小儿腹腔感染诊治黎沾良

1、内容提要腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用小儿患者的抗菌药物应用腹腔感染 腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染急性化脓性腹膜炎（腹腔感染） 急性弥漫性腹膜炎 急性局限性腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿细菌性腹膜炎分类 原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）：多发生于39岁儿童，女童稍多，常患有较严重慢性疾病 继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏死性肠炎 第三型腹膜炎腹腔感染(IAI)中的新概念 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染第三型腹膜炎 继发性腹膜炎（也有少数原发性

2、腹膜炎）经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状复发，迁延不愈 特点: 属医院获得性感染 临床（包括探查）难得发现明确感染灶 多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌，念珠菌 可能与肠道菌群易位有关复杂腹腔感染(cIAI) 单纯腹腔感染：手术可可完全请除病灶，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感染 外科处理不能完全清除感染源，需使用抗感染药物进一步治疗严重腹腔感染伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染脓毒症（Sepsis）感染+SIRS实践证明： SIRSSIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性脓毒症诊断（SIRSSIRS 感染）过于简单、笼

3、统 有鉴于此，美国、欧洲5 5个有关学会（ACCPACCP、SCCMSCCM、ESICMESICM、ATSATS、SISSIS）于20012001年底联合召开会议，决定不再强调原有的SIRSSIRS诊断标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准脓毒症= =感染（确证或高度怀疑）+ +下列某些参数 IIntensive Care Med, 2003,29:530-538ntensive Care Med, 2003,29:530-538脓毒症诊断参数项项 目目内内 容容一般表现一般表现 发热（发热（38.8)38.8)或低温（或低温（36.0)90/min90/min；呼吸频率；呼吸频率.30/min.

4、30/min；意识状态改变；意识状态改变炎症参数炎症参数 白细胞计数白细胞计数12.012.0 10109 9/L/L，或，或4.00.100.10；C-C-反应蛋白升高（正常上限反应蛋白升高（正常上限5mg/L)5mg/L)；降钙素原；降钙素原（precalcitonin)precalcitonin)升高（正常上限升高（正常上限0.5ng/ml)0.5ng/ml)血流动力血流动力学参数学参数低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg40mmHg40mmHg） , ,平平均动脉压均动脉压70mmHg3.5L/min/m3.5L/min/m2 2）；氧摄取率下降（混合静脉）；氧摄取率下降（混合静脉

5、血氧饱和度血氧饱和度70%70%）组织灌注组织灌注参数参数毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿量减少；高乳酸血症（量减少；高乳酸血症（3mmol/L)3mmol/L)代谢参数代谢参数 高糖血症（血糖高糖血症（血糖7.7mmol/L7.7mmol/L而无糖尿病史）而无糖尿病史）器官功能器官功能障碍参数障碍参数低氧血症（低氧血症（PaCOPaCO2 2/FiO/FiO2 2300)300)；急性少尿（；急性少尿（ 0.5ml/h 0.5ml/h 超过超过 2 h)2 h)；血小板计数下降（；血小板计数下降（100 60sAPTT60s）；高胆红素）；高胆

6、红素血症（总胆红素血症（总胆红素70mmol/L)70mmol/L)；腹胀、无肠鸣音；腹胀、无肠鸣音严重脓毒症（severe sepsis,severe sepsis,严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近感染性低血压（septic hypotension)septic hypotension)特指全身性感染引起的低血压现象，即收缩压90mmHg90mmHg或较原来水平低40mmHg40mmHg以上感染性休克（septic shock)septic shock)是指脓毒症患者经恰当的液体复苏治疗低

7、血压依然存在，或应用血管活性药物或正性肌力药物社区获得性腹腔感染 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染医院获得性腹腔感染 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌，如产ESBL的大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用小儿患者的抗菌药物应用 复苏（必要时） 处理感染源 基本手段是手术切除 坏死组织清创，通畅引流 穿刺引流（感染灶局限

8、） 应用抗菌药物 营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用小儿患者的抗菌药物应用腹腔感染常见致病菌 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属），肠球菌 远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌如脆弱类杆菌渐多 阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌 非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进展中也占有重要地位 原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌20%，厌氧菌极少用药时机一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物治疗，不可犹豫观望起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液

9、）作细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据恰当起始治疗的标准培养出来的所有病原细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前3 3种最常见的病原菌（例如G G- -肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）用药剂量要足够社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗 轻、中度腹腔感染 头孢3代（头孢曲松，头孢噻肟等） 头孢4代（头孢吡肟） 青霉素类（哌拉西林）联合用药： 均可加用甲硝唑原发性腹膜炎：头孢3代（头孢噻肟，头孢曲松）社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗 重度腹腔感染 单一用药： -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培

10、南 联合用药： 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素甲哨唑 单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）高危病人起始经验治疗策略 高危病人的识别： 感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力学不稳定或伴有器官功能障碍者 策略： 贯彻“全面覆盖，重拳出击，一步到位”的方针；不宜常规逐步升级经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行降阶梯治疗(De-escalation Therapy)(De-escalation Therapy)参考细菌培养及药敏结果，仔细分析病情，审时度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用口服制剂代替静脉给药能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药疗

11、程 腹腔感染症状完全消除 体温正常3 3天 WBCWBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物5 57 7天后, ,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 CTCT或B B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果医院获得性腹腔感染 发生于腹部手术后 程度多属中重度 致病菌多为耐药菌， 如产ESBL的大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌 专性厌氧菌和肠球菌可能参与感染目标性治疗 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物，不可单纯对号入座 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL所致；避免单纯使用3代头孢，可使用添加 -内酰胺酶抑制剂的 -内酰胺酶类，如头孢哌酮/舒巴

12、坦 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部3代头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用碳青霉烯类抗生素或试用4代头孢腹腔感染的分类腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用小儿患者的抗菌药物应用新生儿患者抗菌药物的应用 避免使用毒性大的抗菌药物，包括氨基糖苷类，万古霉素，去甲万古霉素；确有应用指证时，必须进行血药浓度监测 避免或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物，包括氯霉素，四环素类，喹诺酮类，磺胺类 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类，需减量使用 应按日龄选择用药剂量新生儿腹腔感染抗菌药物静滴剂量 头孢噻肟 50mg/kg q812h 头孢曲松 2550mg/kg q24h 头孢吡肟 3050mg/kg q12h 头孢哌酮/舒巴坦 40mg/kg q12h 哌拉西林 100mg/kg q812h 哌拉西林/三唑巴坦 100mg/kg q812h 氨曲南 30mg/kg q68h 亚胺培南 25mg/kg q812h 美罗培南 20mg/kg q8h 克林霉素 5mg/kg q8h 甲硝唑 7.5mg/kg q12h小儿患者抗菌药物的应用 尽量避免使用耳、肾毒性大的氨基糖苷类和万古霉素、去万古霉素；确需使用时，要严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测 四环素类不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类避免用于18岁以下未成年人儿童腹腔感染抗菌药物静滴剂量 头孢噻肟