乙型肝炎的治疗ppt课件

1、乙型肝炎的治疗一、乙肝概略一、乙肝概略我国乙肝病毒感染率概略我国乙肝病毒感染率概略60%60%2%2%26%26%2%2%10%10%抗H Bc及 / 或抗 H B s 阳性抗H Bc及 / 或抗 H B s 阳性非感染人群非感染人群慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎HBsAg阳性慢性无症状H B V 携带者HBsAg阳性慢性无症状H B V 携带者HBsAg阴性慢性无症状H B V 携带者HBsAg阴性慢性无症状H B V 携带者资料来源：骆抗先，资料来源：骆抗先，第二版第二版乙肝病毒的构造乙肝病毒的构造乙肝病毒在肝细胞内复制乙肝病毒在肝细胞内复制A(n)mRNAcccDNAHBsAg 包膜包膜负链负

2、链DNA包裹后的前基包裹后的前基因因 mRNA传染性传染性HBV病毒颗粒病毒颗粒传染性传染性HBV病毒颗粒病毒颗粒部分双链部分双链DNA逆转录酶逆转录酶DNA聚合酶聚合酶肝肝 细细 胞胞乙肝的发病机理乙肝的发病机理v 乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来识别，原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来识别，从而对已感染发生攻击和去除反响。从而对已感染发生攻击和去除反响。HBV经过激发宿主的经过激发宿主的免疫系统

3、攻击感染肝细免疫系统攻击感染肝细胞而间接引起肝损害！胞而间接引起肝损害！急性乙肝的发病缘由急性乙肝的发病缘由v假设机体的免疫功能健全，免疫系统被激假设机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并去除之细胞并去除之 急性乙肝急性乙肝慢性乙肝的发病缘由慢性乙肝的发病缘由n乙肝病毒入侵后，机体的免疫功能被激活，乙肝病毒入侵后，机体的免疫功能被激活，但处于低下或者耐受形状，机体对已感染但处于低下或者耐受形状，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全去除之，导致肝组织慢性炎症反复发作去除之，导致

4、肝组织慢性炎症反复发作n 慢性乙肝慢性乙肝二、药物引见二、药物引见乙肝的综合治疗乙肝的综合治疗n抗病毒治疗抗病毒治疗n免疫调理治疗免疫调理治疗n“保肝治疗保肝治疗n中医药治疗中医药治疗n根底治疗及心思治疗根底治疗及心思治疗n基因治疗基因治疗根底治疗根底治疗 根底治疗是最根本的治疗，许多急性肝炎根底治疗是最根本的治疗，许多急性肝炎和轻型的慢性肝炎病人，可经休憩、营养和轻型的慢性肝炎病人，可经休憩、营养而病情缓解。而病情缓解。合理饮食，营养支持合理饮食，营养支持忌讳烟酒忌讳烟酒休憩休憩心思治疗心思治疗普通药物普通药物n护肝药物：肌苷、益肝灵水飞蓟草、肝得护肝药物：肌苷、益肝灵水飞蓟草、肝得健健,V

5、itB、Cn缓解炎症药物：甘草甜素、强力新强力宁等缓解炎症药物：甘草甜素、强力新强力宁等n降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草等降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草等n退黄药物：门冬氨酸钾镁退黄药物：门冬氨酸钾镁,苯巴比妥苯巴比妥,腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸,熊熊去氧胆酸去氧胆酸,茵陈制剂茵陈制剂,等等n中医药：山豆根肝炎灵中医药：山豆根肝炎灵,猪苓多糖猪苓多糖,苦参素苦参素,小柴小柴胡汤等胡汤等n抗肝纤维化药物：干扰素、秋水仙碱抗肝纤维化药物：干扰素、秋水仙碱n改善肝微循环改善肝微循环: 复原型谷胱苷肽复原型谷胱苷肽免疫调理药物免疫调理药物n免疫加强剂：左旋米唑、胸腺肽免疫加强剂：左旋米唑、胸腺肽n免

6、疫抑制剂免疫抑制剂: 糖皮质激素糖皮质激素,秋水仙碱秋水仙碱n重组细胞因子：白细胞介素重组细胞因子：白细胞介素-2,白细胞介白细胞介素素- 12、粒、粒-巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子GM-CSF), r-干扰素等干扰素等n其他其他: 特异性免疫核糖核酸特异性免疫核糖核酸,转移因子转移因子,乙乙肝免疫球蛋白等肝免疫球蛋白等抗病毒治疗抗病毒治疗n目前以为，乙肝病毒的继续感染是呵斥乙目前以为，乙肝病毒的继续感染是呵斥乙肝慢性化的主要缘由，且可导致病情开展肝慢性化的主要缘由，且可导致病情开展,突变突变, 恶化肝硬化、肝细胞癌。恶化肝硬化、肝细胞癌。n因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。因

7、此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。抗病毒药物种类抗病毒药物种类n目前尚无一种能迅速、直接杀死去除乙肝病毒的药物，目前尚无一种能迅速、直接杀死去除乙肝病毒的药物，最好的抗病毒药物疗效也仅能到达最好的抗病毒药物疗效也仅能到达50左右。左右。n目前国际医学界公认的治疗慢性乙肝有确切疗效的抗目前国际医学界公认的治疗慢性乙肝有确切疗效的抗病毒药物主要有两大类：病毒药物主要有两大类：n干扰素：如赛假设金重组人干扰素：如赛假设金重组人-1b干扰素、干扰素、n 进口及国产进口及国产- 2a，-2b干扰素等。干扰素等。n核苷类似物：拉米夫定、泛昔洛韦等。核苷类似物：拉米夫定、泛昔洛韦等。抗病毒药物的疗效断定抗

8、病毒药物的疗效断定n治疗终了时完全应对：即完成疗程时，治疗终了时完全应对：即完成疗程时，血清血清ALT复常，复常，HBeAg转阴转阴/抗抗 HBe转阳转阳血清转换，血清转换，HBV-DNA转阴或伴转阴或伴HBsAg转阴。转阴。n随访随访1年继续应对：即治疗终了，停药随年继续应对：即治疗终了，停药随访访1年仍到达完全应对规范年仍到达完全应对规范,无复发。无复发。n无应对：末达上述完全应对及继续应对无应对：末达上述完全应对及继续应对规范者。规范者。干扰素干扰素 (- IFN)n干扰素是被美国干扰素是被美国FDA最早同意的用于乙型肝最早同意的用于乙型肝炎治疗的抗病毒药物。炎治疗的抗病毒药物。n干扰素

9、是国际公认的治疗慢性乙肝的主要抗干扰素是国际公认的治疗慢性乙肝的主要抗病毒药物。病毒药物。n干扰素目前仍是被认可为对慢性乙肝有长期干扰素目前仍是被认可为对慢性乙肝有长期疗效的抗病毒药物。疗效的抗病毒药物。n 中国、美国、欧洲、中国、美国、欧洲、亚太地域共识亚太地域共识n 干扰素的种类干扰素的种类IFN-1b IFN-2bIFN-2aIFN-n-1 CIFNPEG-IFN -2b PEG-IFN -2a干扰素的生物学作用干扰素的生物学作用n抗病毒作用抗病毒作用n免疫调理作用免疫调理作用n抗细胞增殖作用抗细胞增殖作用n 抗肝纤维化作用抗肝纤维化作用a 干扰素干扰素 的抗病毒机理的抗病毒机理IFN-

10、a2 5OAS2 5OA激活激活Rnase-L降解病毒降解病毒mRNAPK多肽合成起始因子多肽合成起始因子 失活失活 eIF-2阻断蛋白翻译阻断蛋白翻译直接抗病毒作用直接抗病毒作用免疫调理作用免疫调理作用促进肝细胞表达促进肝细胞表达HLA-I添加添加NK活性活性添加添加CD4/CD8比值比值 促进肝细胞毒作用促进肝细胞毒作用 tRNA的的pCpCpA 末端降解末端降解磷酸二酯酶磷酸二酯酶病毒蛋白转译抑制病毒蛋白转译抑制 干扰素抗病毒机制表示图干扰素抗病毒机制表示图HBV颗粒颗粒前基因mRNA负链DNA细胞膜细胞膜IFNNKMHC I+_+cccDNAmRNA细胞核THTHTc干扰素的治疗作用干

11、扰素的治疗作用n抑制病毒复制，促进病毒去除抑制病毒复制，促进病毒去除n减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复n阻止或延缓开展为肝硬化阻止或延缓开展为肝硬化n减少减少HBVHBV相关性肝癌的发生率相关性肝癌的发生率n改善患者的生活质量，延伸生存期改善患者的生活质量，延伸生存期a干扰素治疗慢乙肝的疗效干扰素治疗慢乙肝的疗效32.632.655.355.358.158.127.927.9505051.651.6020406080(%)(%)完全应答率完全应答率持续应答率持续应答率不同剂量赛若金（干扰素不同剂量赛若金（干扰素1b)，疗程6 个月，疗程6 个月3MIU3MI

12、U5MIU5MIU10MIU10MIU资料来源：陆坚、马为民，中华传染病杂志资料来源：陆坚、马为民，中华传染病杂志 2000年第年第5期期干扰素的长期疗效干扰素的长期疗效v血清纤维化目的改善血清纤维化目的改善v肝脏组织学改善肝脏组织学改善G/S)v肝癌发生减少肝癌发生减少v存活率提高存活率提高Ann Intern Med 2019;122:1863-73核苷类似物核苷类似物n核苷类似物中，核苷类似物中，Lamivudine被被FDA2019.12同意用于治疗同意用于治疗HBV感染。感染。阅历阅历-多中心临床证明为有效的抗多中心临床证明为有效的抗病毒药物。病毒药物。拉米夫定抗病毒作用机制拉米夫定

13、抗病毒作用机制拉米夫定拉米夫定拉米夫定三磷酸盐拉米夫定三磷酸盐抑制病毒抑制病毒DNA聚合聚合酶酶抑制病毒复制抑制病毒复制拉米夫定的作用机制表示图拉米夫定的作用机制表示图A(n)mRNAcccDNAHBsAg 包膜包膜负链负链DNA包裹后的前基包裹后的前基因因 mRNA传染性传染性HBV病毒颗粒病毒颗粒传染性传染性HBV病毒颗粒病毒颗粒部分双链部分双链DNA逆转录酶逆转录酶DNA聚合酶聚合酶拉米夫定肝肝 细细 胞胞拉米夫定治疗慢性乙肝拉米夫定治疗慢性乙肝2 2年疗效总结年疗效总结72.772.7 72.772.78.38.311.511.514.614.649.749.7020406080100

14、（）（）HBV-DNA阴转HBV-DNA阴转率率完全应答率完全应答率病毒变异率病毒变异率1年1年2年2年资料来源：姚光弼等，资料来源：姚光弼等，“拉米夫定治疗慢性乙型肝炎拉米夫定治疗慢性乙型肝炎2年临床实验总结年临床实验总结, ，2000年第年第3期期运用拉米夫定应注重的问题运用拉米夫定应注重的问题n必需长期治疗必需长期治疗ne抗原转阴和抗原转阴和e抗体转阳率即抗体转阳率即“血清转换率低血清转换率低n乙肝病毒变异乙肝病毒变异(YMDD等等)n耐药耐药n停药后复发停药后复发三、慢性乙肝的治疗战略三、慢性乙肝的治疗战略何谓慢性乙肝？何谓慢性乙肝？v临床诊断临床诊断v 急性乙型肝炎病程超越半年，或原

15、有乙型肝炎或急性乙型肝炎病程超越半年，或原有乙型肝炎或HBsAg携带史，本次又携带史，本次又 因同一病原再次出现肝炎病症、因同一病原再次出现肝炎病症、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性乙型肝炎。体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性乙型肝炎。v 发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性乙型肝炎，或根据病症、体征、化验及查符合慢性乙型肝炎，或根据病症、体征、化验及B超检查综合分析，亦可做出相应诊断。超检查综合分析，亦可做出相应诊断。v病原学诊断：病原学诊断：v临床符合慢性肝炎，并有以下任何一项阳性现症临床符合慢性肝炎，并有以下任何一项阳性现症

16、HBV感染标志感染标志v1)血清血清HBsAg阳性和或阳性和或HBeAg阳性阳性 2)血清血清HBV DNA阳性阳性 3)血清抗血清抗HBc IgM阳性阳性 4)肝内肝内HBcAg和或和或HBsAg阳性，或阳性，或HBV-DNA阳性阳性v注：注：HBsAg继续阳性继续阳性6个月以上，但无任何临床病症个月以上，但无任何临床病症和体征，肝功能正常者，诊断为慢性和体征，肝功能正常者，诊断为慢性HBsAg携带者，携带者，而不是慢性乙型肝炎。而不是慢性乙型肝炎。慢性乙肝的治疗目的慢性乙肝的治疗目的n抑制病毒复制，促进病毒去除抑制病毒复制，促进病毒去除n减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复减轻肝脏炎症及坏死

17、，促进肝细胞修复n阻止或延缓开展为肝硬化阻止或延缓开展为肝硬化n减少减少HBVHBV相关性肝癌的发生率相关性肝癌的发生率n改善患者的生活质量，延伸生存期改善患者的生活质量，延伸生存期n缓解、减轻临床病症缓解、减轻临床病症慢性乙肝应怎样治疗？慢性乙肝应怎样治疗？n抗病毒治疗：抑制病毒复制抗病毒治疗：抑制病毒复制, 减轻肝脏损害减轻肝脏损害n提高机体免疫功能提高机体免疫功能, 促进机体去除病毒促进机体去除病毒n休憩、营养及对症治疗休憩、营养及对症治疗抗病毒治疗抗病毒治疗是关键！是关键！n同时符合以下条件者适宜同时符合以下条件者适宜干扰素治疗：干扰素治疗：n 1HBV复制复制 ：HBeAg阳性及阳性

18、及HBV-DNA阳性。阳性。n 2血清血清ALT异常或肝组织炎症分级异常或肝组织炎症分级 G2级。级。n干扰素治疗方案干扰素治疗方案n 500万单位，隔日一次，疗程万单位，隔日一次，疗程6个月，可视病个月，可视病情延伸至情延伸至1年。年。干扰素治疗慢性乙肝干扰素治疗慢性乙肝干扰素是慢性乙肝干扰素是慢性乙肝抗病毒治疗的首选！抗病毒治疗的首选！干扰素治疗慢性乙肝的干扰素治疗慢性乙肝的本钱效果分析数据本钱效果分析数据n-干扰素治疗组干扰素治疗组HBeAg转阴率转阴率45.6%，(对照组对照组9.1%)；HBsAg转转阴率阴率7.7%，(对照组对照组1.7%)；治疗组将减少肝硬化的绝对累积发病；治疗组将减少肝硬化的绝对累积发病率率13%；减少失代偿性肝硬化；减少失代偿性肝硬化9%；减少肝癌；减少肝癌4%。n治疗组可添加病人估计寿命治疗组可添加病人估计寿命3.1年，质量生命调整年年，质量生命调整年