日本第三版胃癌指引

1、日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3,H1）。疾病范围不清楚时，用X表示。临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。（见表1）。临床分类（c）,是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学

2、类型、侵犯深度、癌-基质关系渗透模式2胃癌的解剖范围与分期2.1.原发肿瘤的描述2.1.病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2肿瘤定位2.1.2.1胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。对所在部位的胃癌的描述。病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。如果肿瘤侵犯食管或十二指肠，分别以E或D记录。Table1临床与病理学分类临床病理学体格检查、影像学、内镜、腹腔镜或外科手内镜或手术切除组织的组织学；腹腔灌洗细术发现。活检、细

3、胞学、生物化学和生物组胞学织学胃与食管联合处上下2.0cm被定义为胃食管联合区域。此区域胃食管联合腺癌有其特有的特征，无论其组织学类型。胃食管联合部腺癌的位置用E（近端2.0cm部分）或G（远端2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、Go记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端；（b）通过领餐显示的His角水平线；（c）胃镜或粉餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端（；d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。需

4、要重点指出的是鳞-柱状细胞交界（SCJ并不总是与EGJ相符合。在临床上，肿瘤的位置，往往表现为贲门，胃底，体，胃切迹和胃窦部。胃的横切面：胃的横切面周长被平分为四个部分，大弯和小弯，前壁和后壁。残胃癌：2.1.2.3残胃癌癌残胃癌包括所有胃切除术后产生的癌，不论原发病灶组织学类型（良性或恶性）或复发风险、切除范围，重建的方式。如果可以，应记录原胃切除的手术方式及重建方式。a.前胃大部切除术病变的类型：良性（B）、恶性（M）或未知（X）b.胃大部切除的原与当前诊断的时间间隔，年限（不明：X）。c.肿瘤在残胃的位置：解剖位置（A）,胃缝合线（S）其他位置（O,或总残胃（T）。侵犯到食道（E）、十二

5、指肠（D）或空肠（J）以相应字母记录。例子:B-20-S,M-09-AJO宏观分型2.1.3.1基本分类：大体肿瘤形态可归类为表浅型或进展型。表浅的类型是典型的T1期肿瘤，而T2-4的肿瘤通常作为进展期的类型（图3）清单。观看粘膜表面，肿瘤形态分类分为六种类型（见表2）。根据宏观分类，类型0是早期胃癌的再分型。（第2.1.3.2节）。虽然宏观类型无法确定肿瘤的侵犯深度，但也应记录T期类型。2.1.3.20型的细分类型（依据1962年日本内镜协会分类方式）。当表浅型有两个或更多的类型构成，应该以表面所占范围的顺序记录所有的类型。例如：IIc+IIIo2.1.3.3宏观类型的描述：肿瘤宏观类型记录

6、应包括临床和病理学分类。Table2宏观分型Type0（浅表型）典型的T1期Type1肿块型Type2溃疡型Type3浸润溃疡型Type4弥漫浸润型（皮革胃）Type5未能分类Type0的亚分型Type0-I（突出型）息肉样肿瘤Type0-II表浅型肿瘤有或没有粘膜层的微小隆起或凹陷轻微隆起型IIa无隆起或凹陷IIb轻微凹陷型IIc深凹陷型肿瘤Type0-III2.1.4组织学分类（Table4）一个恶性腺上皮肿瘤组成不止一种组织学亚型，不同组织学构成，应该以表面区域大小按降序记录。例如：tubpap.2.1.5肿瘤侵犯深度以T分类记录肿瘤侵犯深度。传统的字母标记肿瘤侵犯的深度也被记录：M/S

7、M/MP/SS/SE/SI.字母C或P被用于T分期的前缀，而不是M、SM等（例如：病理学诊断粘膜肿瘤，应记录pT1a,不是pM）o肿瘤侵犯粘膜肌层同样被定位在粘膜层，早期胃癌包括所有T1期无论有无淋巴结转移。未知肿瘤侵犯的深度Tx无原发肿瘤证据T0肿瘤限定于粘膜层（M）T1a肿瘤限定于粘膜下层（SM）T1b肿瘤侵犯肌层（MP）T2肿瘤侵犯到浆膜下（SST3肿瘤侵犯或穿透浆膜层T4a肿瘤直接侵犯临近组织T4b标注：胃的临近组织包括：肝脏、胰腺、横结肠、脾脏、膈肌、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠和腹膜后。胃小弯或大弯的大网膜的侵犯定义为T4a,而不是T4bo侵犯横结肠系膜，除非穿透系膜后叶或直接侵犯结肠

8、管，否则不能定义为T4boTable4胃肿瘤组织学分型良性腺上皮肿瘤腺瘤恶性腺上皮肿瘤常见类型乳头状腺癌（pap）管状腺癌（tub）高分化型（tubl）中分化型（tub2）低分化型（por）实体性（porl）非实体性（po印戒细胞癌（sig）粘液腺癌（muc）特殊类型类癌肿瘤内分泌腺癌含淋巴基质的癌肝腺癌腺鳞癌鳞状细胞癌未分化型腺癌未分类的腺癌非腺上皮性肿瘤胃肠间质瘤平滑肌瘤神经源性肿瘤未分类的非上皮型肿瘤淋巴瘤B细胞性淋巴瘤粘膜相关性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤地幔细胞性淋巴瘤弥漫大B细胞性淋巴瘤其他B细胞性淋巴瘤T细胞淋巴瘤其他类型淋巴瘤转移性肿瘤瘤样性病变增生性息肉胃底腺息肉粘膜下异位腺体异位胰腺

9、炎性纤维息肉（IFP）胃肠息肉病家族性腺瘤性息肉病（FAPP-J综合征少年性息肉病考登综合征其他Table5淋巴结位置的解剖定义编号定义贲门右旁淋巴结：包括胃左动脉第一分支的上升支1贲门左旁淋巴结：包括左膈下动脉胃食管分支胃2小弯侧淋巴结：沿着胃左动脉分支3a小弯侧淋巴结：沿胃右动脉第二分支及远端部分3b胃大弯左侧:沿着胃短血管4sa胃大弯左侧：沿着胃网膜左动脉4sb胃大弯右侧：沿着胃网膜右动脉第二分支及远端部分4d幽门上组：胃右动脉的第一分支及近端部分5幽门下组：胃网膜右动脉的第一分支及近端部分，及胃网膜右静脉与胰十二指肠上6前静脉的合流胃左动脉旁：胃左动脉主干，根部至第一上分支的起源处7肝

10、总动脉前方组8a肝总动脉后方组8p腹腔干组9脾门组：胰尾及脾动脉远端、胃短动脉根部、胃网膜左动脉的近端及第一分支10脾动脉近端半部位11p脾动脉远端半部位11d肝十二指肠韧带内沿肝固有动脉分布：左右肝管汇合处至胰腺上缘的下半部分12a肝十二指肠韧带内沿胆总管分布：左右肝管汇合处至胰腺上缘的下半部分12b肝十二指肠韧带内沿门静脉分布：左右肝管汇合处至胰腺上缘的下半部分12p胰头后方组：胰腺头部后方至十二指肠乳头处13肠系膜上静脉组14V肠系膜上动脉组14a结肠中动脉旁组15腹主动脉旁淋巴结组：腹主动脉裂孔至腹腔干16a1腹主动脉旁淋巴结组：腹腔干至左肾静脉下缘16a2腹主动脉旁淋巴结组：左肾静脉

11、下缘至肠系膜下动脉起始处16b1腹主动脉旁淋巴结组：肠系膜下动脉起始处至腹主动脉分叉处16b2胰腺上缘淋巴结组17胰腺下缘淋巴结组18膈肌下淋巴结组:沿膈肌下动脉分布19食管旁组：食管裂孔处淋巴结组20食管旁组：（食管下端）胸主动脉下端处110膈肌上淋巴结111纵膈后淋巴结组1122.1.6肿瘤基质体积、浸润模式、毛细管侵犯2.1.6.1肿瘤基质体积（被记录为T1b,或更深）髓质型（med）:少量基质：丰富的基质中间型：基质数量在上面两者之间2.1.6.2肿瘤浸润（INF）组织的模式INFa肿瘤呈扩展性生长，并且边界不规则INFbINFa与INFc之间INFc肿瘤呈浸润性生长，并且无明显边界2

12、.1.6.3毛细管侵犯淋巴管侵犯ly0无淋巴管浸润ly1微量淋巴管浸润ly2中等量淋巴管浸润ly3明显的淋巴管浸润脉管浸润v0无脉管浸润v1微量脉管浸润v2中等脉管浸润v3明显脉管浸润2.2淋巴结转移2.2.1淋巴结位置的解剖定义胃淋巴结的定义及位置编号，见Table5和Fig7、8、9。1至12组及14v组淋巴结被认为是胃区域淋巴结，其余组淋巴结转移被定义为M1。肿瘤侵犯食管，19、20、110、111组淋巴结定义为局部淋巴结。由于胃空肠切除术后的残胃逐渐增多，因此临近的空肠淋巴结也被应记为区域淋巴结。请参考胃癌治疗指南，详细的表述了治疗性胃切除术中淋巴结的切除。2.2.2淋巴结转移的记录外

13、科切除的标本：记录总的淋巴结数目及每组淋巴结的数目。在原发肿瘤淋巴引流区域发现淋巴结样的结节，但是没有淋巴结结构的组织学证据，记录为另外的转移，并统计在pT中。2.2.2.1淋巴结转移（N）Nx:不能评价区域淋巴结N1:1-2个淋巴结转移N2:3-:6个淋巴结转移N3:超过7个淋巴结转移。N3a：7-15个淋巴结转移；N3b:超过15个或16组淋巴结转移2.2.2.2淋巴结转移率转移率是转移淋巴结占所有切除淋巴结的比例。应记录每组淋巴结转移率对于所有区域淋巴结。2.3远处转移区域淋巴结外的淋巴结转移定义为M1.除此之外，腹膜转移，腹腔灌洗细胞学和肝转移，习惯分别被记录为P、CY和Ho根据UIC

14、C的TNM分期系统，腹腔灌洗细胞学阳性，记录为cy+o2.3.1远处转移的出现或缺乏。MX不知道远处转移状态M0无远处转移M1有明确的远处转移用以下顺序记录远处转移的部位：LYM（淋巴结）、SKI（skin）、PUL（lung）、MAR（骨髓）、OSS（骨）、PLE（胸膜）、BRA（脑）、MEN（脑膜）、ADR（肾上腺）、ORT（其他器官）2.3.2腹膜转移PX未知腹膜转移状态P0无腹膜转移P1有腹膜转移2.3.3腹腔灌洗细胞CYX未行腹腔灌洗细胞检查CY0腹腔灌洗细胞（一）CY1腹腔灌洗细胞（+）伴有腹腔灌洗细胞学阳性的治疗性切除是R1切除。2.3.4肝转移HX未知肝转移状态H0无肝转移H1

15、有肝转移2.4分期3治疗评估3.1手术或内镜切除后评估3.1.1外科切除标本切缘3.1.1.1近端切缘（PM）PMX不能评估切缘状态PM0近切缘阴性PM1近切缘阳性3.1.1.2远端切缘（PM）DMX不能评估切缘状态DM0远切缘阴性DM1远切缘阳性3.1.2内镜切除标本的切缘3.1.2.1水平切缘（HM）HMX不能评估切缘状态HM0切缘阴性HM1切缘阳性3.1,2,2垂直切缘（VM）VMX不能评估切缘状态VM0切缘阴性VM1切缘阳性3.1.3残余肿瘤（R）用R的状态来描述手术后有或无残余肿瘤。R0是治疗性切除，同时切缘阴性。R1或R2是非治疗性切除。RX不能评估肿瘤残余状态R0无肿瘤细胞残余R

16、1显微镜下见肿瘤残余（切缘阳性或CYDR2肉眼下见肿瘤残余3.2术前治疗后肿瘤评估3.2.1术前治疗后肿瘤分类描述通过前缀“y”标示术前化疗或放化疗后的肿瘤分类。术前治疗后临床和病理分类分别以ycTNM和ypTNM标示。ycTNM和ypTNM描述的是在检查当时肿瘤范围的实际状态，而不是先于术前治疗的肿瘤范围的评估。评估ypTNM的时候，只有肿瘤细胞才被考虑。包括瘢痕、纤维化区域、肉芬组织、粘蛋白湖泊等肿瘤消退现象是不被考虑的。例如：一巨大的腺癌，CT发现浆膜面不规则和淋巴结有转移，分期为cT4aN1M0o术前化疗成功的使肿瘤消退。，而且内镜下或CT未发现肿瘤（ycT0N0M0）。实施胃切除手术

17、后组织学检查揭示在肌层和两个淋巴结有癌细胞，在其余五个淋巴结中发现肉芬组织和粘蛋白湖泊（ypT2N1M0）3.2.2术前治疗后肿瘤组织学的评估标准治疗前评估及肿瘤细胞可能残余的部位应该记录原发肿瘤的组织学反应。可行肿瘤细胞被定义为有浸润能力的细胞。Grade0（无效）无有效的证据Grade1Grade1a（非常轻微的效果）可行的肿瘤细胞占据肿瘤性区域超过三分之二Grade1b（轻微的效果）超过三分之一不到三分之二Grade2（明显的效果）不超过三分之一Grade3（完全反应）无肿瘤细胞残余3.3化学治疗疗或放射治疗的反应用RECISD1.1版标准评估肿瘤对化疗和（或）放疗的反应。日本胃癌协会（

18、JGCA开发了一种原创的方法评估原发胃病变对化学治疗或放射治疗的反应，但是没有被广泛应用，主要原因是技术难度。RECISD标准中，原发胃肿瘤被认为是非靶向病变及内镜诊断没被推荐作为一种客观的评估。尽管如此，原发病变的治疗反应具有临床重要性及日本胃癌协会（JGCA的方法在将来的新辅助治疗试验中提供有用的信息。通过下面的方式评估并记录的原发病变反应的结果可以作为一些实验的RECISTM古的补充信息。3.3.1日本胃癌协会（JGCA原发肿瘤的反应评估肿瘤反应，通过双重对比领餐研究或内镜检查评估以下三种类型的原发病变的形态学改变和有效性。3.3.1.1可测量的病变（a型）：缩小率=治疗前的最长直径治疗

19、后最长直径/治疗前的最长直径.3.3.1.2可评估但是不能测量的病变（b型）（i）按照以下描述隆起型病变的变化：进展、无变化、消退、平坦或消失。（ii）凹陷性病变变化的描述升高的边缘：进展、无变化、消退、平坦或消失凹坑：进展、无变化、消退、平坦或消失3.3.1.3弥漫性浸润病变（c型）：也许可以用胃腔的扩张性评估治疗反应。规则：治疗前站立位粉剂X线检查显示胃病变的范围与治疗后的对比，相同的体位，相同的粉剂量，计算扩张率。扩张率=（治疗前的计算治疗后的计算）/治疗前的计算*100%3.3.1.4原发病灶反应的定义完全反应（CR）肿瘤病变消失和无肿瘤细胞。病理检查未见癌细胞。部分反应（PR）a-型

20、：肿瘤大小至少缩小30%b-型：X线或内镜检查肿瘤显著消退和变平，肿瘤大小几乎相当于缩小至少50%c-型：X线检查胃腔病变区域扩张率至少50%疾病稳定（SD）肿瘤大小或形态变化少于PR,但不到PD疾病进展（PD）肿瘤增大和（或）形态恶化（a-型增大20%）,胃内出现新的病灶。4切除标本的处理4.1发现的描述当遇见以下情况时应记录病理发现（a）肉眼观察切除的全胃（b）切除的全胃代表的各个部分，包括被显微镜检查发现的癌组织。4.2切除胃的制备大体观察和测量任何侵犯浆膜层的肿瘤后，沿着胃大弯打开胃。在粘膜面检测肿瘤大小及近远切缘的长度。4.3切除胃的固定从标本中切出淋巴结后，把胃放在一个平板上，粘膜

21、层向上并用无锈钢针固定，固定于10%的福尔马林溶液中。对于另外的免疫学检查或将来的基因检查，推荐相对短时间的固定（48h）4.4胃切片首先一个切片是以胃小弯侧作为参考线去评估粘膜变化的背景。表浅性肿瘤，以平行于参考线间隔5毫米至7毫米做一个切片。对于进展期肿瘤，被侵犯最深的区域应该被平行与参考线分割。如果有关于肿瘤的切缘，应该使用另外的切片。对于多发或有不寻常构造的肿瘤，基于一件一件的基础上设定合理的切片，从中获得准确的发现。残胃癌切片应该考虑缝线和解剖的关系。4.5淋巴结切片每一个切除的淋巴结都要单独的研究。淋巴结最大直径的切片平面应该包括淋巴窦。4.6内镜下切除标本的处理对单个病变的单次切除操作，被定义为对单个病变的多次切除操作，被称为4.6.1固定、检查和切片样本被取出后平摊在一个平板上，10%福尔马林溶液固定。样本的大小，肿瘤的大小和形态以及切缘记录在一个示意图上。说明远近切缘。固定的标本以间隔2mm的平行线连续切片，包括样本的最近的切缘。