主动脉夹层的治疗与护理

1、主动脉夹层的治疗护理定义： 主动脉夹层（主动脉夹层（AD）：）：系指主动脉腔内的血液通系指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，是一种病情危重、预后较差的血管疾病。是一种病情危重、预后较差的血管疾病。发病原因：高血压高血压主动脉中层囊性坏死、马凡综合征、主动脉主动脉中层囊性坏死、马凡综合征、主动脉缩窄、主动脉发育不全、二尖瓣脱垂缩窄、主动脉发育不全、二尖瓣脱垂动脉粥样硬化动脉粥样硬化其他：严重外伤、主动脉内气囊反搏术以及炎症其他：严重外伤、主动脉内气囊反搏术以及炎症（梅毒性主动脉炎、系统性红斑狼疮等）（梅毒性主动脉炎、系统性红斑狼

2、疮等）病理分型：DeBakey 分型分型： I型：破口在升主动脉，但累及升主和降主动脉。型：破口在升主动脉，但累及升主和降主动脉。 II型：破口在升主动脉，但仅限于升主动脉。型：破口在升主动脉，但仅限于升主动脉。 III型：破口在左锁骨下动脉以远型：破口在左锁骨下动脉以远 IIIa 仅累及降主动脉仅累及降主动脉 IIIb 累及降主动脉和腹主动脉累及降主动脉和腹主动脉Stanford 分型：分型： A型：凡累及升主动脉型：凡累及升主动脉 B型：仅累及降主动脉型：仅累及降主动脉分类：分 期 急性期急性期： AD发病在发病在3天之内天之内 亚急性期亚急性期：发病在发病在3天至天至2个月个月 慢性期慢

3、性期： 发病时间超过发病时间超过2个月个月临床表现（一）疼痛：疼痛：为本病最常见的初始临床症状为本病最常见的初始临床症状强度：从疼痛发作一开始即极为剧烈，不能耐受，并为持强度：从疼痛发作一开始即极为剧烈，不能耐受，并为持续性；续性；性质：撕裂样或刀割样尖锐性疼痛或反跳痛，有窒息感甚性质：撕裂样或刀割样尖锐性疼痛或反跳痛，有窒息感甚至伴有频死的恐惧感至伴有频死的恐惧感部位：胸前部靠近胸骨并扩展到背部特别是两肩胛间区域部位：胸前部靠近胸骨并扩展到背部特别是两肩胛间区域沿着夹层的方向到头颈、腹部或下肢，波及肾动脉沿着夹层的方向到头颈、腹部或下肢，波及肾动脉时可引起腰痛时可引起腰痛临床表现（二）休克：

4、休克：在急性期约有在急性期约有/的患者出现颜面苍的患者出现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等休克表现血压改变与休克表现不呈平行关系休克表现血压改变与休克表现不呈平行关系.临床表现（三） 夹层累及主动脉大分支，瘤体压迫周围组织夹层累及主动脉大分支，瘤体压迫周围组织 引起相应系统症状：引起相应系统症状：心血管系统：心血管系统：动脉瓣关闭不全：近端夹层的重要体征周围动脉阻塞现象：肢体血管搏动减弱甚至消失，左右两侧强弱不等 神经系统：神经系统：头晕、神志模糊、定向力障碍、嗜睡或晕厥，对侧偏瘫，截瘫，压迫喉返神经引起声音嘶哑 呼吸系统呼吸系

5、统:胸痛、呼吸困难、咳嗽 消化系统：消化系统：腹痛、恶心、呕吐，部分被误诊为急腹症 泌尿系统：泌尿系统：腰痛，肉眼血尿，肾功能衰竭和肾性高血压辅助检查螺旋螺旋CTCT：为目前最常用的术前影像学评估方法，为目前最常用的术前影像学评估方法， 清晰、清晰、准确性高，准确性高， 需造影剂作增强需造影剂作增强主动脉造影（主动脉造影（DSADSA）：）：诊断夹层动脉瘤的金标准，但由诊断夹层动脉瘤的金标准，但由于有创和费用问题，一般作为术前常规检查方法于有创和费用问题，一般作为术前常规检查方法磁共振血管造影（磁共振血管造影（MRAMRA）：）：多角度显示主动脉内腔、管多角度显示主动脉内腔、管壁及分支血管情况

6、，无须造影剂壁及分支血管情况，无须造影剂主动脉超声：主动脉超声：方便、快捷方便、快捷 、无创是其最大优势，但准确、无创是其最大优势，但准确性不够性不够 治疗目 的 预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入假腔，从而导致破裂。入假腔，从而导致破裂。 预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支动脉所引起的一系列缺血综合症。支动脉所引起的一系列缺血综合症。药物治疗止痛：止痛：剧痛时可静注吗啡或度冷丁剧痛时可静注吗啡或度冷丁降压：降压：首选硝普钠静注首选硝普钠静注 ，从，从25-50 ug/min开始，效果不理开始，效果不理想时，可加用压宁定；同时口服

7、想时，可加用压宁定；同时口服受体阻滞剂、钙离子拮抗受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、剂、ACEI等降压药。应控制血压在等降压药。应控制血压在100-120/60-80mmg，心率心率60-80次次/分。分。镇静镇静: : 烦躁不安者予口服镇静药，必要时予力月西或异丙酚烦躁不安者予口服镇静药，必要时予力月西或异丙酚静注静注.治疗 手术治疗：手术治疗：人工血管主动脉置换术。人工血管主动脉置换术。 介入治疗介入治疗: : 主动脉腔内隔绝治疗，主要适应于主动脉腔内隔绝治疗，主要适应于DeBakey 型。型。 杂交手术杂交手术: : 先行外科血管置换术或血管转流术，先行外科血管置换术或血管转流术，再行主动脉腔内

8、隔绝术。再行主动脉腔内隔绝术。常规护理（一）急性期入住急性期入住CCU，绝对卧床休息；，绝对卧床休息；严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，发现异严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，发现异常及时报告医生；常及时报告医生；准确计量准确计量24h出入量，注意肾功能情况；出入量，注意肾功能情况；给予清淡易消化的半流质或软饭食；给予清淡易消化的半流质或软饭食；给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，以免加重病情。给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，以免加重病情。常规护理（二）应严密观察应严密观察四肢血压四肢血压变化并详细记录，在测血压时应左、变化并详细记录，在测血压时应左、右、上、下

9、肢血压同时测量，严密监测血压变化，应注意右、上、下肢血压同时测量，严密监测血压变化，应注意观察血压高低与疼痛的关系。观察血压高低与疼痛的关系。常用血管扩张剂硝普钠和常用血管扩张剂硝普钠和受体阻滞剂等联合应用，使血受体阻滞剂等联合应用，使血压控制在压控制在100-120/60-80mmHg护士应迅速、及时、准确完成降压药物的使用，严密观察护士应迅速、及时、准确完成降压药物的使用，严密观察降压药的不良反应，严格掌握降压药的浓度、速度、总量降压药的不良反应，严格掌握降压药的浓度、速度、总量和配伍禁忌，并做好记录。和配伍禁忌，并做好记录。 常规护理（三）按医嘱使用强效镇痛剂度冷丁按医嘱使用强效镇痛剂度

10、冷丁50100mg肌肉注肌肉注射，或吗啡射，或吗啡510mg静注静注密切观察疼痛的部位、性质、程度、时间密切观察疼痛的部位、性质、程度、时间当疼痛缓解，示夹层血肿停止伸延，如疼痛反复当疼痛缓解，示夹层血肿停止伸延，如疼痛反复出现，应警惕夹层血肿扩展。出现，应警惕夹层血肿扩展。常规护理（四）心理护理：心理护理：由于由于AD突然剧烈胸、腹撕裂样疼痛，使患者甚为恐惧、突然剧烈胸、腹撕裂样疼痛，使患者甚为恐惧、焦虑，焦虑，对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，使其更加对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，可

11、促使夹层血肿伸延。肿伸延。护士应及时关心安慰患者，解释病情，以消除恐惧、焦护士应及时关心安慰患者，解释病情，以消除恐惧、焦虑心情，积极配合医护治疗。虑心情，积极配合医护治疗。腔内治1991年，阿根廷的年，阿根廷的Parodi首次将首次将Stent-Graft(SG) 应于腹主动脉瘤的腔内治疗取得成功应于腹主动脉瘤的腔内治疗取得成功 1992年年Dake等首次将等首次将SG应用于胸主动脉瘤的腔应用于胸主动脉瘤的腔内治疗内治疗. 1999年年Dake等发表了用等发表了用SG治疗夹层动脉瘤治疗夹层动脉瘤19例例.腔内隔绝治疗技术 用介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管用介入技术将覆膜支架植入病变动脉血

12、管腔内，将破口隔绝，从而促进假腔内血栓腔内，将破口隔绝，从而促进假腔内血栓形成形成. 手术简洁、快速、微创、有效手术简洁、快速、微创、有效. 患者痛苦小，并发症少、轻，康复快患者痛苦小，并发症少、轻，康复快.腔内治疗技术腔内治疗技术腔内治疗的适应症主动脉夹层动脉瘤最大直径主动脉夹层动脉瘤最大直径 5cm病变主动脉直径增大速度病变主动脉直径增大速度1cm/年年存在未闭的原始内膜撕裂口存在未闭的原始内膜撕裂口存在假腔进行性扩张趋势或动脉瘤破裂趋势存在假腔进行性扩张趋势或动脉瘤破裂趋势反复发作性疼痛反复发作性疼痛并发症 内漏内漏 腔内隔绝术后综合征：三高二低腔内隔绝术后综合征：三高二低 支架移位支架

13、移位 截瘫截瘫 栓塞栓塞术前护理右手留置静脉留置针右手留置静脉留置针术前常规皮肤准备术前常规皮肤准备术晨禁食术晨禁食按医嘱予导尿，生理盐水水化治疗，抗生素静滴按医嘱予导尿，生理盐水水化治疗，抗生素静滴做好手术相关知识的指导及心理护理做好手术相关知识的指导及心理护理术后护理（一）持续心电、血压、血氧监测，严密观察生命体征持续心电、血压、血氧监测，严密观察生命体征及神志的变化；及神志的变化；注意术侧足背动脉及桡动脉的搏动情况，肢端血注意术侧足背动脉及桡动脉的搏动情况，肢端血运情况，穿刺口有无渗血；运情况，穿刺口有无渗血；执行术后护理常规，去枕平卧，禁食禁水执行术后护理常规，去枕平卧，禁食禁水6h ；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；必要时使用舌咽通气管或呼吸机辅助呼吸。必要时使用舌咽通气管或呼吸机辅助呼吸。术后护理（二）术后要密切观察病人下肢感觉和肌力，肢体活术后要密切观察病人下肢感觉和肌力，肢体活动及血运情况，包括皮温、皮色及肢体动脉搏动及血运情况，包括皮温、皮色及肢体动脉搏动情况；动情况；定期抽血查肾功能，注意尿量变化及时发现肾定期抽血查肾功能，注意尿量变化及时发现肾功能不全；功能不全；观察生命体征的变化观察生命体征的变