自然抵抗力降低是结核病易感的重要因素。自然抵抗力降低是结核病易感的重要因素。发病机制发病机制迟发型(型变态反应)1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进

49、入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。病理改变病理改变取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应（一）基本病理改变l渗出性病变：病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶，大至肺段、肺叶的结核性肺炎l增殖性病变：结节中央郎罕斯巨细胞（体积巨

50、大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部）病理改变病理改变（二）病变进展改变（二）病变进展改变 1.1.干酪样坏死干酪样坏死 2.2.液化与空洞形成液化与空洞形成 3.3.播散播散 4.4.病变愈合改变病变愈合改变病理改变病理改变1.1.干酪样坏死干酪样坏死l组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死l坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死病理改变病理改变2.2.液化与空洞形成液化与空洞形成l干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞l其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核 杆菌病理改变病理改变3.3.播播 散散l通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散