稳定型缺血性心脏病诊治疗指南中文版译文

1、2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS美国SIHD诊治指南执行纲要中的推荐部分广西医科大学第五附院，柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：JACC Vol. 60, No. 24, 2012 ：2564-603注：1、本文只译出执行纲要中的文字推荐部分，原文中的图表从略；2、本指南有关推荐适用于稳定性缺血性心脏病（SIHD），注意不要与急性冠脉综合征（ASC）搞混了；2、每项推荐后括号中的英文大写字母为推荐水平；3推荐类别和证据水平按ACCF/AHA的固有格式。译者1.8. 患者知情参与的至关重要性类推荐1.应当通过一个包括患者和提供者在内的共享决策过程，来做出

2、诊断和治疗选择，对患者解释有关风险、获益和费用的信息（C）。 2.SIHD的诊断:推荐2.1.胸痛患者的临床评估类推荐1.对胸痛患者在进行附加的检测前，应详细询问病史和全面体检以评估IHD的可能性（C）。2.对表现为急性心绞痛的患者应分出稳定的与不稳定的；对不稳定的患者应进一步分为低危、中危或高危（C）。胸痛的临床表现：·典型心绞痛(定义）1）胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，即2）由于用力或情绪紧张而激发，3）经休息或用硝酸甘油可缓解；·不典型心绞痛（可能）满足以上2项特征；·非心源性胸痛没有或只满足1项典型心绞痛特征。2.1.2.1.静息ECG风险评估I

3、类推荐1.对不明显的、非心原性胸痛的患者，推荐做一份静息ECG（B）。2.1.3.对需要无创检测的疑似SIHD患者，初始诊断的负荷试验和先进的成像2.1.3.1.能运动的患者I类推荐1.对于有可判断的ECG、预测IHD可能性为中度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行标准的运动ECG检测(A)。2.对于ECG不能判断、预测IHD可能性为中度到高度且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，推荐行运动负荷核素MPI或UCG检查(B)。IIa类推荐1.对于需要检测预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动ECG可能是有用的，只要患者有一份可判断的ECG和至少有适度的体能或没有致残合并症(C

4、)。2.对于有一份可判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行运动负荷核素MPI或UCG是合理的(B)。3.对于有不能判断的ECG、预测梗阻性IHD的可能性为中度到高度、且至少有适度的体能或没有致残合并症的患者，行药物负荷CMR检查可能是有用的(B)。IIb类推荐1.对于至少有适度生理功能或没有致残性合并症、预测IHD的可能性为中度的患者，冠脉CT成像（CCTA）可能是合理的(B)。2.对于确实需要检测、预测梗阻性IHD可能性低的患者，标准的运动负荷UCG可能是合理的，只要患者有一份可判断的ECG且至少有适度的生理功能或没有致残性合并症(C

5、)。III类推荐:无益1.对于有一份可判断的ECG且至少有适度生理功能或没有致残合并症的患者，不推荐行药物负荷核素MPI、UCG或CMR检查(C)。2.对于有一份可判断的ECG且至少有适度生理功能或没有致残合并症的低危患者，不推荐行核素MPI负荷试验作为一种初始检查(C)。2.1.3.2.不能运动的患者I类推荐1.对于预测有中度到高度IHD可能性、没有适度生理功能或有致残性合并症的患者，推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。 IIa类推荐1.对于预测有低度IHD可能性、需要检测且没有适度的体能或有致残性合并症的患者，药物负荷UCG是合理的(C)。2.对于预测有低到中度IHD可能性、没有适度体

6、能或有致残性合并症的患者，CCTA是合理的(B)。3.对于预测有中度到高度IHD可能性、没有适度体能或有致残性合并症的患者，药物负荷CMR是合理的(B)。III类推荐:无益1.对于有一份不能判断的ECG或没有适度体能或有致残性合并症的患者，不推荐行标准的运动ECG(C)。2.1.3.3. 其他IIa类推荐1.对于预测有中度IHD可能性的患者，如果还有：A）有持续的症状，原先的试验所见正常；B）根据原先的运动或药物负荷试验结果不能做结论；或C）不能进行负荷核素MPI或UCG时，CCTA是合理的(C)。IIb类推荐1.对于预测有低到中度梗阻性IHD可能性的患者，可以考虑行非对比剂心脏CT以确定CA

7、C积分(C)。3. 风险评估: 推荐3.1. 先进的检测: 静息和负荷无创检测 3.1.1. 静息成像评估心脏结构与功能I类推荐1.对于有确诊或疑诊IHD和有既往心梗、病理性Q波、提示心衰的症状和体征、复杂的室性心律失常或一种不能诊断的心脏杂音的患者，推荐用多普勒UCG评估静息左室收缩和舒张功能并对心肌、心瓣膜或心包的异常进行评价(B)。IIb类推荐1.对有高血压或糖尿病且ECG异常的患者，可以考虑用静息UCG评估心脏结构和功能(C)。2.对于有既往心梗或病理性Q波的患者，如果不需评估提示心衰的症状和体征、复杂的心律失常或未能诊断的杂音，可以考虑用放射核素成像测定左室功能(C)。III类推荐:

8、 无益1.对于ECG正常、没有MI史、没有提示心衰的症状和体征、没有复杂室性心律失常的患者，不推荐用UCG、放射核素成像、CMR和心脏CT常规评估左室功能(C)。2.对临床状态没有变化和预期治疗未变的患者，不推荐用诸如UCG、放射核素成像、CMR或心脏CT常规反复评估（<1 年）左室功能(C)。3.1.2. 对于确诊的SIHD需要无创检测行危险评估的患者，负荷试验和先进的成像检查3.1.2.1. 对能运动患者的风险评估I类推荐1.对于能够运动达到足够工作负荷且有可判断的ECG的SIHD患者，为风险评估，推荐标准的运动ECG试验(B)。 2.对于能够运动达到足够工作负荷但并非由于LBBB或

9、室性早搏致ECG不能判断的SIHD患者，推荐在标准运动ECG试验的基础上，增加核素MPI或UCG来评估风险(B)。IIa类推荐1.对于能够运动到足够工作负荷且有一份可判断的ECG的SIHD患者，为风险评估,在标准运动ECG试验的基础上，增加核素MPI或UCG检查是合理的(B)。2.对于能够运动到足够工作负荷且有一份不能判断的ECG的SIHD患者，为风险评估,行药物负荷CMR是合理的(B)。IIb类推荐1.对于能够运动到足够工作负荷但有一份不能判断的ECG的SIHD患者，为风险评估，行CCTA可能是合理的(B)。III类推荐: 无益1.对于能够运动到足够的工作负荷并有一份可判断的ECG的SIHD

10、患者，为风险评估不推荐药物负荷（核素MPI、UCG或CMR）或CCTA(C)。3.1.2.2. 对不能运动患者的危险评估I类推荐1.对于不能运动到足够的工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，为风险评估，推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。IIa类推荐1.对于不能运动到足够的工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，为风险评估行药物负荷CMR是合理的(B)。2.对于不能运动到足够工作负荷的SIHD患者，不论ECG能否判断，作为风险评估的一线试验，CCTA是合理的(C)。3.1.2.3. 关于患者运动能力的危险评估 I类推荐1.对于ECG有LBBB的SIHD患者，不论其能否运

11、动到足够工作负荷，为风险评估推荐行药物负荷核素MPI或UCG(B)。2.对于正在考虑对不清楚其生理意义的已知冠脉狭窄行血运重建的SIHD患者，为风险评估推荐行运动或药物负荷成像（核素MPI、UCG或CMR）(B)IIa类推荐1.CCTA对功能检测有明确结果的SIHD患者的风险评估可能是有用的(C)。 2.对不能进行负荷成像的SIHD患者的风险评估，或者当功能检测提示中到高危结果和冠状动脉血管造影解剖情况未明时，作为侵入性冠脉造影的一种替代选择，可以考虑CCTA(C)。III类推荐: 无益1.对SIHD患者的风险评估，不推荐申请A）1次以上的负荷成像检查或B）同时行一次成像检查和CCTA(C)。

12、3.2. 冠脉造影3.2.1. 冠脉造影作为评估危险的初始检查策略 I类推荐1.已生还的心脏性猝死或有潜在的威胁生命的心室性心律失常的SIHD患者，应接受冠状动脉造影来评估心脏风险(B)。2.对发生了心衰症状和体征SIHD患者，应该进行评价以确定是否应进行冠状动脉造影来评估风险(B)。3.2.2. 经无创试验初步检查后行冠脉造影评估风险I类推荐1.对于临床特征和无创检查结果表明有严重IHD高度可能性的SIHD患者，和被认为获益大于风险时，推荐冠脉造影(C)。IIa类推荐1. 对于有LV功能降低(EF <50%)和无创检查证实心肌缺血达中度危险的SIHD患者，冠脉造影是合理的(C)。2.

13、对于在无创检查后预后信息不确定的SIHD患者或无创检查有禁忌或不适当的患者，为进一个步评估风险,冠脉造影是合理的(C)。3. 对由于心绞痛生活质量不满意、保留左室功能(EF>50%)和无创检查达中危的SIHD患者，为评估风险行冠脉造影是合理的(C)。III类推荐: 无益1.因为合并症或个人意愿，对不选择行血运重建或不是血运重建对象的SIHD患者，不推荐行冠脉造影评估风险(B)。2.对保留左室功能(EF>50%)和根据无创检查低危的SIHD患者，不推荐行冠脉造影进一步评估风险(B)。3.根据临床标准为低危的患者，和未进行无创风险检测的患者，不推荐行冠脉造影评估风险(C)。4.对于根据

14、无创检查没有缺血证据的无症状患者，不推荐冠脉造影评估风险(C)。4. 治疗:推荐4.1.患者教育I类推荐1.SIHD患者应当有一项个体化的优化治疗和促进健康的教育计划，包括：a.关于为处理症状和延迟疾病进展坚持服药重要性的教育（C）；b. 以尊重患者的理解水平、阅读能力和种族的方式，解释药物治疗和降低心血管病风险的策略（B）；c. 全面解释所有的治疗选择（B）；d. 描述一种适当的运动水平，鼓励维持推荐的日常体力活动水平（C）；e.介绍自我监测技巧（C）；和f. 关于如何识别心血管症状加重并采取适当行动的信息（C）。2.应当教育SIHD患者遵守可能影响预后的生活方式要点：控制体重、保持BMI在

15、18.5到24.9 kg/m2之间、并保持腰围男性小于102 cm 和女性小于 88 cm (小于相应人种的数值)；血脂管理；血压控制；戒烟并避免接触二手烟； 和对糖尿病患者个体化的用药、营养和生活方式改变，互补的糖尿病治疗目标和教育（C）。IIa类推荐1.教育SIHD患者如下问题是合理的：a. 与文化和种族相结合，坚持低饱和脂肪酸、低胆固醇和低反式脂肪酸；多鲜果、多全谷物和多蔬菜的饮食，并减少钠摄入（B）；b. 压力和抑郁常见的症状，以减轻与心绞痛相关的负荷（C）；c. 全面的管理压力和抑郁的行为方法（C）；和d. 当有指征时，评估和治疗重度抑郁症（B）。4.2. 指南导向的药物治疗（GDM

16、T）4.2.1. 改变危险因素4.2.1.1. 血脂管理I类推荐1.对所有SIHD患者强烈推荐改变生活方式，包括日常体力活动和体重管理（B）。2.对所有患者的饮食治疗包括减少饱和脂肪酸(小于总热量的7% )、反式脂肪酸（小于总热量的1%）和胆固醇（<200 mg/d)的摄入（B）。3.除了治疗性生活方式改变外，在没有禁忌症和已证实了的不良反应的情况下，应当开处中到大剂量的他汀治疗（A）。IIa类推荐1.对于不能耐受他汀的患者，用胆酸鳌合剂*、烟酸或两者联合行降低LDL-C治疗是合理的（B）。（注：*当甘油三酯200 mg/dL时，胆酸鳌合剂的使用是相对禁忌的；而当甘油三酯500 mg/d

17、L时，胆酸鳌合剂是禁用的。一定不要用饮食补充烟酸替代处方用烟酸。）4.2.1.2. 血压管理I类推荐1.应当告知所有患者需要改变生活方式：控制体重；增加体力活动；饮酒适量；减少钠盐、并强调多吃水果、蔬菜和低脂乳制品（B）。2.对于血压140/90 mm Hg 及以上的SIHD患者，除了生活方式改变外或试行生活方式改变后，应启动降压药物治疗（A）。3.用于治疗高血压的特殊药物，应当基于患者的特点，可包括ACEI和B-阻滞剂，如果需要达到目标血压小于140/90 mm Hg，还要加其他药物如噻嗪类利尿剂或钙通道拮抗剂（B）。4.2.1.3. 糖尿病管理IIa类推荐1.对于选定的个体患者，例如糖尿病

18、病程较短和预期寿命较长的患者，目标 HbA1c小于7%是合理的（B）。2.根据年龄、低血糖史、存在微血管或大血管并发症或并存的医学情况，对某些患者HbA1c目标在7%到9%之间是合理的（C）。IIb类推荐1.为达到目标HbA1c启动药物治疗可能是合理的（A）。III类推荐: 有害1.对SIHD患者不应启动罗格列酮治疗（C）。4.2.1.4. 体力活动I类推荐1.医师鼓励所有患者每天进行30-60分钟中等强度的有氧运动， 如快速步行，每周至少5天、最好7天，辅以增加日常生活方式活动（如在工作时间断步行、做园林工作和家务），以增进心肺健康，并使患者走出活动最少、健康最糟和风险最高的人群（最差的20

19、%）（B）。 2.对所有患者，推荐用体力活动史及/或运动试验评估风险来指导预后和处方（B）。3.对首次诊断存在风险的患者，推荐医学监督的项目（心脏康复）和医师指导的、以家庭为基础的项目（A）。IIa类推荐1.医师推荐每周至少2天补充的阻力训练是合理的（C）。4.2.1.5. 体重管理I类推荐1.每次就诊时都应评估BMI及/或腰围，当有指征要保持或达到BMI在18.5至24.9kg/m2和腰围男性小于102cm、女性小于88cm（小于相应种族的数值）时，医师应当始终鼓励通过生活方式、体力活动、结构性运动、热量摄入和正式的行为计划，以适当平衡来保持或减轻体重（B）。2.减肥治疗的最初目标应当减少基

20、线体重的大约5%到10%。随着成功，如有指征可尝试进一步减肥（C）。4.2.1.6. 戒烟咨询I类推荐1.应当鼓励所有SIHD患者戒烟并避免在工作中和家庭暴露于环境烟草烟雾。作为一项逐步戒烟的策略（询问、劝告、评估、帮助、安排、避免），推荐随访、转诊给特殊项目和药物治疗（B）。4.2.1.7. 心理因素的管理IIa类推荐1.对SIHD患者考虑筛查抑郁症或当有指征时提供治疗是合理的（B）。IIb类推荐1.抑郁症的治疗尚未显示可改善心血管病预后，但由于其它的临床获益，治疗可能是合理的（C）。4.2.1.8. 饮酒IIb类推荐1.对饮酒的SIHD患者，非妊娠妇女一天可饮1杯（118毫升的葡萄酒，35

21、4毫升的啤酒，或29毫升的烈酒）、男士一天可饮1、2杯，除非对酒精有禁忌(如有酒精滥用或依赖史或有肝脏疾病的患者)（C）。4.2.1.9. 避免暴露于空气污染IIa类推荐1.SIHD患者避免暴露于增加了污染的空气以降低心血管事件风险是合理的（C）。  4.2.2. 其他预防心梗和死亡的药物治疗4.2.2.1. 抗血小板治疗I类推荐1.对没有禁忌症的SIHD患者，每天用75-162 mg阿司匹林治疗应当无限期地继续下去（A）。2.对SIHD患者，当阿司匹林属禁忌时，用氯吡格雷治疗是合理的（B）。IIb类推荐1.对某些高危的SIHD患者用阿司匹林75 -162 mg 每天和氯吡格雷75

22、mg每天可能是合理的（B）。III类推荐: 无益1.对SIHD患者不推荐双密达莫作为抗血小板治疗（B）。4.2.2.2. B-阻滞剂治疗I类推荐1.对心梗或ACS后左室功能正常的所有患者，应当启动B-阻滞剂治疗并持续3年（B）。2.对有心衰或既往心梗有左室功能不全(EF40%) 的所有患者，都应当用B-阻滞剂治疗，除非有禁忌症。（应限于使用已经被证明可降低死亡风险的卡维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔）（A）。 IIb类推荐1.对有冠脉或其它血管病变的所有其他患者，可考虑B-阻滞剂长期治疗（C）。 I类推荐1.对所有伴高血压、DM、 LVEF 40%或慢性肾病的患者，都应当用ACEI治疗，除非有

23、禁忌症（A）。2.对有高血压、DM、左室收缩功能不全或慢性肾病并有ACEI适应症但对ACEI不耐受的SIHD患者，推荐用ARB（A）。IIa类推荐1.对SIHD和其它血管疾病患者，用ACEI治疗的合理的（B）。2.对不能耐受ACEI的其它患者用ARB是合理的（C）。4.2.2.4. 接种流感疫苗I类推荐1推荐每年对SIHD患者接种流感疫苗（B）。4.2.2.5. 其他降低心梗和死亡风险治疗III类推荐: 无益1.对绝经后的SIHD妇女，不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而用雌激素治疗（A）。2.对SIHD患者，不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而补充维生素C、E和B-胡萝卜素（A）。3

24、.对SIHD患者，不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而用叶酸或维生素B6和B12治疗高同型半胱氨酸血症（A）。4.对SIHD患者，不推荐鳌合治疗来企图改善症状和降低心血管风险（C）。5.对SIHD患者，不推荐用大蒜、辅酶Q10、硒或铬治疗来企图降低心血管风险或改善临床预后（C）。4.2.3. 缓解症状的药物治疗4.2.3.1. 抗心肌缺血药物的使用I类推荐1.为缓解SIHD患者的症状作为初始治疗应开处B-阻滞剂（B）。2.对SIHD患者，当B-阻滞剂属禁忌或引起了不能接受的副作用时，为缓解症状应开处钙通道拮抗剂或长效硝酸酯（B）。3.对SIHD患者，当用B-阻滞剂初始治疗不成功时，为缓解症

25、状应当开处钙通道拮抗剂或长效硝酸酯与B-阻滞剂联用（B）。4.为及时缓解SIHD患者的心绞痛，推荐舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾（B）。IIa类推荐1.为了缓解SIHD患者的症状，作为初始治疗用长效非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）替代B-阻滞剂治疗是合理的（B）。2.为了缓解SIHD患者的症状，如果用B-阻滞剂初始治疗引起了不能接受的副作用或无效或有禁忌症，作为B-阻滞剂的一种替代，开处雷诺嗪可能是有效的（B）。3.为了缓解SIHD患者的症状，当用B-阻滞剂初始治疗无效时，开处雷诺嗪与B-阻滞剂联合可能是有效的（A）。4.2.4. 缓解难治疗性心绞痛患者症状的替代治疗IIb类推荐

26、1.为缓解SIHD患者的难治性心绞痛，可以考虑增强的体外反搏（EECP）（B）。2.为缓解SIHD患者的难治性心绞痛，可以考虑脊髓刺激（C）。3.为缓解SIHD患者的难治疗心绞痛，可以考虑经心肌血运重建设术（TMR）（B）。III类推荐: 无益1.针灸不应该被用于改善SIHD患者症状或减少其心血管风险的目的（C）。5. CAD 血运重建:推荐5.1. 血运重建的心脏团队决策方法I类推荐1.对无保护左主干病变或复杂CAD患者，推荐血运重建的心脏团队方法（C）。IIa类推荐1.对无保护左主干病变或复杂CAD患者，计算STS和SYNTAX积分是合理的（B）。5.2. 血运重建改善生存率左主干病变的血

27、运重建I类推荐1.对有明显（狭窄直径50%）左主干冠脉狭窄的患者，推荐行CABG以改善生存率（B）。IIa类推荐1.对选定的有明显（狭窄直径50%）无保护左主干病变并有如下情况稳定的患者，作为CABG的一种替代，行PCI以改善生存率是合理的， 1) 与PCI手术并发症低风险相关的解剖情况和良好长期预后的高度可能性（如SYNTAX积分低22、开口病变或左主干病变）；2) 预测手术不良预后显著增高的临床特征（如STS预测的手术死亡风险为5%）（B）2.对UA/NSTEMI患者，当一支无保护的左主干冠脉是罪犯病变和患者不是CABG的人选时，行PCI以改善生存率是合理的（B）。3.对STEMI患者，当

28、一支无保护的左主干冠脉是罪犯病变，远端冠脉血流小于TIMI3级，且PCI能比CABG更迅速而安全地实施时，行PCI以改善生存率是合理的（C）。IIb类推荐1.对选定的有明显（狭窄直径50%）无保护左主干病变并有如下情况稳定的患者，作为CABG的一种替代，行PCI以改善生存率是合理的： a) 与PCI手术并发症低到中度风险相关的解剖情况和良好长期预后中到高度可能性（如低到中度SYNTAX积分<33、分叉左主干病变）；和 b) 预测不良手术预后风险增高的临床特征（如中到重度COPD、既往卒中的残疾、或既往心脏手术；STS预测的手术死亡风险>2%）（B）。III类推荐: 有害1.对有明显

29、（狭窄直径50%）无保护的左主干病变、存在不利于PCI的解剖情况且是CABG良好人选的稳定的患者，不应实施PCI来改善生存率（B）。非左主干病变的血运重建I类推荐1. 对有3支主要冠脉（伴或不伴左前降支近段受累）或左前降支近段加1支其它主要冠脉显著狭窄(70%直径) 的患者，行CABG以改善生存率是有益的（B）。2. 对于推测因一支主要冠脉显著狭窄（70%直径），导致缺血介导的室性心动过速，发生心源性猝死的幸存者，行CABG（B）或PCI（C）以改善生存率是有益的。 IIa类推荐1.对于2支主要冠脉存在显著狭窄(70%直径)伴有重度或广泛心肌缺血（如负荷试验达高危标准、冠脉内血流动力学评估异常

30、、或负荷MPI灌注缺损>20%）或有供应大面积存活心肌靶血管的患者，行CABG以改善生存率是合理的（B）。2.对于存在轻到中度左室收缩功能不全(EF35%-50%)和多支血管或LAD近端明显狭窄(70%直径）的患者，当拟行血运重建区域存在存活心肌时，行CABG以改善生存率是合理的（B）。3.对于左前降支近端存在明显狭窄（70%直径）的有广泛心肌缺血证据的患者，用一条左内乳（LIMA）移植行CABG是合理的（B）。4.对存在复杂的3支血管病变（如SYNTAX积分>22）、伴或不伴LAD近端受累属CABG良好人选的患者，选择CABG优于PCI以改善生存率是合理的（B）。5.对于有多支血

31、管病变并糖尿病的患者，特别是如果一支LIMA移植能被吻合到LAD支时，可推荐优先于PCI行CABG以改善生存率（B）。IIb类推荐1.对于2支主要冠脉存在明显狭窄（70%直径）、并不累及LAD近端和没有广泛心肌缺血的患者，CABG改善生存的有效性是不确定的（C）。2.对于存在2或3支血管病变（伴或不伴LAD支受累）或1支LAD近端病变的患者，PCI改善生存率的有效性是不确定的（B）。 3.对于有重度左室收缩功能不全（EF <35%）的SIHD患者，无论是否存在存活心肌，可以考虑CABG是改善生存的主要或唯一目的（B）。4.对于既往进行了CABG且根据无创检测有广泛前壁心肌缺血的患者，CA

32、BG或PCI改善生存率的有效性是不确定的（B）。III类推荐:有害1.对于存在1支及以上解剖及功能上均非明显狭窄（如非左主干狭窄直径<70%、血流储备分数（FFR）>0.80、无创检测没有或仅有轻度缺血）、仅累及左旋支或右冠、或仅对小面积的存活心肌供血的SIHD患者，作为主要或唯一的改善生存的意图，不应实施CABG或PCI（B）。5.3. 血运重建以改善症状I类推荐1.对于存在1支或多支冠脉明显狭窄（70%直径）、经得起血运重建、尽管进行了指南指导的药物治疗（GDMT）仍有不能接受的心绞痛的患者，行CABG或PCI以改善症状是有益的（A）。IIa类推荐1. 对于存在1支或多支冠脉明

33、显狭窄（70%直径）的患者，因为药物禁忌、不良反应或患者意愿不能执行GDMT，而有不能接受的心绞痛，行CABG或PCI来改善症状是合理的(C)。2. 对于既往进行了CABG的患者、存在1支及以上冠脉显著狭窄（70%直径）伴有心肌缺血，尽管进行了GDMT仍有不能接受的心绞痛，行PCI以改善症状是合理的(C)。3.对于有复杂的3支血管病变（如SYNTAS积分>22)、伴或不伴左前降支近端受累、属CABG良好人选的患者，选择CABG优于PCI是合理的(B)。IIb类推荐1.对于既往进行了CABG的患者、存在1支及以上冠脉显著狭窄（70%直径）经不起PCI，且尽管进行了GDMT仍有不能接受的心绞

34、痛，行CABG改善症状可能是合理的(C)。2.对于存在有活力的缺血心肌、经不起通过移植血管来灌注的患者，作为CABG的一种辅助行经心肌血运重建（TMR）以改善症状可能是合理的(B)。III类推荐:有害1.对于不能满足解剖性（左主干狭窄50%直径或非左主干狭窄70%直径）或生理性（如血流储备分数（FFR）异常）血运重建标准的患者，不应实施CABG或PCI来改善症状（C）。5.4. 双重抗血小板治疗的依从性与支架内血栓形成III类推荐: 有害1.如果根据所植入的支架类型，患者不可能耐受和遵守DAPT的适当疗程，就不应实施植入冠脉支架（BMS或DES）的PCI（B）。5.5. 杂交冠脉血运重建IIa

35、类推荐1.对于存在1支及以上如下冠脉病变的患者，杂交冠脉血运重建（定义为LIMA-LAD动脉移植和1支非LAD冠脉的PCI有计划的联合）是合理的(B)：a.对传统的CABG有限制，如重度钙化的近段主动脉或CABG差的靶血管（但经得起PCI）；b.缺乏合适的移植血管；c.不利于PCI的左前降支 (即血管过度弯曲或慢性完全闭塞 )。IIb类推荐1.为了改善手术的整体风险-效益比，杂交冠脉血运重建（定义为左内乳动脉-左前降动脉移植和1支非LAD冠脉的PCI有计划的联合）作为多支血管PCI或CABG的一种替代选择可能是合理的（C）。6. 患者随访: 症状和抗心绞痛治疗的监测推荐6.1. 在常规定期随访

36、过程中的临床评估和UCG检查I类推荐1.SIHD患者应该接受定期随访,至少每年一次,包括如下各项(C):a.症状和临床功能的评估;b.SIHD的并发症包括心力衰竭和心律失常的监测；c.心脏危险因素的监测; 和d.对推荐的生活方式改变和药物治疗充分性和依从性的评估2.对于有新发或恶化的心力衰竭或根据病史或ECG有心梗证据的患者，推荐行UCG或放射核素成像评估LVEF和节段性室壁运动(C)。IIb类推荐1.定期筛查在SIHD患者中普遍存在的重要的合并症，包括糖尿病、抑郁症或慢性肾病，可能是合理的(C)。2.对于症状稳定的患者，在观察期间1年或更长间隔做一次静息12导联ECG可能是合理的（C）。II

37、I类推荐: 无益1.对于临床状态没有变化或不良心血管事件低危患者的常规定期重新评估，不推荐用诸如UCG或放射核素成像技术测定左室功能（C）。6.2. 对确诊SIHD患者的无创检测6.2.1.对确诊SIHD患者的随访无创检测: 新发的、反复的或恶化的与UA不一致的症状 6.2.1.1. 能运动的患者I类推荐1对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者，并有 a)至少中等度的体能和没有致残性合并症，和b)不能判断的ECG时，推荐行标准的运动ECG检测（B）。2.对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者，并有 a)至少中等度的体能和没有致残性合并症，但b)有不能判断的E

38、CG时，推荐行运动核素MPI或UCG（B）。IIa类推荐1.对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者，并有 a)至少中等度的体能和没有致残性合并症；b)既往需要运动负荷成像；或 c) 已知多支血管病变或多支血管病变高危，行运动核素MPI或UCG是合理的（B）。III类推荐: 无益1.对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致的症状并至少有中等度的体能和没有致残性合并症的患者，不推荐行药物负荷核素MPI、UCG或CMR成像。6.2.1.2. 不能运动的患者I类推荐1.对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致的症状、不能至少达到中度体能或有致残性合并症的患者，推荐行药物负

39、荷核素MPI或UCG成像（B）。IIa类推荐1对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致的症状、达不到至少中度体能或有致残性合并症的患者，行药物负荷CMR成像是合理的（B）。III类推荐: 无益1.对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致的症状、并且a)达不到至少中度体能或有致残性合并症；或 b)有一份不能判断的ECG的患者，不应实施标准运动ECG试验（C）。6.2.1.3. 不论运动能力如何IIb类推荐1.对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者， 无论运动能力如何，为评估CABG或直径在3mm及以上冠脉内支架的开放情况，CCTA可能是合理的（B）。2.对于确诊SI

40、HD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者，无论运动能力如何，在没有已知中度到重度冠脉钙化或如果CCTA旨在评估直径小于3 mm的冠脉内支架，CCTA可能是合理的（B）。III类推荐: 无益1. 对于确诊的SIHD、有新发或恶化的与UA不一致症状的患者，不论运动能力如何，为评估已知有中度到重度钙化的自然冠状动脉或直径小于3 mm的冠脉内支架，不应实施CCTA（B）。6.2.2. 对确诊的SIHD的无创检测：无症状（或症状稳定）IIa类推荐1.对既往存在无症状心肌缺血或复发心脏事件高危、并且a)不能运动达到足够工作负荷； b)有不能判断的EG；或c)有不完全冠脉血运重建史的SIHD患者的随访评估，以2年或更长间隔行运动或药物负荷核素MPI、UCG或CMR可能是有用的（C）。IIb类推荐1. 对既往存在无症状心肌缺血或复发心脏事件高危、能够运动到足够工作负荷且有可判断的ECG的SIHD患者的