癌痛规范化治疗学习教案

1、会计学1癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗(zhlio)第一页，共39页。第1页/共38页第二页，共39页。治疗不当痛上加痛评估内容病 史用药史疼痛程度第2页/共38页第三页，共39页。4第3页/共38页第四页，共39页。第4页/共38页第五页，共39页。第5页/共38页第六页，共39页。无痛疼痛(tngtng)影响睡眠无法(wf)入睡剧痛(j tn)轻度中度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 107第6页/共38页第七页，共39页。第7页/共38页第八页，共39页。非阿片类药物(yow)辅助药物(yow)弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛中度重

2、度轻度第8页/共38页第九页，共39页。第一阶梯第一阶梯第二阶梯第二阶梯第三阶梯第三阶梯非阿片类非阿片类弱阿片类弱阿片类强阿片类强阿片类阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚布洛芬布洛芬消炎痛消炎痛泰勒宁泰勒宁可待因可待因强痛定强痛定曲马多曲马多二氢埃托菲二氢埃托菲哌替啶哌替啶吗啡吗啡芬太尼芬太尼羟考酮羟考酮第9页/共38页第十页，共39页。目前常用(chn yn)的三阶梯药物比较羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体， 副作用恶心/呕吐/便秘较低，呼吸抑制轻恶心/呕

3、吐/便秘呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用(shyng)口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。第10页/共38页第十一页，共39页。骨转移痛骨转移痛非甾体镇痛药物非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇皮质类固醇神经损伤或神经疼痛神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛合并抑郁或失眠的神经性疼痛非甾体镇

4、痛药物非甾体镇痛药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译(fny)出版公司 1997第11页/共38页第十二页，共39页。好可直接上三阶梯；一阶梯可以和三阶梯联合。13第12页/共38页第十三页，共39页。的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天）药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物第13页/共38页第十四页，共39页。第14页/共38页第十五页，共39页。 PRN给药方案 持续(chx)预防疼痛疗法疼痛病人

5、需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.z时间时间第15页/共38页第十六页，共39页。患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小，从而提高患者的生活(shnghu)质量。第16页/共38页第十七页，共39页。 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药物次数 3 吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天疼痛控制

6、标准 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛癌痛的规范化治疗(zhlio)第17页/共38页第十八页，共39页。(yow)作用靶点、药物(yow)毒副作用和药物(yow)耐受性方面，都存在不完全交叉”第18页/共38页第十九页，共39页。第19页/共38页第二十页，共39页。备注：若经放疗、化疗(hu lio)及靶向治疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减，如有必要可逐渐停药如有必要，每24小时剂量(jling)调整1次应按25%-50%的幅度增加剂量 当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是12小时吗啡缓释片的1/41/3当患者应用吗啡缓释片达不到12小时镇痛并需要加

7、用即释阿片类药物（每日超过2次时），即应考虑增加下一次的用量 第20页/共38页第二十一页，共39页。重度癌痛口服(kuf)吗啡的剂量滴定给药后进行癌痛再评估理 想 止 痛按需给予当前有效剂量疼痛评分降至03分如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%再评估23 小时口服原来相同的剂量疼痛评分降至46分如果疼痛控制不理想，考虑加量25%50%再评估60分钟剂量增加50%100%如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛评分没有变化或增加再评估60分钟第21页/共38页第二十二页，共39页。重度癌痛口服(kuf)吗啡的剂量滴定达到理想止痛后计算出前24小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的

8、吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物第22页/共38页第二十三页，共39页。第23页/共38页第二十四页，共39页。剂量(jling)滴定：20mg即释硫酸吗啡计算(j sun)24h总量：10mg+20mg+20mg5=130mg按需给予20mg即释硫酸吗啡（5次）预防不良反应:乳果糖全面评估D1 剂量滴定：10mg即释硫酸吗啡60分钟后再次评估第24页/共38页第二十五页，共39页。计算(j sun)明日剂量：140mgX(100%+50%)=210mgD3 硫酸吗啡缓释片：100mg 口服(kuf) Q12h 无爆发痛出现 疼痛满意控制 TP化疗方案+放疗 5Gy 3次 硫酸吗啡(ma

9、 fi)缓释100mg 口服 Q12hD2 硫酸吗啡缓释片（美施康定）：70mg 口服 Q12h维持治疗出现爆发痛 给予20mg即释硫酸吗啡（3次）第25页/共38页第二十六页，共39页。D16 硫酸(li sun)吗啡缓释片80mg 口服 Q12hD19 硫酸(li sun)吗啡缓释片50mg 口服 Q12hD22 硫酸吗啡(ma fi)缓释片30mg 口服 Q12hD25 硫酸吗啡缓释片10mg 口服 Q12h第26页/共38页第二十七页，共39页。药物疼痛未控制：30mgn老年人，虚弱患者：10mg牛津临床姑息治疗(zhlio)手册第27页/共38页第二十八页，共39页。在按时给药时，两

10、次合理的给药时间内出现(chxin)的评分4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量：前24小时总量的10%20%爆发性疼痛(tngtng)第28页/共38页第二十九页，共39页。第29页/共38页第三十页，共39页。口服吗啡 口服羟考酮芬太尼透剂口服可待因60mg/d60mg/d30mg/d30mg/d2525 g/hg/h200mg/d200mg/d120mg/d120mg/d60mg/d60mg/d5050 g/hg/h400mg/d400mg/d180mg/d180mg/d90mg/d90mg/d7575 g/hg/h600mg/d600mg/d240mg/d240mg/d120m

11、g/d120mg/d100100 g/hg/h800mg/d800mg/d 2010 NCCN成人(chng rn)癌痛指南第30页/共38页第三十一页，共39页。“癌痛规范化治疗(zhlio)”中存在的误区1.维持(wich)治疗-即释吗啡（吗啡针、吗啡片）2.长期使用氨酚羟考酮镇痛治疗3.芬太尼透皮贴剂一线止痛4.同时使用两种阿片类药物止痛第31页/共38页第三十二页，共39页。“癌痛规范化治疗(zhlio)”误区-1即释吗啡（吗啡针、吗啡片）频繁及长期使用(shyng)即释药物，根据“三三标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。第32页/共38页第三十三页，共39页。“癌痛规范化

12、治疗(zhlio)”误区-2氨酚羟考酮-癌痛患者短期(dun q)、爆发痛临时用药存在问题及思考：氨酚羟考酮中含有APAP（对乙酰氨基酚），FDA指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难根据需要增加剂量服用；APAP最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便(fngbin)，影响患者夜间睡眠。第33页/共38页第三十四页，共39页。35羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体， 副作用恶心/呕吐/便秘较低，呼吸抑制轻恶心/呕吐/

13、便秘呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者阿片药物耐受病人(bngrn)：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人(bngrn)；NCCN建议贴剂为二线选择。第34页/共38页第三十五页，共39页。第35页/共38页第三十六页，共39页。患者(hunzh)及家属良好的治疗依从性护士正确的指导(zhdo)和教育 医生规范化的疼痛治疗第36页/共38页第三十七页，共39页。第37页/共38页第三十八页，共39页。NoImage内容(nirng)总结会计学。第1页/共38页。患者说有