痰标本采集与结果判读讲课学习教案

1、会计学1痰标本采集与结果痰标本采集与结果(ji gu)判读讲课判读讲课第一页，共39页。痰标本(biobn)的正确采集如何判断(pndun)痰标本是否合格痰培养(piyng)结果的解读痰涂片结果的解读主要内容第1页/共38页第二页，共39页。腹腔感染 胰腺及胰周感染 胆道感染 .肠道感染感染性胸腔积液COPD伴感染支气管扩张伴感染肺炎 .血流感染尿路感染皮肤感染伤口感染.第2页/共38页第三页，共39页。 直接或间接获得病原体是确诊和治疗(zhlio)感染性疾病的重要依据 从感染病人分离(fnl)、鉴定病原微生物的流程图第3页/共38页第四页，共39页。值得关注(gunzh)的微生物检测项目p

2、呼吸道细菌学标本的细胞学筛选和半定量培养方法p呼吸道非典型病原体的检测方法 p非结核分枝杆菌的培养和药敏试验 p免疫抑制患者特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，肺孢子菌p抗生素相关腹泻的病原体（主要(zhyo)是艰难梭菌）的检测 p侵袭性真菌的快速检测和药敏试验第4页/共38页第五页，共39页。细针抽吸肺活检纤支镜血清学检查痰 液肺部感染(gnrn)的标本采集第5页/共38页第六页，共39页。痰液检测(jin c) 根据需要对患者的痰液进行需氧菌、真菌培养、涂片查细菌、真菌、结核杆菌等，用于呼吸道感染(gnrn)的病因诊断。 目前痰培养是下呼吸道病原学诊断最常用(chn yn)方法。第6页/共38

3、页第七页，共39页。痰标本(biobn)送检指征咳嗽咳痰咳嗽咳痰 咯血咯血呼吸困难呼吸困难发热发热胸膜性疼痛胸膜性疼痛肺部闻及肺部闻及啰音啰音 外周血白细胞总数外周血白细胞总数增高或降低增高或降低 中性粒细胞比例明中性粒细胞比例明显增高显增高 影像学检查提示肺影像学检查提示肺部有炎性浸润或胸腔部有炎性浸润或胸腔积液积液 临床表现 辅助检查第7页/共38页第八页，共39页。影响痰培养(piyng)正确性的因素痰培养污染：口腔定植菌痰标本采集后不能及时(jsh)送检痰培养采样质量低痰培养阳性检出率低 标本量不足 药物对培养的影响第8页/共38页第九页，共39页。痰标本(biobn)采集的一般原则尽

4、量做到在使用抗菌药物前收集标本专用的无菌痰培养杯，避免污染痰标本应足量 1ml收集真正病灶部位的标本，避免周围共生微生物的污染采集过程应有医生(yshng)或护士指导 第9页/共38页第十页，共39页。痰标本(biobn)的正确采集（自然咳痰）第10页/共38页第十一页，共39页。痰标本的正确采集(cij)（特殊取痰）第11页/共38页第十二页，共39页。 延迟送检的标本置于4保存，保存标本应该在24小时内送检。 采集后的痰标本应该在0.5h内送检，一般不超过2小时；痰标本的送检(sn jin)时间第12页/共38页第十三页，共39页。如何判断痰标本(biobn)是否合格？第13页/共38页第

5、十四页，共39页。痰涂片(t pin)的判定鳞状上皮细胞白细胞分类2525625510-25254252532510-252251010个个/ /低倍镜，亦应重新留取低倍镜，亦应重新留取单位：个/低倍镜第14页/共38页第十五页，共39页。染色(rns)镜检：协助确定主要病原菌选择标本中白细胞大量聚集之地，观察多个视野。出现与白细胞相对应的菌种，或已被白细胞吞噬的细菌，极可能是主要病原菌，细菌种类常只有1-2种。据此线索(xin su)观察分离平板相应菌落和观察相应细菌药敏试验结果，以此来代表病原菌资料第15页/共38页第十六页，共39页。鲍曼不动杆菌(gnjn) 第16页/共38页第十七页，

6、共39页。抗酸杆菌呈红色，常堆积成团，排列无序；背景(bijng)及非抗酸性细菌呈兰色。痰涂片(t pin)的抗酸染色第17页/共38页第十八页，共39页。涂片(t pin)抗酸染色未查见：300个不同视野未发现菌数：1-8条抗酸杆菌/300个视野+：3-9条抗酸杆菌/100个视野（至少(zhsho)观察300个视野）+：1-9条抗酸杆菌/10个视野（至少(zhsho)观察100个视野）+：1-9条抗酸杆菌/视野（至少(zhsho)观察50个视野）+：10条抗酸杆菌/视野（至少(zhsho)观察50个视野）第18页/共38页第十九页，共39页。痰培养结果(ji gu)的解读p 判断(pndun

7、)有无临床意义p 判断(pndun)是否为耐药菌p 治疗药物选择第19页/共38页第二十页，共39页。有临床意义的结果(ji gu)合格痰标本培养优势菌中度以上生长；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致，如肺炎链球菌、流感(li n)嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；3天内多次培养出相同细菌；如果痰培养阴性，但革兰氏涂片查见典型肺炎链球菌、流感(li n)嗜血杆菌等，同样有意义。第20页/共38页第二十一页，共39页。无临床意义的结果(ji gu)痰培养有上呼吸道正常菌群；痰培养为多种病原菌少量生长；不符合上述可确诊或有意义检验结果中的任何一项对革兰阴性(ynxng)杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，

8、仅培养阳性而涂片阴性(ynxng)则大多属污染菌或低浓度定植菌第21页/共38页第二十二页，共39页。 上呼吸道正常菌群Title in here鼻咽部 白色念球菌、链球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸杆菌、类白喉杆菌等；口腔 链球菌（甲型或乙型）、绿脓杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌等。 下呼吸道 在机体免疫功能的作用下自始至终保持基本(jbn)无菌状态。第22页/共38页第二十三页，共39页。是感染还是(hi shi)定植？ 对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片。 感染菌会导致白细胞大量增加，由于感染早期（细菌/真菌

9、）启动非特异性免疫因子中，中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是(hi shi)定植。 痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群; 痰涂片见到的细菌，培养大量生长第23页/共38页第二十四页，共39页。是感染(gnrn)还是定植？ 临床表现判断是定植菌还是致病菌。 患者(hunzh)的血象，C-反应蛋白，体温，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染症状。 诊断性治疗 针对性抗菌药物之后，临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌。 仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。第24页/共

10、38页第二十五页，共39页。药物(yow)敏感试验p 测定抗菌药物在体外对病原微生物有无(yu w)抑制作用的方法p 目的 p 帮助临床选择最合适的抗菌药物p 进行(jnxng)细菌耐药监测：细菌耐药监测预警机制p对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员p对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药p对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用p对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪 细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用第25页/共38页第二十六页

11、，共39页。MIC50 MIC90以抑制细菌生长为评定(pngdng)结果的标准病原菌对同一种药物(yow)的MIC值越小，效果越好；MIC 解读(ji d) 最低抑菌浓度（ minimal inhibitory concentration，MIC）不同种抗菌素之间的MIC是没有可比性的。第26页/共38页第二十七页，共39页。药物敏感(mngn)试验判断标准p 常规用药时达到的平均血药浓度超过对细菌MIC的5倍以上p 当某种细菌引起的感染，用某种药物常用量治疗(zhlio)有效敏感(mngn)（susceptible，S）第27页/共38页第二十八页，共39页。药物敏感(mngn)试验判断标

12、准p 药物对某一细菌(xjn)的MIC高于药物在血液或体液内可能达到的浓度p 该药无疗效耐药（resistance，R）第28页/共38页第二十九页，共39页。药物敏感试验判断(pndun)标准p 常规用药时达到的平均血药浓度一般(ybn)相当于或略高于对细菌MICp 当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效p 细菌处于体内抗菌药物浓缩部位或体液中时才被抑制p 缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误中介(zhngji)（intermediate，I）第29页/共38页第三十页，共39页。细菌(xjn)耐药解读多重耐药 3类或以上的抗菌素同时产生耐药；如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖

13、苷类等泛耐药 细菌对本身敏感的所有抗生素耐药第30页/共38页第三十一页，共39页。 多重耐药鲍曼不动杆菌 指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌 是指仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素、多黏菌素）敏感的菌株 全耐药鲍曼不动杆菌 是指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株中国鲍曼不动杆菌感染诊治(zhnzh)与防控专家共识.中华医学杂志 2012,92(2)第31页/共38页第

14、三十二页，共39页。超广谱-内酰胺酶（ ESBLs） 是以灭活窄谱和广谱头孢菌素、单环类抗生素及抗G-阴性杆菌青霉素等抗生素为特征的-内酰胺酶 对产ESBLs细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。即不管体外试验结果如何，所有的产ESBLs细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药。第32页/共38页第三十三页，共39页。第33页/共38页第三十四页，共39页。 临床医师正确评价药敏试验(shyn)结果的同时，必须参考病人机体状况、临床治疗效果以及药动学、药物毒副作用和药物价格以及本地区本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物。Pro敏感(mngn) 有效耐药 无效敏感(mngn) 无效（假敏感(mngn)）耐药 有效（假耐药）Cons药敏结果 临床疗效第34页/共38页第三十五页，共39页。 不是的 培养阳性感染，可能为污染，可能为定植 任何结果必须结合临床情况进行评估 改善(gishn)患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等都需要(xyo)抗菌药物治疗吗？第35页/共38页第三十六页，共39页。总 结第36页/共38页第三十七页，共39页。第37页/共38页第三十八页，