高血压脑出血--蓝凤薇2

1、高血压脑出血高血压脑出血蓝凤薇蓝凤薇1 1、熟练掌握高血压脑出血的临床表现及护、熟练掌握高血压脑出血的临床表现及护理。理。2 2、掌握十二对颅神经的检查方法。、掌握十二对颅神经的检查方法。3 3、掌握硝普钠使用的注意事项。掌握硝普钠使用的注意事项。查房目的查房目的血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级级别级别 收缩压收缩压(mmHg(mmHg） 舒张压舒张压(mmHg(mmHg）正常血压正常血压 120 120 和和 8080正常高值正常高值 120-139 120-139 和和/ /或或 80-8980-89高血压高血压 140 140 和和/ /或或 90901 1级高血压（轻度）级高血

2、压（轻度） 140-159 140-159 和和/ /或或 90-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度） 160-179 160-179 和和/ /或或 100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度） 180 180 和和/ /或或 110 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 90 90 注：本表摘自注：本表摘自20052005【中国高血压防治指南中国高血压防治指南】。高血压分级高血压分级高血压脑出血概述高血压脑出血概述高血压病伴发的脑小动脉病变，在血压骤升时破裂高血压病伴发的脑小动脉病变，在血压骤升时破裂所致的出血，称为高血压性脑

3、出血所致的出血，称为高血压性脑出血占脑血管疾病的三分之一占脑血管疾病的三分之一死亡率占脑血管病的首位死亡率占脑血管病的首位高血压病最严重的并发症之一高血压病最严重的并发症之一多发生于多发生于5060岁，男性稍高于女性岁，男性稍高于女性 小动脉的微动脉瘤（粟粒小动脉的微动脉瘤（粟粒性动脉瘤）破裂性动脉瘤）破裂脑动脉外膜和中层在结脑动脉外膜和中层在结构上远较其他器官的动构上远较其他器官的动脉薄弱脉薄弱直接直接根本根本高血压脑出血发病原因高血压脑出血发病原因高血压病高血压病血管壁脂质沉积血管壁脂质沉积小动脉内膜水肿小动脉内膜水肿及通透性增高及通透性增高透明脂肪样变透明脂肪样变血流冲击血流冲击血管壁营

4、养障碍血管壁营养障碍自身调节功能减退自身调节功能减退高血压导致微动脉瘤的机制高血压导致微动脉瘤的机制脑出血和脑梗塞示意图脑出血和脑梗塞示意图高血压脑出血位置分布高血压脑出血位置分布位置位置百分比百分比基底节基底节40405555脑叶脑叶20203030小脑小脑8 81616丘脑丘脑10101515桥脑桥脑3 31313高血压与出血部位相关性高血压与出血部位相关性高血压高血压非高血压非高血压基底节基底节65653535脑叶脑叶45455555丘脑丘脑75752525小脑小脑62623838脑桥脑桥90901010A A 大脑中动脉皮层支大脑中动脉皮层支B B 豆纹动脉豆纹动脉C C 丘脑穿通动脉

5、丘脑穿通动脉D D 基底动脉脑桥支基底动脉脑桥支E E 小脑齿状核动脉小脑齿状核动脉 高血压脑出血示意图高血压脑出血示意图高血压脑出血分级高血压脑出血分级 级级 14 1415 15 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 偏瘫或失语偏瘫或失语 级级 13 13 嗜睡或朦胧嗜睡或朦胧 偏瘫或失语偏瘫或失语 级级 10 1012 12 浅昏迷浅昏迷 偏瘫偏瘫 瞳孔等大瞳孔等大 级级 6 69 9 昏迷昏迷 偏瘫偏瘫 瞳孔等大或不等瞳孔等大或不等 级级 3 35 5 深昏迷深昏迷 去大脑强直或四肢去大脑强直或四肢偏瘫偏瘫 单或双瞳孔散大单或双瞳孔散大分级分级 GCS GCS评分评分 意识状态意识状态 主要体征主要体

6、征多有长期高血压史，可有脑出血或脑梗塞发作史。多有长期高血压史，可有脑出血或脑梗塞发作史。多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便，候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便，讲话不清等症状。讲话不清等症状。通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表现为通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血部位、出意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血部位、出血量有关。血量有关。高血压脑出血的临床

7、表现高血压脑出血的临床表现基底节区出血基底节区出血出现典型的出现典型的“三偏症三偏症”口眼歪斜、偏瘫，半身口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲感觉减退，偏盲豆纹动脉豆纹动脉额叶、颞叶、顶叶、枕叶均额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以可发生，以顶颞部多发顶颞部多发，意，意识障碍少。识障碍少。额叶额叶出血出现额部头痛，对出血出现额部头痛，对侧轻瘫。侧轻瘫。颞叶颞叶出血可出现同侧耳痛，出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。偏盲，言语障碍。 顶叶顶叶出血可出现同侧颞顶部出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。用障碍。枕叶枕叶出血出现同侧眼区头痛，出血出现同侧眼区头痛，对侧

8、偏盲。对侧偏盲。脑叶出血脑叶出血脑室内出血脑室内出血原发性：原发性：血肿完全位于脑室血肿完全位于脑室内内，出血部位在脑室壁，出血部位在脑室壁15mm15mm内内继发性：继发性：脑实质内有血肿脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁出血部位在脑室壁15mm15mm外外桥脑出血桥脑出血开始就呈深昏迷。开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，桥脑为生命中枢所在，5 5毫升以内的出血就引毫升以内的出血就引起严重后果。起严重后果。针尖样瞳孔针尖样瞳孔中枢性高热中枢性高热 4040以上，呼吸衰竭，继而呼以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在吸停止，多在2424小时内死亡。小时内死亡。 小脑出血小脑出血多发生在一侧小脑半球

9、，突然多发生在一侧小脑半球，突然发一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、发一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、眼震、构音障碍、眼震、构音障碍、共济失调共济失调、步态不稳、瞳孔缩小、意识障步态不稳、瞳孔缩小、意识障碍逐渐加重，可导致急性颅内碍逐渐加重，可导致急性颅内压升高，脑干受压，甚至发生压升高，脑干受压，甚至发生脑疝脑疝( (枕骨大孔疝枕骨大孔疝）。）。 头颅头颅CTCT平扫平扫 为为首选检查首选检查，可以迅速明确脑内，可以迅速明确脑内出血的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破出血的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血等，也可鉴入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血等，也可鉴别脑水肿和脑梗死。别

10、脑水肿和脑梗死。MRIMRI、DSADSA适于排除非高血压脑出血。适于排除非高血压脑出血。辅助检查辅助检查保守内科治疗保守内科治疗 适用于血肿较小或存在手术禁忌适用于血肿较小或存在手术禁忌症的患者症的患者手术治疗手术治疗 进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。命，并有助于神经功能的恢复。 高血压脑出血治疗高血压脑出血治疗 1 1、绝对卧床、绝对卧床2 2、调整血压、调整血压3

11、 3、降低颅内压脱水剂利尿剂、降低颅内压脱水剂利尿剂4 4、注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡。、注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡。 5 5、冬眠低温疗法、冬眠低温疗法6 6、巴比妥治疗、巴比妥治疗7 7、激素治疗、激素治疗8 8、神经营养药物的应用、神经营养药物的应用9 9、防治并发症、防治并发症保守内科治疗保守内科治疗 1 1、出血部位、出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。2 2、出血量、出血量：脑叶出血：脑叶出血30ml;30ml;基底节出血基底节出血30ml

12、;30ml;丘脑出血丘脑出血10ml;10ml;小脑出血小脑出血10ml;10ml;脑室脑出血，引起阻塞性脑积水、脑室脑出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者铸型性脑室积血者; ;颅内出血量虽未达到手术指征的容量，颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。但出现严重神经功能障碍者。3 3、病情的演变、病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。昏迷，多不考虑手术。4 4、意识障碍、意识障碍：神志清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻：神志清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应

13、积极微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。进行手术。手术治疗适应证手术治疗适应证脑干功能衰竭脑干功能衰竭; ;凝血机制障碍、有严重出血倾向者凝血机制障碍、有严重出血倾向者; ;发 病 后 血 压 过 高 ，发 病 后 血 压 过 高 ， 2 6 . 6 / 1 6 k P a 2 6 . 6 / 1 6 k P a（200/120mmHg200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、），眼底出血，病前患有心、肺、肾等重要器官严重疾患的。肺、肾等重要器官严重疾患的。手术治疗禁忌症手术治疗禁忌症手术治疗目的手术治疗目的 尽快清除血肿：减少对周围组织的尽快清除血肿：减少对周围

14、组织的压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝形成，减少死亡率形成，减少死亡率保护出血周围脑组织：减轻脑水肿保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及防止继发性脑缺血性损伤及防止继发性脑缺血性损伤当颅内压增高时当颅内压增高时 , ,通过扩大颅腔容通过扩大颅腔容积积, ,而取得颅内压下降的目的而取得颅内压下降的目的开颅血肿清除开颅血肿清除立体定向碎吸立体定向碎吸内窥镜治疗内窥镜治疗钻孔引流加尿激酶溶解钻孔引流加尿激酶溶解 手术方法手术方法 手术创伤大，需全身麻醉手术创伤大，需全身麻醉 优点是可以在直视下彻底清除血肿。多用于出血优点是可以在直视下彻底清除血肿。多用于出血部位不深、出血量大

15、、中线移位严重的部位不深、出血量大、中线移位严重的开颅血肿清除术开颅血肿清除术手术前手术前CT开颅血肿清除术后复查开颅血肿清除术后复查CT，血肿大部分清除，血肿大部分清除血血肿钻孔引流术肿钻孔引流术1 1、潜在并发症：脑疝、潜在并发症：脑疝 2 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效3 3、排尿形态改变（尿失禁）、排尿形态改变（尿失禁）4 4、自理缺陷、自理缺陷 5 5、语言沟通障碍、语言沟通障碍( (运动性失语）运动性失语）6 6、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 7 7、有便秘的危险、有便秘的危险8 8、有坠积性肺炎的危险、有坠积性肺炎的危险 9 9、有下肢静脉血栓形成的危险、有

16、下肢静脉血栓形成的危险1010、有肢体废用综合征的危险、有肢体废用综合征的危险高血压脑出血护理诊断高血压脑出血护理诊断1 1、取头高位，低流量吸氧。、取头高位，低流量吸氧。2 2、建立大静脉通道，按医嘱使用脱水剂。、建立大静脉通道，按医嘱使用脱水剂。3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅4 4、心电监护、密切监测患者神志、瞳孔、生命体征。、心电监护、密切监测患者神志、瞳孔、生命体征。5 5、留置尿管、记录、留置尿管、记录2424小时出入量。小时出入量。6 6、术前准备，配血、备皮、术前用药。、术前准备，配血、备皮、术前用药。7 7、做好抢救记录。、做好抢救记录。高血压脑出血急救护理高血压脑出血

17、急救护理( (1 1) )一般护理：一般护理：体位体位：抬高床头：抬高床头15301530，以利静脉回流减轻脑水肿、降低，以利静脉回流减轻脑水肿、降低颅内压；颅内压；保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：头偏向一侧，吸尽分泌物，定时翻身、：头偏向一侧，吸尽分泌物，定时翻身、拍背，以利痰液排出；拍背，以利痰液排出；饮食饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅；持大便通畅；做好皮肤护理做好皮肤护理：按时翻身，按摩受压部位；：按时翻身，按摩受压部位；尿管护理尿管护理：留置导尿管者应保持其通畅，按时进行膀胱冲：留置导尿管者应保持其通畅，按时进行

18、膀胱冲洗和尿道口消毒，防止并发症发生。洗和尿道口消毒，防止并发症发生。高血压脑出血术后护理高血压脑出血术后护理(2)病情观察：病情观察：生命体征：生命体征：控制血压于出血前原有水平或控制血压于出血前原有水平或150/90150/90左右；左右；瞳孔：瞳孔：注意观察瞳孔的大小、对光反射情况；注意观察瞳孔的大小、对光反射情况；意识：意识：动态观察意识的变化，并做好记录；动态观察意识的变化，并做好记录；肌力：肌力： 呕吐：呕吐：性质、频次、预防误吸性质、频次、预防误吸引流液引流液：颜色、性质、量：颜色、性质、量：敷料：敷料：有无渗血、脱落等有无渗血、脱落等高血压脑出血术后护理高血压脑出血术后护理(3) 并发症的预防与观察：并发症的预防与观察：颅内再出血颅内再出血脑血管痉挛、脑梗死脑血管痉挛、脑梗死下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓高血压脑出血术后护理高血压脑出血术后护理(4) 硝普钠使用注意事项：硝普钠使用注意事