急腹症鉴别诊断与临床思维

1、学习急腹症的重要性？这是一类常见的疾病，有学习急腹症的重要性？这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；有的则可能是内科疾病，的需要紧急外科处理；有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。今日讨论以下三个问题：的理论和实践。今日讨论以下三个问题： 外科急腹症的诊断方法？

2、外科急腹症的诊断方法？ 急腹症如何鉴别诊断？急腹症如何鉴别诊断？ 外科急腹症的处理原则？外科急腹症的处理原则？外科急腹症的定义和特点 外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。 特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。主要是通过主要是通过“详细详细”的询问病史的询问病史和和“细致细致”的身体检查，而不是单纯依靠先进而复的身体检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。杂医疗仪器设备。 腹痛: 着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。 （1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等

3、。 （2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。（3 3）腹痛的性质腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；空腔脏器梗阻或痉挛，如

4、胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，常伴有尿频等症状，可见血尿可见血尿腰部、同腹股沟、腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内外生殖器及大腿内侧放射侧放射肾绞痛肾绞痛可有黄疸、发冷、可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，右上腹或剑突下，放射至右肩部放射至右肩部胆绞痛胆绞痛常伴有肠管亢进，常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波有时可见蠕动波脐周围脐周围肠绞痛肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类类 别别 （4 4）腹

5、痛的程度腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。表现比较剧烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：所区别： 实质性脏器发炎可在持续性胀痛。实质性脏器发炎可在持续性胀痛。 胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。 胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。胆道蛔虫病

6、呈阵发性性钻顶痛。4. 4. 伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。化症状，且继腹痛之后发生。(1)(1)恶心、呕吐恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。吐物内容及量。(2)(2)大便情况大便情况：应注意大便的有无、性状及颜：应注意大便的有无、性状及颜色。色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。炎或

7、痢疾。5. 5. 其他伴随症状：其他伴随症状： 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。虑泌尿感染和结石。 腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。考虑肺炎或心绞痛。 女性病人应注意月经及阴道流血情况，这女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。有助于妇产和疾病的诊断。 外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。疾患。视诊视诊：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否：有无切口瘢痕；腹

8、部轮廓是否对称，有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕对称，有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无包块。动波，腹股沟部有无包块。 舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。急性舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。 全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹麻痹 不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；肿、卵巢囊肿蒂扭转； 肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。 (2) (2)触

9、诊触诊：腹部最重要的检查方法，常靠触：腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊断。诊确定诊断。 检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。 从无痛区开始，后检查病变部从无痛区开始，后检查病变部 着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。范围和程度。 压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。早期先有压痛，以病变部位为重。激征。早期先有压痛，以病变部位为重。 肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。腹肌痉挛所致，是重要客观体征。 轻度肌

10、紧张系早期炎症或腹腔内出血剌轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起；激所引起； 明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；孔）； 高度肌紧张时腹壁显高度肌紧张时腹壁显“板状腹板状腹”，多在，多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。剌激所致。值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；和休克等患者，腹膜剌激征常较实际

11、为轻；当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖触诊尚需注意有无包块，如发现包块，则触诊尚需注意有无包块，如发现包块，则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。 叩诊叩诊： 叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性

12、肠梗阻更为明显。急性胃是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。扩张时胃泡区明显扩大。 移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。物、消化道穿孔及内出血。 肝浊音界缩小或消失，常为消化道肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。穿孔引起的气腹。 听诊听诊： 肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；表现； 气过水音、金属音是肠梗阻特有体征气过水音、金属音是肠梗阻特有体征 肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。阻。 幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时幽门梗阻、急性胃扩张、低位

13、肠梗阻时可有振水音。可有振水音。急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？一）首先判断有无外科急腹症？ 1. 1. 内科急腹症的特点内科急腹症的特点(1)(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。(3)3)腹部无局限性固定压痛点，患者常腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜喜按按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。鸣音正常或活跃。(4)(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射若为女性，出现中下

14、腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。患。(5)(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有性肺炎、胸膜炎，肺部有啰啰音，胸膜摩擦音。音，胸膜摩擦音。2.2.外科急腹症的特点外科急腹症的特点(1)(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多压痛点，患者多“拒按拒按”。(3)(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳

15、痛，是外科急腹症特有体征。张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。腹壁创伤）。(4)(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。( (二二) )其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因 1.1.急性炎症性疾病共同特点有：急性炎症性疾病共同特点有：(1)(1)一般起病较急，腹痛为持续性。一般起病较急，腹痛为持续性。

16、(2)(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)(3)全身中毒症状的出现：全身中毒症状的出现：T T、P P、白血球升、白血球升高等。高等。2. 2. 急性穿孔性疾病共同特点有：急性穿孔性疾病共同特点有：(1)(1)发病突然，呈突然持续性腹痛发病突然，呈突然持续性腹痛(2)(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹所在部位，迅速扩展至全腹(3)(3)出现腹膜刺激征：压痛出现腹膜刺激征：压痛+ +腹肌紧腹肌紧+ +反跳痛反跳痛(4)(4)肠音减弱或消失

17、（肠音减弱或消失（“安静腹安静腹”）(5)(5)腹部腹部X X线检查可见膈下游离气体线检查可见膈下游离气体(6)(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物3. 3. 急性梗阻性疾病共同特点有：急性梗阻性疾病共同特点有：(1)(1)起病急骤，开始症状即剧烈起病急骤，开始症状即剧烈(2)(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧剧(3)(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗

18、阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。(4)(4)化验室检查、化验室检查、X X线及线及B B超检查可提供诊断依超检查可提供诊断依据。据。4. 4. 腹腔内出血疾病共同表现有：腹腔内出血疾病共同表现有：(1)(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；性有停经史；(2)(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)(5)诊断性腹腔穿刺（或

19、阴道后穹窿穿刺）可诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器官及病情严重程度器官及病情严重程度 即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定：以下几方面判定： 根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定。内脏器在腹壁上的投影知识判定。 根据病变的某些特征而判断。根据病变的某些特征而判断。右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢

20、进及气过水声。脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声。 配合必要的特殊检查，如化验、配合必要的特殊检查，如化验、X X线、线、B B超超。常见外科急腹症的处理原则常见外科急腹症的处理原则（一）诊断不明时的处理（一）诊断不明时的处理1 1、严密观察、反复检查、边治疗边认真分严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；析；2 2 观察中的必要处理：按具体病情，采取观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测禁食，胃肠减压，观测T T、P P、BPBP，纠正，纠正水、电解质失调，防治休克；水、电解质失调，防治休克；3 3 未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗

21、啡类止痛剂，如不能排除肠坏率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。4 4 非手术治疗指征：非手术治疗指征：(1)1)症状及体征已稳定或好转者症状及体征已稳定或好转者(2)(2)起病已超过起病已超过3 3日以上而病情无变化者日以上而病情无变化者(3)(3)腹膜刺激征不明显或已局限化者腹膜刺激征不明显或已局限化者 5 5 剖腹探查指征：剖腹探查指征： 疑有腹腔内出血不止者疑有腹腔内出血不止者 疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者 观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。重等。（二）诊断明确者，可按外科原则处理（二）诊断明确者，可按外科原则处理 外科急腹症手术时机的选择外科急腹症手术时机的选择 （一）需要立