危重病人病情观察要点

1、 护士在病房时察觉护士在病房时察觉7575岁的杨爷爷呼之不应，立即压迫眶岁的杨爷爷呼之不应，立即压迫眶上神经，患者反应迟钝、呈浅昏迷状态，无出汗，护士上神经，患者反应迟钝、呈浅昏迷状态，无出汗，护士熟知该患者诊断为：熟知该患者诊断为：“心律失常、糖尿病心律失常、糖尿病”，立刻给予，立刻给予随机随机BS 2.1mmolBS 2.1mmolL L，Bp 160Bp 160100mmHg100mmHg，HR 80HR 80次分，次分，一边报告医生，一边给予开通静脉通道，遵医嘱给予患一边报告医生，一边给予开通静脉通道，遵医嘱给予患者静脉推注者静脉推注5050葡萄糖葡萄糖40m140m1及及5 5葡萄糖

2、静滴，并配合医葡萄糖静滴，并配合医生抢救，密切监测患者血糖水平，之后患者血糖水平恢生抢救，密切监测患者血糖水平，之后患者血糖水平恢复，神志转清。复，神志转清。 案 例 1病情观察的意义病情观察的意义 及时发现病情变化及时发现病情变化 预见病情变化预见病情变化 为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间为抢救赢得时间神经内科三病区神经内科三病区2015-8-192015-8-19重症患者的特点重症患者的特点护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 1 1、广博的医学知识、广博的医学知识 2 2、严谨的工作作风、严谨的工作作风 3 3、高度的责任心、高度的责任心 4 4、训练有素

3、、敏锐的观察能力、训练有素、敏锐的观察能力 5 5、五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、五勤：勤巡视、勤观察、勤询问 勤思考、勤记录勤思考、勤记录不少病情突变源于我们的疏忽不少病情突变源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 从日常工作中梳理出追本溯源追本溯源- -可能存在的问题可能存在的问题

4、观察不到位观察不到位 轻视病情轻视病情 麻痹麻痹 麻木麻木 熟视无睹熟视无睹 基本理论不牢基本理论不牢 人员配置不够，人员配置不够，“我很忙我很忙 盲目的轻信盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃传声筒、呼叫铃”患者李患者李X X，因突发意识障碍两小时入院，急诊，因突发意识障碍两小时入院，急诊CTCT示示“脑干出血脑干出血”。入科时患者呈浅昏迷，左。入科时患者呈浅昏迷，左侧瞳孔约侧瞳孔约1MM1MM，右侧瞳孔约，右侧瞳孔约2MM2MM，对光反射均迟，对光反射均迟钝。钝。T39.6T39.6，P148P148次次/ /分，分，R48R48次次/ /分，分，BP240/140mmHgBP240/140mmH

5、g，大小便失禁，右侧肢体肌力，大小便失禁，右侧肢体肌力为为0 0级。级。病例：病例： 急危重症的快速识别急危重症的快速识别 要点要点生命生命“八征八征”T T、P P、R R、BPBP、C(C(意识意识) )、A A（瞳孔）、（瞳孔）、U U（尿量）、（尿量）、S S（皮肤黏膜）（皮肤黏膜）一般情况的观察一般情况的观察 发育和营养发育和营养 表情和面容表情和面容 皮肤与粘膜皮肤与粘膜 姿势与体位姿势与体位 呕吐物和排泄物呕吐物和排泄物 睡眠的观察睡眠的观察体温（体温（body temperaturebody temperature） 正常范围正常范围 体温低于体温低于3535或突然升高达或突然

6、升高达4040以上以上 如何正确识别发热：如何正确识别发热： （热度、程度、热型）（热度、程度、热型） 把握合理尺度把握合理尺度 什么时候需要处理？什么时候需要处理？脉搏（脉搏（pulsepulse） 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。 脉搏60次/min 或140次/min 呼吸（呼吸（respirationrespiration） 观察胸廓起伏的情况。观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置呼吸困难需要慎重处置血压（血压（Blood pressureBlood pressure） 血压指血管内的血液对于单位面积血

7、管壁的侧压血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。力，即压强。 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。亡的前兆。 无创血压有无创血压有“正常化趋势正常化趋势”。 警惕交感兴奋所致的血压警惕交感兴奋所致的血压“正常正常”。 心电监测心电监测 心电监测的意义心电监测的意义 主要的观察指标主要的观察指标 常见的心律失常有哪几种常见的心律失常有哪几种 影响心电监测的因素影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性如何提高心电监测的准确性血氧饱和度的监测血氧饱和度的监测 监测的意义监测的意义: :反应患者氧合以及心率情况反应患者氧合以

8、及心率情况 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 影响脉搏血氧饱和度的因素影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾既不能盲目相信，也不可全然不顾SPO2SPO2的观察的观察SP02读数偏高的是：高铁血红蛋白；碳氧血红蛋白。SPO2读数失真或偏低的是：休克；术中暴露时间过长；指端皮肤或颜色异常（局部皮肤过后，色素沉着；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。神志神志 正常神志清楚、对答如流正常神志清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分； 休克早期：病人烦躁、紧张不安；休克早期：病人烦躁、紧张不安； 而

9、神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。与深昏迷（无肢体反应）三种程度。瞳孔的观察瞳孔的观察 双侧瞳孔时大时小见于？双侧瞳孔时大时小见于？ 一侧瞳孔散大见于？一侧瞳孔散大见于？ 双侧瞳孔散大见于？双侧瞳孔散大见于？ 双侧瞳孔缩小见于？双侧瞳孔缩小见于？ 一侧瞳孔缩小见于？一侧瞳孔缩小见于？瞳孔的观察瞳孔的观察 双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤双侧瞳孔时大时小见于：脑干

10、损伤 一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。幕切迹疝。 双侧瞳孔散大见于：双侧瞳孔散大见于：654-2654-2，阿托品，多巴，阿托品，多巴胺中毒；频死状态等胺中毒；频死状态等 双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯巴比妥类中毒等。苯巴比妥类中毒等。 一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。皮肤黏膜皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、

11、溶血性或者阻塞性黄疸所致；性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了了 DICDIC（全身弥漫性血管内凝血）（全身弥漫性血管内凝血）尿量尿量 正常正常 30ml/h30ml/h； 如果小于如果小于25ml/h25ml/h称为尿少称为尿少 小于小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。常见症状疼痛常见症状疼痛 性质性质 部位部位 程度程度 体位体位 并发症并发症 可能疾患可能疾患 止痛剂什么时候用止痛剂什么时候用常见临床表现烦躁不安常见临床表现烦躁不安 病情变化前的表现之一病情变化前的表现之一 切忌轻易错过切忌轻易错过 休克休克 脑疝脑疝 大出血前大出血前 昏迷前昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎不同专科患者的观察重点不同专科患者的观察重点 神经外科：神经外科：生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压）生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压） 神志（意识状态）格拉式哥评分神志（意识状态）格拉式哥评分 瞳孔状态大小，瞳孔状态大小，对光反应对光反应 颅内压颅内压是否升高是否升高 肢体活动肢体活动 有无头痛，有无头痛，呕吐，呕吐，视神经视神经乳头肿胀乳头肿胀 癫痫等。癫痫等。 手外科：手外科：肢体末梢血运。肢体末梢血运。 脊柱外科：脊柱外