护理部需建立的材料

1、一、护理管理组织体系1 .医院护理体系各层人员结构及分布2 .护理管理组织结构图3 .护理部主任、副主任、科护士长、护士长任职资格4 .护理部人员职责界定及分工5 .护理部人员、护士长职位说明书6 .落实管理岗位职责、管理目标、考核记录7 .护理管理体系有效运行痕迹资料8 .护理工作五年发展规划9 .医院优质护理实施方案10 .年度护理工作目标计划11 .年度优质护理工作计划目标（PDCA12 .季度护理工作安排、月工作重点（PDCA13 .年度护理工作总结14 .对规划与计划的落实追踪分析、改进记录15 .护理垂直管理体系工作方案16 .三级护理管理体系有效运行资料17 .护理部与职能部门联

2、席会议与协调机制18 .对执行护士条例监督追踪改进记录19 .护理人员分层原则与管理制度20 .医院责任制整体护理管理方案21 .各岗位护士工作职责（职位说明书）22 .护理人员分级管理档案23 .护理工作规范（印刷本）24 .护士长定期检查岗位护士工作质量、分析、整改资料25 .护理部对分级管理及护理规范监管、改进成效记录26 .医院护理管理目标及制度规范（册）27 .疾病护理常规、专科护理常规28 .护理操作规范29 .新业务新技术专科护理常规及补充资料30 .临床护理操作实践指南31 .科室护士长落实管理目标培训管理资料32 .修订制度、职责、常规等文件规定及程序33 .护理部对护理管理

3、目标、护理标准、修订后执行检查、追踪、改进效果记录34 .科室落实、监督、改进效果记录35 .各种资料、文件卫生部三级医院评审标准及细则（2011版）卫生部各种护理文件信息资料住院患者基础护理服务规范常用临床护理技术服务规范卫生部表格式护理文书书写文件本省护理工作规范护士条例护士守则二、护理人力资源管理1。 全院护理人员岗位设置名录及人员分布表、护理人力资源与调配信息库2。 各级护理人员资质审核、管理规定及程序3。 各护理岗位准人标准与岗位职责（职位说明书）4。 各护理岗位职目标及工作标准5。 聘用护理人员资质、岗位技术能力职规定6。 聘用护理人员薪酬及相关规定执行方案7。 医院护理人员同薪同

4、酬、福利待遇及人员信息8。 特殊护理岗位职业防护制度及保健规定9。 护理人员管理追踪、评价、改进效果资料10。对护理人员资质审核问题追踪、改进记录11.聘用人员资质、技术能力、薪酬制度执行、满意度资料12。护理单元人力配置、能级管理制度13。各级护理人力调配规定及实施方案14 .护理人力储备库名单及管理规定15 .依据能级及专业特点调配人员原始记录16 .护理人员紧急调配培训与考核、演练、改进记录17。全院护理人员技术档案及管理制度18。护理人员年度培训及专业能力考核成绩资料19 .护理人员与床位使用率、护士技术职称配置规定及配置比例资料20 o护士专业技术职称聘任管理规定与资料21 .主要护

5、理岗位说明书22 .保障护理人力弹性调配实施方案23。临床护士配置及动态调整、合理配置及效果记录24 o优质护理服务绩效考核方案25 .各科室、各岗位护理人员考评标准26。优质护理服务示范病区护理人员绩效考核评价标准27 .优质护理服务示范奖励基金分配暂行规定28.绩效考核方案沟通、修定制度29。护理人员绩效考核实施与满意度资料30。护理人员继续教育培训与考评制度31。护理继续教育专科护士培训人员准入与职责32 .年度护理人员分层培训计划及目标33。护理培训经费、设施管理制度与年度预算使用记录34 o专科护士培训方案及年度培训计划35 .专科护士培训基地批准与运行资料36。继续教育培训、进修、

6、考核资料37 .护士继续教育培训效果实施、追踪、改进记录38 .各岗位护士培训、评价标准三、临床护理质量管理与改进1 .优质护理服务示范工程实施方案等2 .医院护理质量与病人安全管理方案3 。基础护理、危重病人、专项护理等质量评价标准4.常用临床护理工作流程、管理流程5。医院护理质量监测指标及年度实际指标管理6 .护理部质量管理组分工、职责、工作制度7。科、护理单元质量组分工、职责、工作制度8 .各级护理质量组监管、活动计划及目标9。护理部、科室细化的分级护理管理制度10。优质护理服务目标、内涵、规划及实施方案11。推进优质护理服务保障制度与考评方案12。护理部、科室分级护理检查、分析、整改记

7、录13。听取医护人员建议，改进优质护理措施14。优质护理科室、检查、评估、改进记录15。患者与医护人员满意度分析、改进资料16。医院责任制整体护理实施方案17。以病人为中心的护理计划模版18。各级护士危重病人护理能力、培训考核、准入规定19。危重病人风险评估、上报与安全防范措施20 .危重患者护理常规及技术规范21 .危重患者抢救流程与应急预案22 .各专科病人护理质量监测、评价指标23 .危重、疑难患者护理会诊管理制度24。科室、护理部对整体护理检查、反馈、整改资料25。各级护士危重患者护理理论、抢救技能培训、考核资料26。各级护士掌握观察、评估、应急处理危重患者能力考核资料27.护理部对各

8、项护理监测指标监管、反馈、改进资料28。各项围手术期护理常规、评估制度、处置流程29。各病人手术病人术前、术后教育规范及模版30。护理部对围手术期护理评价、监管、改进制度31.医嘱查对、医嘱核对制度与处理流程32。患者用药观察与反应的处理流程33。科室及护理部对规范用药培训、检查、整改记录34.医院输血护理管理规范35。输血反应处理、报告制度与流程36 .输血过程、输血质量监控、评价、改进记录37 .保障仪器、设备操作规范、意外处理预案38。科室及护理部对抢救设备使用方法的培训、考核资料39.护理部对急救、设备使用检查、评价、改进记录40。患者心理与健康指导护理服务规范41。临床科室患者心理与

9、健康指导资料42。临床路径与单病种护理规范与模版43。单病种护理质量控制制度、流程44。护理文件书写规范、质量考核标准45 .护理文件管理制度46。护理查房、护理会诊、疑难病例管理制度47 .护理查房、会诊、病例讨论流程及规范48 .护理部对以上各项工作检查、评价、改进记录四、护理安全管理1 .医院病人护理安全监测指标及目标2 .护理质量（安全）管理人员准入、职责、考核记录3。护理安全管理制度及相关规定4 .护理安全问题反馈、检查、实施资料5 .非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度6 .不良事件成因分析、讨论、警示、督查资料7。护理风险管理制度与防范措施（含各种评估、上报表）8。患者跌倒、坠床

10、、压疮、管理滑脱、高危药品风险评估方案9。患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程、护理规范10 .高危、易混淆、麻醉、精神、放射、毒性等特殊管理药品的使用与管理规范11 .静脉用药调配、使用操作规范及输液反应应急预案12 .药品安全性监测制度，严重、群发不良事件报告及应急预案13 .患者风范防范监管、评价、问题分析、改进效果记录14。临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范15。年度护士分层培训、考核技术操作计划目标16。护理部对“操作常见并发症的预防与处理规范”的培训、监管、评价与持续改进记录17。护理部对安全管理、重点环节应急预案培训，演练，改进记录18.护理人员配制化疗药

11、、锐器处理、为隔离患者实施治疗与护理时的防护措施五、特殊科室质量管理1 .手术室区域划分、工作流程图2 .手术室管理制度、工作制度、岗位职责3 .手术室各项护理操作常规4。手术室各类护理人员配置原则、数量、资质5。手术室各类人员准入资质与岗位能力要求6。手术室护理人员培训方案、分层培训计划目标7 .新入职护士、各级护士培训考核、资料8 .手术患者交接制度、手术安全检查制度9。手术中安全用药服务制度、特殊药品管理制度10 .手术患者标本管理制度及流程11。手术物品清点制度、突发事件应急预案12 .手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准13 .手术室、各种物品消毒存放规定14。医疗废物管理制度

12、15。医护人员职业安全防护制度16 .手术室质量评价标准17。手术室各项规范、标准、制度、培训、落实、监测、监管、改进记录资料18。消毒供应中心区域划分、工作流程图19。消毒供应中心人员资质、技能要求与配置原则20 .消毒供应中心各种设备操作流程、维护保养资料21 .根据CSSE®定的中心消毒供应中心区域流程、通道管理制度22。消毒供应中心集中管理功能及质量目标23。科室及护理部对人员培训、感染控制、质量控制监管改进记录24 .医院消毒供应中心各级人员考核评价标准，考核资料25 .保证消毒供应中心正常运行、故障处理协调机制26 .消毒供应中心规章制度、工作流程、应急预案27 .消毒供

13、应中心服务于临床的方案，科室对供应室人员的满意度28。清洗、消毒、灭菌监测制度与记录29.监管部门对监测制度与成效监管、改进资料30。体现消毒供应中心特色的岗位培训计划、知识更新资料31。消毒供应中心护理质量评价标准32o新生儿室工作制度、岗位职责33。新生儿护理常规、操作技术规范34 .突发事件应急预案、患儿病情变化的处理流程35o各级护理人员职业规范、应急能力监管、演练、改进资料36 .新生儿责任制整体护理服务规范37 .新生儿护理人力配置、准入资质、评价改进制度38 .新生儿各层级护士专科能力要求及培训计划目标39。年度各级护士能力培训考核记录40 .新生儿室各项护理质量评价标准41 .

14、新生儿室专项护理质量监管、评价、改进记录42o新生儿室医务人员洗手规范、培训依从性监管记录43 .暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范、监管记录44 .传染病患儿消毒隔离制度及实施记录45 .新生儿室护理质量评价标准46 .科室、护理部质量检查、评价、反馈、改进资料第六节护士长管理资料目录一、护理管理组织、目标体系1 .医院护理工作五年发展规划2 .本医院护理质量管理方案3 .科室护理质量管理计划目标4。护理部年、季度护理工作目标计划5。科室依据护理部目标安排的月工作重点（PDCA）6。科室年度、半年护理工作总结7。对规划与计划学习、落实追踪分析、改进记录8。护士长手册9。护士长管理考核评价标准10.

15、护士长职位说明书11。医院护理工作制度与人员职责12。本护理单元工作制度13.本护理单元岗位职责，周、日程14。护理人员分层聘用原则与管理制度15。科室优质护理实施计划目标（含责任制整体护理）16。科室各岗位护士工作职责（职位说明书）17 .护理工作服务规范（印刷本）18 .护士长定期检查护士工作质量、分析、整改资料19 .护理部对分级管理及护理规范监管反馈、整改资料20 .科室护士长落实管理目标培训管理资料21 .科室依据上级规范对制度、职责、常规修订、细化痕迹22。对各级护理管理目标、护理标准、修订后落实、检查、追踪、改进效果记录23。医院护理管理目标及制度规范24 .本专科疾病护理常规、

16、专科护理常规25 .护理操作规范与服务规范26 .本科疾病护理常规及质量标准27。疾病健康指导28 .新业务新技术专科护理常规及补充资料29 .临床护理操作实践指南30 .各项护理与病人意外、紧急情况应急预案与处理流程31。不良事件防范与管理、处理方案32.卫生部三级医院评审标准及细则与本科有关部分卫生部各种护理文件信息资料住院患者基础护理服务规范临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范卫生部表格式护理文书书写文件本省护理工作规范护士条例护士守则（本部分科室也应备有相关部分）二、护理人力资源管理1 .科室护理人员岗位设置名录及人员结构（护理人员资源与近三年变动信息）2 .科室护理人员、护士长资

17、质资料（复印件）3 .科室各护理岗位能力要求与岗位职责（职位说明书）4 .护理人员岗位管理实施方案（含各岗位护士履职目标及评价标准）5 .聘用护理人员资质、岗位技术能力履职规定6。聘用护理人员薪酬及相关规定执行情况7.特殊护理岗位职业防护制度及落实情况8。护理人员年度培训及专业能力考核成绩资料9。本科室各级病人、岗位与护士资质能力配置规定10 .依据能级及病人特点动态调配人员原始记录（排班表）11 .科室人力临时支援与紧急调配规定与联系网络12 .护理人力紧急调配培训与考核、演练、改进记录13 .科室本年度月平均病人数、床位使用率、护士能级及数量配置资料14。护理部优质护理服务绩效考核方案15

18、.本科室各岗位护理人员考评标准16。优质试点病区护理人员绩效考核评价标准17.优质试点病区奖励基金使用情况18。护理人员绩效考核、满意度、沟通、修订资料19。本科室护理人员继续教育培训与考评安排200科室护理人员继续教育、专科护士培训计划及实施记录21.科室继续教育培训、进修、考核、讲义资料22o岗位护士专科岗位能力提升效果跟踪记录23。各岗位护士能力要求及培训、评价标准24.对新护士、各年资护士专科能力培训，评价资料三、临床护理质量管理与改进医院护理质量管理文件：1。护理部质量管理组织及运行流程2.科室护理质量管理组织及运行流程3.护理部护理质量目标管理及实施方案4。科室护理质量管理目标及实

19、施方案5。护理部护理质量管理组分工、职责、工作制度6。护理质量督导追溯、协调、改进机制7 .科室护理质量（安全）组分工、职责、工作制度8 .群众性质量活动组（QC）运行机制及流程9。基础护理、护理技能、病人护理标准10。各护理岗位工作质量评价标准11.危重病人护理及操作评价标准12。护理单元护理管理质量评价标准13。护理书写质量评价标准14 .常用临床护理工作流程、管理流程15 .本科室相关护理质量监测指标16 .优质护理质量单元评价标准17 .优质护理责任护士评价标准18。各级别护士专业能力及工作质量评价标准19。临床护士工作质量自我评价标准20。各专科及特殊科室护理监测评价指标21.本专科

20、特色的细化的分级护理制度22。本科室病人数量、级别动态信息23.科室优质护理服务目标、内涵及实施计划24o科室护理质量控制记录：包括以下（不仅限于）深化优质护理服务保障措施与评价改进记录单元护理质量组活动计划及目标、实施记录听取医护人员等建议、改进优质护理措施资料优质护理科室、检查、评估、改进资料患者与医护人员满意度调研分析、改进资料25。医院责任制整体护理实施方案（可含在优质方案中）26。护理部责任到排班、动态调整规定27。以病人为中心制定护理计划规范及模版28 .各级护士危重护理能力、培训考核、准入规定29。危重病人风险评估、上报与安全防范措施30 .为重患者抢救流程与应急预案31 .危重

21、、疑难患者护理会诊制度与实施记录32 .科室、护理部对责任制整体护理检查、反馈、整改资料33o各级护士掌握观察、评估、应急处理危重患者能力、指导考核资料34。本专科危重病人护理指引（含护理、紧急处理、用药、健康指导）35。对本科室各项护理监测指标反馈、改进资料36.本科室责任制管理及实际排班、考评资料37.对专科围术期护理常规、评估制度、处置流程38。本科各病种手术病人术前、术后教育规范及模版39。本科室及护理部对围术期护理反馈、监管、改进记录40。医嘱查对、医嘱核对制度与处理流程41。患者用药观察与反应服务制度与流程42 .科室输血护理规范与操作流程43 .输血反应处理、报告制度与流程44

22、.输血过程、输血质量监控、评价、改进记录45。保障仪器设备、抢救物品管理制度与流程46 .常用仪器设备操作、维护规范、意外处理预案47 .科室及护理部对人员抢救设备培训、考核资料48 .科室对围术期护理、输血、急救、规范用药、设备使用、反馈、改进记录49 .病区患者心理与健康指导护理服务规范及病种模版50 .本科室危重及特殊患者心理与健康指导资料51。本科开展的临床路径与单病种护理规范与模版52。护理查房、会诊、病例讨论流程及规范53。以上各项工作专项质量改进、讨论分析记录54.健康指导、临床路径、护理文书、护理查房培训指导资料、检查、改进、效果记录四、护理安全管理1 .医院、本科室病人护理安

23、全检测指标及目标2 .科室病人安全与意外情况处理流程、应急预案规定3。科室各项病人安全警示与紧急情况请求援助规定4.科室护理质量（安全）管理组准入、职责、工作安排（注：可与质量组合）5。护理效果（安全）评价与在改进管理（含科室质量与安全月讨论、护理部月反馈、传达记录）6.科室关键环节、关键时间、关键病人交接流程管理规定及检查改进记录7。非惩罚性护理安全（不良）事件报告及激励制度与渠道8。不良事件成因分析、讨论、修订完善、警示、督查资料9 .护理风险管理制度与防范措施（含各种评估、上报表）10 .患者跌倒、坠床、压疮、管理滑脱、高危药品风险评估资料11 .患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预

24、案与工作流程、护理规范12。高危、易混淆、麻醉、精神、放射、毒性等特殊管理药品的使用与管理规范13。静脉用药调配、使用操作规范及输液反应应急预案14 .药品安全性监测制度，严重、群发不良事件报告及应急预案15 .风险防范监管、评价、问题分析、改进效果记录16 .患者身份识别制度及“腕带”使用查对制度17。手术安全检查制度与工作流程18。危急值报告、登记制度与报告处理流程19。压疮风险评估与报告制度及压疮诊疗及护理规范20。科室常见护理并发症的预防与处理措施流程21。护理人员配置化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗与护理时防护措施22.科室对“操作常见并发症的预防与处理规范”，培训、监管、评价与持续改进记录第七节优质护理示范病房验收需提供的资料一、护理部应建立的文件资料1 .医院优质护理领导小组的文件2 .查阅院领导专项研究优质护理工作的情况及效果，医院有关会议记录。3。院领导定期行政查房（针对优质护理服务），协调相关部门解决问题的情况。4.查阅优质护理服务工作方案，是否切合实际，可操作性。5。查阅优质护理服务在不同阶段的推进计划，进度安排，落实情况。6 .护理管理人员和护理骨干的培训制度，培训方案或计划、实施记录。7 .培训实施记录，含进修、外出学习记录.8 .医院护理绩效考核制度，调动护士工作积极性的情况。绩