冠状动脉疾病的抗栓治疗 胡大一

1、主要内容主要内容 NSTE ACS NSTE ACS 急性期抗栓治疗急性期抗栓治疗 MI MI后后 和和 ACSACS后抗栓治疗后抗栓治疗 慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗 CAD CAD充血性心力衰竭抗栓治疗充血性心力衰竭抗栓治疗 冠心病一级预防冠心病一级预防 PCI PCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗 急性心肌梗死抗栓治疗急性心肌梗死抗栓治疗 指南到临床实践的转化指南到临床实践的转化NSTE ACS NSTE ACS 急性期抗栓治疗急性期抗栓治疗NSTE ACS NSTE ACS 急性期治疗急性期治疗 对于所有对于所有 NSTE ACSNSTE ACS患者，如果没有

2、明确的阿司患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻匹林过敏史，我们建议即刻7575325325mgmg口服，随后口服，随后每日每日7575162162mgmg口服口服（1 1A A级）级） 对阿司匹林过敏的对阿司匹林过敏的NSTE ACSNSTE ACS患者，我们建议即刻应患者，我们建议即刻应用氯吡格雷治疗，口服用氯吡格雷治疗，口服300300mgmg负荷量之后，继而以负荷量之后，继而以7575mg/mg/天无限期服用天无限期服用（1 1A A级）级） （该建议将预防（该建议将预防MIMI置于重视程度相对更高的地位，而将避置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低

3、的位置免严重出血置于重视程度相对较低的位置） 对于冠状动脉造影将迅速进行（对于冠状动脉造影将迅速进行（2424小时）的小时）的NSTE ACSNSTE ACS患者，我们建议在冠状动脉解剖情况明确之患者，我们建议在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗后开始氯吡格雷治疗（2 2A A级）级） （相对于氯吡格雷治疗的第一个（相对于氯吡格雷治疗的第一个2424小时内较低的绝对获益，小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置 ） 延迟进行诊断性导管检查术或延迟进行诊断性导管检查术或 CABG CABG 将在冠状动脉将在冠状动脉造影后造影

4、后5 5天以上才进行时，我们推荐除阿司匹林外，应天以上才进行时，我们推荐除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300300mgmg口服，继而以口服，继而以7575mg/mg/天服用天服用9 91212个月个月（1 1A A级）级） （该建议将预防（该建议将预防MIMI置于重视程度相对更高的地位，而将避免置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）严重出血置于重视程度相对较低的位置） 对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，我们建议择期手术前停用氯吡格雷移植手术的患者，我们建

5、议择期手术前停用氯吡格雷5 5天天（2 2A A级）。级）。 目前没有证据支持在目前没有证据支持在 NSTE ACS NSTE ACS 患者的急性期治患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用 三种药物获得三种药物获得FDAFDA批准用于临床：批准用于临床： abciximababciximab， 一种单克隆抗体片段一种单克隆抗体片段 eptifibatide eptifibatide， 一种肽类抑制剂一种肽类抑制剂 tirofibantirofiban， 一种一种pe

6、ptidomimeticpeptidomimetic抑制剂抑制剂abciximababciximab 和和 eptifibatideeptifibatide适用于适用于PCIPCI患者的辅助患者的辅助抗栓治疗抗栓治疗Eptifibatide Eptifibatide 和和 tirofibantirofiban则被批准应用于则被批准应用于NSTENSTEACSACS患者患者 NSTE ACS NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，我们建议在中、高危患者的早期治疗，我们建议在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide eptifibatide 或或

7、 tirofibantirofiban（1A1A级）级） 对于那些同时应用氯吡格雷的中、高危患者，我们对于那些同时应用氯吡格雷的中、高危患者，我们建议早期加用建议早期加用eptifibatide eptifibatide 或或 tirofibantirofiban（2A2A级）级） 对于对于 NSTE ACS NSTE ACS 患者，我们不建议早期应用患者，我们不建议早期应用abciximab abciximab 治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于拟于2424小时内实行小时内实行PCIPCI（1A1A级）级） 对于对于NSTE ACS NSTE ACS

8、 患者，建议在应用抗血小板治疗患者，建议在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用的基础上，同时短期应用UFHUFH（1A1A级）级） 建议根据体重调整肝素剂量，维持建议根据体重调整肝素剂量，维持aPTTaPTT值在值在50-50-7575s s（1C+1C+）UFHUFH 对于对于NSTE ACS NSTE ACS 患者的急性期治疗，我们建议首选患者的急性期治疗，我们建议首选LMWHLMWH，而非而非UFHUFH（1B1B级）级） 不建议对不建议对LMWHsLMWHs的抗凝效果进行常规监测的抗凝效果进行常规监测（1 1C C级）级） 如果如果LMWHsLMWHs为上游的抗凝药物，我们建议为上游

9、的抗凝药物，我们建议NSTE ACSNSTE ACS患者接受患者接受PCIPCI治疗期间继续应用治疗期间继续应用LMWHsLMWHs（2C2C级）级） 对于应用对于应用GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa抑制剂作为上游治疗的抑制剂作为上游治疗的NSTE NSTE ACSACS患者，我们建议首选患者，我们建议首选LMWHLMWH而非而非UFHUFH作为抗凝治疗作为抗凝治疗 LMWHLMWH 现有证据支持现有证据支持NSTE ACSNSTE ACS患者早期接受介入治疗。患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑

10、继续应用就应该考虑继续应用LMWHLMWH作为与血运重建治疗之间的作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。过渡治疗。 LMWHLMWH FondaparinuxFondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子酶选择性抑制因子XaXa。该药物的抗因子。该药物的抗因子XaXa活性随血浆活性随血浆药物浓度的增高而增加，在药物浓度的增高而增加，在SCSC应用后应用后3 3小时内达高峰。小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-2117-21小时。小时。 选择性选择性XaXa因子抑制剂：戊

11、糖因子抑制剂：戊糖 目前美国目前美国FDAFDA批准批准 Fondaparinux Fondaparinux 用于髋部骨折、髋用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防 对于在对于在NSTE ACSNSTE ACS患者应用患者应用FondaparinuxFondaparinux目前缺乏充分目前缺乏充分的资料。评价的资料。评价FondaparinuxFondaparinux应用应用 ACS ACS 患者的安全性及有患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中效性的大规模的随机临床试验正在进行中 DX-9065aDX-9065a

12、是第一个直接、特异的可逆性小分子类是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类抑制剂。它是一种合成的、非肽类amidinoarylamidinoaryl衍生衍生物（物（571571d d），），可迅速直接与因子可迅速直接与因子XaXa结合结合 该药有关该药有关NSTE ACSNSTE ACS的的IIII期临床试验最近已完成，但期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前资料尚未发表。目前DX-9065aDX-9065a用于用于NSTE ACSNSTE ACS患者的抗患者的抗凝治疗资料不足凝治疗资料不足 对于对于NSTE ACSNSTE ACS患者，不推荐患者，不推荐 DTIs

13、DTIs 作为早期常规作为早期常规的抗凝治疗的抗凝治疗（1 1B B级）级） 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂MIMI后后 和和 ACSACS后抗栓治疗后抗栓治疗MIMI后后 和和 ACSACS后后 推荐首剂服用阿司匹林推荐首剂服用阿司匹林160 325 160 325 mgmg，然后继续服然后继续服用用 75162 75162 mg/dmg/d (1A(1A级级) ) 对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者者, , 推荐使用小剂量阿司匹林推荐使用小剂量阿司匹林(100 (100 mg) mg) (1C+(1C+级级) ) 对于阿司匹林禁忌或不能

14、耐受的患者，推荐长期对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷应用氯吡格雷75 75 mg/dmg/d (1A (1A级级) )。 抗血小板治疗抗血小板治疗 MIMI后后 和和 ACSACS后后 在在多数医疗中心中多数医疗中心中，低危和中危的心梗患者，推荐低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服 VKAs VKAs 和阿和阿司匹林司匹林 (2(2B B级级) ) （此建议将避免（此建议将避免VKAVKA监测的不便、费用和出血优先考虑，将防监测的不便、费用和出血优先考虑，将防止血栓栓塞置于次要位置）止血栓栓塞置于次要位置）抗血

15、小板治疗联合抗凝治疗抗血小板治疗联合抗凝治疗MIMI后后 和和 ACSACS后后 对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服推荐心梗后联合应用中等强度口服VKAsVKAs (INR 2.0- (INR 2.0-3.0)3.0)加小剂量阿司匹林加小剂量阿司匹林(100 (100 mg/d) 3mg/d) 3个月个月 (2A(2A级级) ) 抗血小板治疗联合抗凝治疗抗血小板治疗联合抗凝治疗MIMI后后 和和 ACSACS后后 可以按

16、标准方法和常规严密检测可以按标准方法和常规严密检测INRINR的医疗机构的医疗机构 对于心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期（对于心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期（4 4年）应用高强度的口服年）应用高强度的口服VKAsVKAs ( (目标目标INR3.5INR3.5； 3.0 4 3.0 4 0) 0) 而不合用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的而不合用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的口服口服VKAsVKAs ( (目标目标 INR 2.5INR 2.5； 2.0 - 3.0) 2.0 - 3.0) ( (两者均属两者均属2 2B B级级) ) 抗血小板治疗联合抗凝治疗抗血小板治疗联

17、合抗凝治疗MIMI后后 和和 ACSACS后后 ESTEEM ESTEEM IIII期临床试验期临床试验 评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服ximelagatran ximelagatran 和阿司匹林的临床疗效和阿司匹林的临床疗效 对比单用阿司匹林对比单用阿司匹林6 6个月和四种不同剂量个月和四种不同剂量ximelagatranximelagatran (24 mg, 36 mg, 48 mg(24 mg, 36 mg, 48 mg和和 60 60 mg bid)mg bid)加阿司匹林的疗效加阿司匹林的疗效口服直接凝血酶抑制剂口服直接凝血酶抑制剂

18、ximelagatranximelagatran MIMI后后 和和 ACSACS后后初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心梗和严重缺血发生率下降梗和严重缺血发生率下降24%24%。两组主要脏器出血并不多见，并且两组主要脏器出血并不多见，并且ximelagatranximelagatran组没组没有显著增加。有显著增加。口服抗凝剂如口服抗凝剂如 ximelagatranximelagatran具有高效、耐受性好、无具有高效、耐受性好、无需监测等优点，这将有助于临床（包括需监测等优点，这将有助于临床（包括ACSACS）广泛应用广泛应用口服抗凝

19、剂口服抗凝剂。口服直接凝血酶抑制剂口服直接凝血酶抑制剂 ximelagatran ximelagatran 慢性稳定性冠状动脉疾病的慢性稳定性冠状动脉疾病的抗栓治疗抗栓治疗慢性稳定性冠状动脉疾病慢性稳定性冠状动脉疾病 对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推荐口服荐口服 75 162 75 162 mg mg 阿司匹林阿司匹林 (1(1A A级级) )，并长期服，并长期服用用 (2(2C C级级) ) 对于有较高危险发生对于有较高危险发生AMIAMI的稳定型慢性的稳定型慢性CADCAD患者，患者，推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷推荐在长期服

20、用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷 (2(2C C级级) ) 慢性稳定性冠状动脉疾病慢性稳定性冠状动脉疾病 对于未曾患过心梗的慢性对于未曾患过心梗的慢性CADCAD患者，不推荐患者，不推荐长期口服长期口服VKAsVKAs (2C(2C级级) ) 充血性心力衰竭充血性心力衰竭有或无有或无CADCAD的充血性心力衰竭的充血性心力衰竭 对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿司匹林或口服司匹林或口服VKAsVKAs (1B(1B级级) ) 对于使用或未使用对于使用或未使用ACEIsACEIs的患者，当有其他抗栓指征的患者，当有其他抗栓指征时，推荐使用阿司匹

21、林时，推荐使用阿司匹林(1(1C+C+级级) ) VKA, VKA, 阿司匹林阿司匹林冠心病一级预防冠心病一级预防冠心病一级预防冠心病一级预防 对于有中等冠脉事件风险的患者（根据年龄和心对于有中等冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏危险因素计算的脏危险因素计算的1010年心脏事件风险年心脏事件风险 10% 10%），推荐），推荐使用阿司匹林使用阿司匹林162 162 mg/d,mg/d,优于优于VKAVKA或无抗栓治疗或无抗栓治疗（2A2A级级） 对于监测对于监测INRINR较为方便的高危患者，推荐使用小剂较为方便的高危患者，推荐使用小剂量量VKA VKA 目标目标INR INR 接近接近1.5

22、 1.5 (2(2A A级级) ) PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗 对于即将行对于即将行PCIPCI手术的病人，建议术前服用阿司手术的病人，建议术前服用阿司匹林匹林7575325325mgmg（1 1级）级） 对于对于PCIPCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林林75-16275-162mgmg（1A1A级）级） 对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为者，作为PCIPCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林匹林 ，7575-

23、-100100mg/dmg/d（1C+1C+级）级）阿司匹林阿司匹林PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗 对于支架置入术患者，建议联合应用阿司匹林和一对于支架置入术患者，建议联合应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（种噻蒽并吡啶衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（Grade Grade 1A1A） 与噻氯匹定相比，建议使用氯吡格雷与噻氯匹定相比，建议使用氯吡格雷（Grade 1AGrade 1A） 氯吡格雷氯吡格雷PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗 建议在拟施行建议在拟施行PCIPCI前至少前至少6 6小时使用负荷量氯吡格雷小时使用负荷量氯吡格雷300300mgmg（Grade

24、 1BGrade 1B）。）。如果在拟施行如果在拟施行PCIPCI前开始氯吡格雷前开始氯吡格雷治疗的时间治疗的时间6200200S S（证据证据1 1C C） 对于没有接受对于没有接受GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa抑制剂的病人，我们建议使用足抑制剂的病人，我们建议使用足够的肝素剂量，使够的肝素剂量，使ACTACT值在值在250250300300S S（证据证据1 1C C）。）。我们建我们建议按体重调节静脉注射肝素议按体重调节静脉注射肝素6060100100IU/kgIU/kg（证据证据2 2C C） 对于对于PCIPCI术后病人，我们反对术后常规静脉点滴肝素术后病人，我们反对术后

25、常规静脉点滴肝素（证（证据据1 1A A）PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗 对于对于PCIPCI前接受前接受LMWHLMWH的病人，我们建议额外抗凝治疗应根据的病人，我们建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用最后一次使用LMWHLMWH的时间的时间（证据（证据1 1C C） 如果如果PCIPCI术前最后一次使用依诺肝素的时间术前最后一次使用依诺肝素的时间88h h，我们建议我们建议不不再追加抗凝治疗再追加抗凝治疗（证据（证据2 2C C） 如果如果PCIPCI术前术前最后一次使用依诺肝素的时间在最后一次使用依诺肝素的时间在8 81212h h之间，之间，我们建议在我们建议在PCIPCI开始时静

26、脉注射肝素开始时静脉注射肝素0.30.3mg/kgmg/kg（证据证据2 2C C） 如果如果PCIPCI术前术前最后一次使用依诺肝素的时间最后一次使用依诺肝素的时间1212h h，我们建议我们建议在在PCIPCI过程中按常规抗凝治疗过程中按常规抗凝治疗（证据（证据2 2C C）低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH） PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 对于未能使用对于未能使用GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa拮抗剂或肝素的病人，在拮抗剂或肝素的病人，在PCIPCI期间我们建议使用期间我们建议使用BivalirudinBivalirudin（0.7

27、5mg/kg0.75mg/kg静脉注静脉注射继以射继以1.751.75mg/kg/hmg/kg/h静脉点滴）静脉点滴）（证据（证据1 1A A） 对 于 血 栓 事 件 低 危 的对 于 血 栓 事 件 低 危 的 P C IP C I 病 人 ， 我 们 建 议病 人 ， 我 们 建 议BivalirudinBivalirudin可作为肝素的选择之一与可作为肝素的选择之一与GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa拮抗拮抗剂联合应用剂联合应用（证据（证据1 1B B） 对于出血风险高的对于出血风险高的PCIPCI病人，我们推荐病人，我们推荐BivalirudinBivalirudin与与GP

28、IIbGPIIb/ /IIIaIIIa拮抗剂联用优于肝素与拮抗剂联用优于肝素与GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa拮抗剂拮抗剂联用联用（证据（证据1 1B B）PCIPCI中的抗拴治疗中的抗拴治疗 对于无其他抗凝治疗适应症的对于无其他抗凝治疗适应症的PCIPCI病人，我们反病人，我们反对对PCIPCI术后常规使用华法令（或其他维生素术后常规使用华法令（或其他维生素K K拮抗剂）拮抗剂）（证据（证据1 1A A）维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂 STST段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，在初诊时予栓治疗，建议给予阿司

29、匹林治疗，在初诊时予160160325325mgmg口服，随后无限期治疗，每天口服，随后无限期治疗，每天7575162162mgmg口服口服（证据证据IAIA类）类）阿司匹林阿司匹林急性心肌梗死病人急性心肌梗死病人 对阿司匹林过敏的病人，作为阿司匹林替代用药，对阿司匹林过敏的病人，作为阿司匹林替代用药，建议应用氯吡格雷，负荷量建议应用氯吡格雷，负荷量300300mgmg，每天每天7575mgmg维持维持( (证证据据 2 2C C类类) )氯吡格雷氯吡格雷 对于具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人（前对于具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人（前壁心肌梗死，泵衰竭，先前的栓子史壁心肌梗死，泵

30、衰竭，先前的栓子史，心房颤动，或左心心房颤动，或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素（证（证据据1 1C C类）类） 对于急性心肌梗死接受对于急性心肌梗死接受rtrt-PA-PA， TNK, TNK, 或或rPArPA溶栓的病溶栓的病人人, , 建议给予体重校正的肝素量建议给予体重校正的肝素量(60 (60 U/kg U/kg 冲击量，最大冲击量，最大量量 4,000 4,000 U) U) 随后随后 12 12 U/kg/h (U/kg/h (最大量最大量1,0001,000U/h )U/h )维持维持4848小时，调整剂量保持小时，调整剂量保持 aPTT aPTT 在在 50 50至至 75 75秒秒 ( (证据证据 1 1C C类类) ) 普通肝素普通肝素 年龄年龄7575岁，