(完整版)高血压的远程监测与管理

1、2017年福清市医院心血管内科专科知识学习高血压的远程监测与管理第一部分：我国高血压的现状高血压病是全球范围内最常见的慢性病，同时也是脑血管意外、心血管意外、肾功能衰竭等严重致死、致残疾病的最主要危险因素。目前全球成年人中25%以上的人可诊断为高血压患者，这一数字在70岁以上人群中表现更为突出，己经超过了 60%。在我国，随着人们生活 水平的提高，高血压的发病率更是逐年上升。据2016年中国心血管病报告，我国现有高血压患者2.7亿，相关数据表明，近1.5亿高血压患者并没有正规使用降压药物治疗，近1.8亿高血压患者没有达到降压目标，高血压总体知晓率只有不到50%、治疗率低于40%、控制率低于10

2、%。在发展中国家，随着人们生活水平的逐渐提高，社会经济物质条件发生了变化，高 血压的患病率不断增加，但是与此对应的高血压控制率却处于一个低水平。高血压是一种与生活方式密切相关的疾病，一般认为遗传因素占40% ,个人生活方式影响因素占60%,生活方式的健康与否直接影响高血压的发生、发展和预后。我国与欧美高血 压指南均强调：改善生活方式是治疗高血压的第一步。健康的生活方式在任何时候，对任何高 血压患者（包括正常高值血压）都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情 况。不健康的生活方式将加重高血压的病理生理改变。可见高血压的治疗不仅是单纯的血压控 制，还应包括危险因素的控制，通过健康管

3、理指导建立健康的生活方式相当重要。如何对高血压患者进行有效的健康管理， 提高人群的高血压防治水平，是一项非常艰巨的 任务。而实现血压控制达标是高血压管理的一个重要目标。为了达到这个目标，医生和患者之间的互动是必需的，两者都应该在高血压的管理过程中发挥积极的作用，以最大限度地提高治疗的依从性，在需要调整药物时积极干预。健康管理是一种对个人及人群的健康状况进行全面 分析和管理的过程，即通过健康检查收集信息、评估风险、制定健康干预计划达到防治疾病的 目的。健康干预是关键。第二部分：我国现有的高血压管理模式高血压的自我管理，其实质为患者教育，是在医生的指导下患者自己照顾自己疾病的慢病 自我管理方法。通

4、过讲授系列健康教育课程，针对个人危险因素制订、实施干预计划等方式， 帮助患者掌握预防和管理自身疾病所需的知识、技能、信心以及与医生交流的技巧，从而获得医生更有效的支持，其核心是提高患者自我效能，最直接的效果是生活行为方式的改善以及血 压的控制。社区血压管理是基于社区的高血压院外管理模式。社区血压管理一般由社区卫生服务机构 承担，采取定期家庭访问、定期门诊随访、健康教育和其它综合干预模式。社区卫生服务价格 低，就诊方便，能够提供慢性病防治和康复医疗。 然而我国社区卫生服务工作总体上缺乏统一 管理和服务规范，社区卫生服务中心和三级医院之间缺乏有效的双向转诊机制。全科医师团队服务制是以全科医师为主的

5、服务体系，在全科医师的主导下对高血压患者进行血压监测、健康 教育以及药物治疗，但与三级医院相比，基层全科医师的业务知识更新慢， 缺乏足够的经验和 先进的技术，同时缺乏部分高血压药物，诊治条件受限。使社区中部分高血压患者血压控制不 佳。家庭血压监测(HBMP足我国目前最常用的高血压管理模式。 家庭血压监测技术已经在全世 界范围内广泛应用，患者通常可以很好地接受，并能正确使用。HBMP勺优势是可获得患者日常环境中数天甚至更长时间内多次的血压测量值，与动态血压相比，可提供更长时间的测量值和每日间的血压变异，而且更便宜、更广泛地使用、更容易重复；在预后意义方面与血压引起 的靶器官损害相关性较诊室血压更

6、强；在预测心血管患病和死亡方面也明显优于诊室血压。 Ward等对8项研究共计17698例患者的荟萃分析结果显示，在预测全因死亡率和心血管疾病 死亡率方面，HBPM吉果比诊室血压有更好的预测价值，之前 Stergiou等也得出过相似的研究 结论。家庭血压监测可以提高血压控制率，目前已有正式的家庭血压监测应用指南。而且，与 诊室血压相比，家庭血压监测有更好的预后预测价值，因此获得了最近更新的几个指南的一致 推荐，其应作为高血压诊断和治疗中的一个重要方面。但是家庭血压监测有效使用的一个问题是血压记录不能及时反馈给临床医生以便及时调整治疗方案；而远程血压监测系统可以解决这个问题。第三部分：高血压的远程

7、监测与管理远程血压监测是一种新型血压管理模式，注重不良生活方式及行为改善的有效性和健康素 质的提高，是基于远程血压健康监护技术、依靠先进的物联网信息技术手段、整合医疗卫生信 息，构建远程健康监护、咨询、会诊、信息化的综合管理平台，提供个体化的管理服务。应用 远程血压监测设备，采集信息，形成动态电子健康档案，对病患实施监测、评估、数据预警、 个性干预、随访跟踪、再评估干预、再随访监测的血压实时远程管理，有利于健康管理可持续 性。有研究调查表明，参与了远程健康监测管理的高血压病患，提高了疾病认知度，改善了生 活方式，血压得到了有效控制，证明远程健康监测管理在高血压慢性病防治中的有效性。1、国内外远

8、程血压监测与管理的现状在本世纪初，基于物联网和远程移动医疗诊疗中心的模式在欧美一些发达国家开始兴起，随着信息化水平的迅速提高，远程移动医疗服务有了迅猛发展，无线网络连接方式和便携式电 子医疗产品的广泛普及使院外慢性病患者的不间断监测成为可能。美国食品及药品监督管理局(FDA)已经设立专门机构负责移动医疗相关设备的监督管理，符合规范的设备及治疗手段可以 在高血压患者的家庭中得以应用，是一种很积极的治疗模式的尝试。我国高血压患病人群以中老年为主， 而居民主要以社区为单位居住和生活， 高血压的防控 和管理应从医院治疗模式转向社区预防和控制。随着互联网发展的日新月异，把计算机技术与高血压的预防和诊治结

9、合起来，可真正实现两学科的融合，最终促进医学事业的不断发展。自 十二届全国人大三次会议上李克强总理提出将“互联网 +”行动计划作为国家发展战略，以及 党的十八届三中全会、国家“十三五”规划建议出炉开始，探索新型健康服务医疗模式，实现“互联网+®康医疗”的发展战略目标，成为了建设健康中国的一项重要任务，卫生信息化建 设发挥着重要的支撑和保障作用。2、远程血压监测需采用的技术设备与手段远程血压监测需要患者在无医护人员配合的情况下独立操作完成血压测量，同时，需要患者在常规电子血压计测量的基础上，额外执行发送数据的操作，如果发送数据的操作过于繁琐， 必然会增加患者的负担，从而影响患者的依从性

10、。目前我国的相关产品中，已有多款血压计利 用通讯技术或无线电技术开发出了远程监测功能，为高血压管理提供了一种有力的工具。但是 高血压管理，光有先进的工具还是远远不够的，还需要医生的严密监控和密切的医患沟通。近 年来移动医疗在高速发展中所面临的最大阻力，就是健康数据反馈闭环的缺失。针对健康数据进行及时有效的分析、评估和干预，才是借助移动医疗手段进行健康管理的核心， 远程血压监 测服务同样绕不开这条必经之路。随着互联网移动技术的发展， Wifi、蓝牙、GPRS NFC（近场通讯技术）和智能手机广泛 普及，血压监测系统和智能手机应用 APP更为贴近生?So互联网+医疗的远程血压管理模式将 成为高血压

11、管理的重要手段。血压监测系统与智能手机中嵌入的通信方式（包括 Wifi、蓝牙 等），可以方便快捷采集测量数据，每次数据结果及测量时间在APP中记录，方便用户通过直观的图表展示了解自身血压水平变化。 这些数据积累有助于医生了解病患血压控制状态及变化 趋势，是辅助判断的数据基础。在该网络平台中有全国各地区的高血压病和心脑血管专家在线 坐诊，患者可根据自身健康状况向医生咨询相关问题，以便对治疗药物进行适当调整，这为医生和患者提供了良好的交流平台，患者足不出户就可以得到专业医生的指导， 也为一些年老体 弱患者提供极大便利。同时通过提升 APP的社会娱乐性，可以建立高血压患者交流群，患者 之间可以相互交

12、流治疗心得，相互督促服药，这样可以有效提高服药依从率和治疗有效率； 也 可通过数据共享，建立互联网阅览区，在该区域内添加关于高血压预防、诊断、治疗、预后的 书籍和视频资料以供社区居民观看， 普及群众的高血压防治知识，提高疾病知晓率，由专业人 员给用户健康指导建议，提高用户体验。应用读取用户积累的数据以及调研问卷， 可向用户提 供更有针对性的健康指导意见，大大提高了使用的方便性和患者的依从性。为了实现移动医疗远程血压监测，同时需在每个医院、诊所均配备专业的医疗健康管理系 统，包括患者的医疗诊治信息及健康信息。 建立患者个人信息账户，记录所有可记录的健康指 标及医疗诊治信息，也包括在不同时期做过的

13、医疗检查、 体检信息，这些信息能为日后诊治判 断提供依据。其次通过数据在云端的存储、共享，实现随时随地的健康档案查询和管理。将这 些信息存储在云平台上，方便用户随时随地查看。用户可通过手机客户端、PC或其他途径，登录云平台查看个人信息。医疗机构也可在用户授权许可的前提下，使用这些数据，了解用户 过往的健康状况，查看治疗诊断结果，增加新的医疗记录。通过这种方式，免去了用户重复描 述、重复检查的麻烦，避免了诊治情况隐瞒、延误等情况，节省了时间和诊疗费用。并可根据 患者医疗健康数据趋势分析用户疾病信息，并通过专用互联网将诊疗信息共享。基于医疗数据 的不断积累，以及近年来智能手机应用的快速发展，这些技

14、术手段都降低了移动医疗普及门槛， 用户学习并使用智能手机应用之后可自己独自检查身体的不适症状，尝试初步解读各种不适症状及疾病表象，了解血压管理的基础知识，根据自身血压数据，了解自身血压控制水平。3、远程血压监测的效果患者对自身血压数据的关注，可促进依从性的提高。远程血压监测数据除了能够帮助医生 对患者的血压水平做出准确的判断之外， 同时将这些数据及时反馈给患者，让患者浏览自己的 血压数据和控制趋势，可直接影响患者管理血压的积极性和药物与非药物治疗的依从性，也有助于确保血压测量的长期依从性， 对管理好血压同样发挥着重要作用。 作为移动远程血压监测 另一方，医生则需利用计算机或手机APP等终端定期

15、查阅患者的血压监测数据上传情况。医生 获得患者的血压监测数据后，可及时发现血压是否得到理想控制， 如未控制，与患者共同分析 原因，之后进行更加有效的生活方式干预， 或调整降压药的用法和用量，或者根据血压的水平 推荐就近的医疗机构，从而有效提高高血压控制率，使血压达标。对于年轻的、有文化背景、可以熟练掌握移动远程终端的高血压人群，采用远程血压监测 系统可随时掌握自身的血压状态， 随时与专业医生沟通，调整治疗方案，尤其是适用于工作繁 忙的上班族，大大减少了就医所带来的不便，避免了时间的浪费。对缺乏文化知识、不能掌握 或接触移动远程终端的老年高血压患者，一方面可以请子女、亲属或掌握移动远程操作的高血

16、 压人群帮助其上传血压数据，借助远程终端分析结果并予以反馈； 另一方面，可通过移动远程 终端服务提醒患者到就近的社区、高血压门诊随访与复诊。Magad DJ等研究表明：借助信息技术手段，通过监测高血压患者家庭生活状态下的血压并采用有效的专业干预，可以达到更好的降压效果。4、远程血压监测对患者依从性的影响高血压的治疗与管理是一个长期的过程。院外高血压控制情况的好坏与高血压患者在院外 治疗过程中是否坚决执行了医生的治疗方案，是否在治疗上严格地执行了医嘱等有着直接的关 系。近年来，我国高血压患者知晓率逐年增高，但是控制率却没有很大的提高，这和高血压长 期院外服药的治疗方式有很大关系。很多高血压患者是

17、凭“感觉”服药，有症状的时候很注意 控制烟酒、低盐饮食、多做运动、按时服药等等，一旦自我感觉病情减轻或症状消失，又开始 恢复旧的生活习惯，降压药物也是想起来就吃、忘记就不吃，非常不规律，或者是担心高血压 药物的相关副作用或不良反应，未规范服药治疗；甚至有部分患者担心高血压药物一旦应用会 产生依赖性或耐药性，频繁更换高血压治疗药物或者间断服药，这对高血压的控制极其不利， 这种不规律凭感觉的治疗造成患者血压的高低反复，一方面病情反复导致最后血压难以控制， 另一方面血压不稳定地波动反而更易引起并发症的发生。采用远程动态血压监测管理的方式对患者院外的降压治疗情况进行监测，在及时反馈患者血压情况的同时还

18、可以起到降压治疗的监管效果。 通过科室的高血压监测平台或云端， 在主管 医生和院外治疗的高血压患者之间建立起沟通的纽带：患者在通过系统自动传输血压情况到监 测平台的过程中，还可以随时反馈自己的病情和服药情况、运动情况等；高血压监测人员也可以 及时了解患者影响高血压控制的不良生活习惯， 同时获得改进治疗方案与血压控制曲线的疗效关系等信息。主管医生的通过指导患者生活方式可以强化高血压患者的自我调控意识，改善患者对高血压治疗的主动性，从而达到较好的治疗效果。高血压等慢性病的院外治疗依从性不仅 是服药的依从性，还包括测量、运动、戒烟限酒、限盐等非药物治疗和干预，动员患者及家属共 同参与监督，可大幅提高治疗依从性。5、远程血压监测的前景与展望随着血压管理的信息化手段不断进步，但以生活方式干预为重点的高血压综合管理手段仍 然是确