CCB在糖尿病合并高血压中的治疗作用总结

1、 遵循指南，合理用药CCB在糖尿病合并高血压治疗中的作用1我国指南首次提出高血压是我国指南首次提出高血压是“心血管综合征心血管综合征”强调降压和靶器官保护的综合干预策略强调降压和靶器官保护的综合干预策略 高血压是一种以动脉血压持续升高为高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性特征的进行性 “心血管综合征心血管综合征”，常伴常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。需要进行综合干预。2 新版指南心血管风险评估和分层中主要更新内容新版指南心血管风险评估和分层中主要更新内容危险因素：危险因素： 首次将首次将IGT/IFG列入心血管危险因素列

2、入心血管危险因素 根据中国人的研究数据，更新腹型肥胖的标准根据中国人的研究数据，更新腹型肥胖的标准靶器官损伤：靶器官损伤： 规范规范LVH的检查标准的检查标准 增加血管损伤的评价指标增加血管损伤的评价指标PWV、踝、踝/臂指数臂指数 增加增加eGFR60 ml/min/1.73m2总体心血管风险分层：总体心血管风险分层： 将糖尿病视为临床疾病，合并糖尿病患者均为将糖尿病视为临床疾病，合并糖尿病患者均为“很高危很高危”3其他风险因素其他风险因素, , OD OD 或疾病或疾病正常血压正常血压 SBP 120-129 SBP 120-129 或或 DBP 80-84DBP 80-84正常高值正常高

3、值 SBP 130-139 SBP 130-139 或或 DBP 85-89DBP 85-891 1级级 HTHTSBP 140-159 SBP 140-159 或或 DBP 90-99DBP 90-992 2级级 HTHTSBP 160-179 SBP 160-179 或或 DBP 100-DBP 100-1091093 3级级 HTHTSBP 180 SBP 180 或或 DBP 110DBP 110无其他无其他风险因素风险因素一般危险一般危险一般危险一般危险低低危危中中危危高危高危1-21-2个风险因个风险因素素低低危危低低危危中中危危中中危危极高危极高危33个风险因个风险因素素, MS

4、, OD , MS, OD 或或 靶器官损靶器官损害害中中危危并存并存 CV CV 或或 肾脏肾脏 疾病或疾病或糖尿病糖尿病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危 高血压合并糖尿病的患者属于高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危高危或极高危，其，其10年冠心病年冠心病风险风险20%30%，甚至超过，甚至超过30%Journal of Hypertension 2007;25:1105-11872010中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压高血压+糖尿病糖尿病=事件增加事件增加50的糖尿病患者伴有高血压的糖尿病患者伴有高血压525的高血压患者合并出现糖尿病的高血压患者合

5、并出现糖尿病2型糖尿病发生高血压的比例是非糖尿病人群的型糖尿病发生高血压的比例是非糖尿病人群的2倍倍Poulter NR. J Diabetes Complications. 1996;10(3):141-3Marshall SM. Diabet Med. 1999 May;16(5):358-725糖尿病患者高血压发病率较高糖尿病患者高血压发病率较高美国糖尿病和心血管疾病报告显示：美国糖尿病和心血管疾病报告显示：高血压高血压高血压高血压+糖尿病糖尿病心心血血管管疾疾病病风风险险患有糖尿病和高血压的患者，心患有糖尿病和高血压的患者，心血管疾病风险倍增于无糖尿病的血管疾病风险倍增于无糖尿病的高血

6、压患者高血压患者ADA/ACC diabetes and cardiovascular disease review6高血压伴糖尿病患者心血管风险显著增加高血压伴糖尿病患者心血管风险显著增加Turner RC, et al. BMJ. 1998;317:703-713. 7UKPDSUKPDS显示：降低心血管风险显示：降低心血管风险严格降压比降糖的益处更大严格降压比降糖的益处更大临床试验临床试验病例数病例数平均平均SBP一般控制一般控制平均平均SBP严格控制严格控制降低降低CVD危险危险SHEP58315514622-56%Syst-Eur49216215362-69%HOT1,5011481

7、4430-67%UKPDS144%Cushman, et al. Am J Cardiol.2007,99:44i-55i.8严格控制收缩压严格控制收缩压能够显著降低糖尿病患者心脑血管危险能够显著降低糖尿病患者心脑血管危险 心血管疾病危险分层为很高危心血管疾病危险分层为很高危 降压目标值为降压目标值为 3mg/dl，或肾小球滤，或肾小球滤过率低于过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米如呋塞米) 12指南糖尿病合并高

8、血压治疗原则指南糖尿病合并高血压治疗原则-3-3糖尿病合并高血压并发终末期肾病治疗原则糖尿病合并高血压并发终末期肾病治疗原则 透析者一般不用透析者一般不用ACEI或或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。13指南糖尿病合并高血压治疗原则指南糖尿病合并高血压治疗原则-4-4 心血管疾病危险分层为很高危心血管疾病危险分层为很高危 降压目标值为降压目标值为 130/80mmHg 胰岛素抵抗及胰岛素抵抗及R

9、AS激活激活 存在多代谢异常存在多代谢异常 动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在 易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病 视网膜及肾脏病变进展迅速视网膜及肾脏病变进展迅速14CCBCCB在糖尿病合并高血压的治疗地位在糖尿病合并高血压的治疗地位 糖尿病合并高血压的患者应关注糖尿病合并高血压的患者应关注大型临床研究大型临床研究研究年份研究年份人数人数研究周期研究周期与对照组相与对照组相比降低比降低心血管事件心血管事件氨氨氯氯地地平平IDNT20031,7152.6年年42%ASCOT20055,1375.5年年14%

10、ACCOMPLISH20086,9463.3年年21%15氨氯地平降低高血压合并糖尿病氨氯地平降低高血压合并糖尿病心血管事件心血管事件左旋体左旋体右旋体右旋体消旋体消旋体氨氯地平是一种手性药物氨氯地平是一种手性药物16服用手性药物的优势：1、可以减少剂量2、减少不良反应3、可以减少药物代谢，从而减少副作用 氨氯地平是消旋混合体，更新换代产品左旋氨氯地平氨氯地平是消旋混合体，更新换代产品左旋氨氯地平是通过手性拆分技术获得的氨氯地平的药理活性部分左是通过手性拆分技术获得的氨氯地平的药理活性部分左旋体。由于去掉了几乎没有药理活性且毒性较大的右旋体旋体。由于去掉了几乎没有药理活性且毒性较大的右旋体部分

11、，故左旋氨氯地平在保留氨氯地平全部药理优势的基部分，故左旋氨氯地平在保留氨氯地平全部药理优势的基础上提高了临床使用的安全性，提高了患者的耐受性，性础上提高了临床使用的安全性，提高了患者的耐受性，性价比高于进口和部分国产氨氯地平。价比高于进口和部分国产氨氯地平。 -中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志2008,27(3):236238玄宁卓越的手性降压药物玄宁卓越的手性降压药物17 心血管疾病危险分层为很高危心血管疾病危险分层为很高危 降压目标值为降压目标值为 130/80mmHg 胰岛素抵抗及胰岛素抵抗及RAS激活激活 存在多代谢异常存在多代谢异常 动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在动脉硬化

12、及动脉粥样硬化早发并普遍存在 易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病 视网膜及肾脏病变进展迅速视网膜及肾脏病变进展迅速18CCBCCB在糖尿病合并高血压的治疗地位在糖尿病合并高血压的治疗地位 糖尿病合并高血压的患者应关注糖尿病合并高血压的患者应关注 平滑肌松弛，减少周围血管阻力，改善动脉顺应平滑肌松弛，减少周围血管阻力，改善动脉顺应性性 改善内皮功能，增加内皮细胞改善内皮功能，增加内皮细胞EDRF释放释放 使血浆脂质过氧化物浓度降低，具有较好的抗氧使血浆脂质过氧化物浓度降低，具有较好的抗氧化作用化作用左旋氨氯地平对血管内皮功能的影响左旋氨氯地平对血

13、管内皮功能的影响30306060404050507070血浆内皮素（血浆内皮素（pg/mL)pg/mL)一氧化氮（一氧化氮（mol/mL)mol/mL)治疗前治疗前治疗后治疗后左旋氨氯地平能抑制内皮细胞合成血浆内皮素，增加NO的分泌，调节ET和NO平衡的功能中西医结合心脑血管病杂志中西医结合心脑血管病杂志20072007年年1010月第月第6 6卷第卷第1010期期左旋氨氯地平对颈动脉内膜中层厚度的干预作用左旋氨氯地平对颈动脉内膜中层厚度的干预作用中国广州医学中国广州医学20012001年年6 6月第月第3636卷第卷第2 2期期左旋氨氯地平和氨氯地平均可逆转高血压患者的颈总动脉内中膜增厚。0

14、.60.61 10.80.81.21.2氨氯地平（氨氯地平（n=47)n=47)左旋氨氯地平（左旋氨氯地平（ n=47)n=47)治疗前治疗前治疗后治疗后mm 心血管疾病危险分层为很高危心血管疾病危险分层为很高危 降压目标值为降压目标值为 130/80mmHg 胰岛素抵抗及胰岛素抵抗及RAS激活激活 存在多代谢异常存在多代谢异常 动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在 易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病 视网膜及肾脏病变进展迅速视网膜及肾脏病变进展迅速22CCBCCB在糖尿病合并高血压的治疗地位在糖尿病合并高血

15、压的治疗地位 糖尿病合并高血压的患者应关注糖尿病合并高血压的患者应关注雷何静等雷何静等, 医药导报医药导报, 2006, 25(9):903-904高兆录等高兆录等, 医学理论与实践医学理论与实践, 2006, 19(1):12-14刘阳贵刘阳贵, 新乡医学院学报新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200左旋氨氯地平左旋氨氯地平对照药对照药-32%-27%-28%-23%24h尿蛋白变化率尿蛋白变化率-40%-10%0-31% 培哚普利培哚普利 依那普利依那普利 苯那普利苯那普利-20%-30%-33%左旋氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平23左

16、旋氨氯地平降低左旋氨氯地平降低24h尿蛋白与尿蛋白与ACEI相当相当雷强等雷强等, 四川医学四川医学, 2009, 30(6):854-855彭武治等彭武治等, 实用医药杂志实用医药杂志, 2006, 23(3):282-284左旋氨氯地平左旋氨氯地平对照药对照药-33%-25%24h尿蛋白变化率尿蛋白变化率-29% 厄贝沙坦厄贝沙坦 氯沙坦氯沙坦-27%-40%-10%0-20%-30%左旋氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平24左旋氨氯地平降低左旋氨氯地平降低24h尿蛋白与尿蛋白与ARB相当相当-0.06雷强等雷强等, 四川医学四川医学, 2009, 30(6):854-855何静

17、等何静等, 医药导报医药导报, 2006, 25(9):903-904高兆录等高兆录等, 医学理论与实践医学理论与实践, 2006, 19(1):12-14刘阳贵刘阳贵, 新乡医学院学报新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200-0.10-0.09-0.12-0.08-0.11-0.0724h尿蛋白幅度尿蛋白幅度(g)-0.10-0.050-0.13 厄贝沙坦厄贝沙坦 培哚普利培哚普利 依那普利依那普利左旋氨氯地平左旋氨氯地平+对照药对照药单用对照药单用对照药 苯那普利苯那普利联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药25左旋氨氯地平联合左旋氨氯地平联合AR

18、B、ACEI有降低有降低24h尿蛋白尿蛋白雷强等雷强等, 四川医学四川医学, 2009, 30(6):854-855彭武治等彭武治等, 实用医药杂志实用医药杂志, 2006, 23(3):282-284何静等何静等, 医药导报医药导报, 2006, 25(9):903-904刘阳贵刘阳贵, 新乡医学院学报新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200-0.031-0.047-0.024-0.040-0.028尿尿-MG幅度幅度(mg/L)-0.04-0.020-0.056 厄贝沙坦厄贝沙坦 氯沙坦氯沙坦 培哚普利培哚普利左旋氨氯地平左旋氨氯地平+对照药对照药单用对照药单用对照药 苯那普苯那普利利-0.020-0.030联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药26左旋氨氯地平联合左旋氨氯地平联合ARB、ACEI有降低尿有降低尿微球蛋白微球蛋白透析时影响药物清除率的决定因素：透析时影响药物清除率的决定因素：血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率表观分布容积表观分布容积表观分布容积表观分布容积 (L/Kg)三种常见三种常见CCBCCB的表观分布容积的表观分布容积1.4