心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯

1、心力衰竭与心律失常 心力衰竭是大多数心血管疾病的最终结局，患病率高，预后差，5年生存率与恶性肿瘤相仿（5年生存率50），心律失常和猝死是死亡的主要原因。 50的心衰患者死于恶性心律失常 Braunward NYHA 分级与死亡形式死亡率n=103NYHA II心力衰竭12%猝死64%死亡率n=232*NYHA III心心力力衰竭衰竭26%猝死59%死亡率n=27NYHA IV心力衰竭56%猝死33%MERIT-HF心力衰竭26%其他 11%其他15%其他 24%心力衰竭时可能出现的心律失常心力衰竭时可能出现的心律失常心律失常抑制与生存率的矛盾现心律失常抑制与生存率的矛盾现象象 CAPS, CA

2、ST, CAST II, IMPACT等临床试验显示： 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。临床医师的困惑临床医师的困惑 心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，需需要使用抗心律失常药物要使用抗心律失常药物 但是绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。但是绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。 寻找新的抗心律失常药物靶点和寻找新的抗心律失常药物靶点和针对性治疗针对性治疗策略，策略，已成为临床医师期盼解决的迫切问题，也已成为临床医师期盼解决的迫切问题，也是心是心力衰竭心律

3、失常防治的根本出路。力衰竭心律失常防治的根本出路。为什么出现令人困惑的结果传统抗心律失常药物存在研究模型的误区： 现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭心脏离子通道及其亚型已经发生改变。 正常心脏衰竭心脏 将正常心脏所获得的数据作为衰竭心脏的治疗依据，显然存在治疗治疗靶点选择上的错误，与实际不符。lACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰 每治疗每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡lACE抑制剂合并抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰 每治疗每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡一一. 心衰合并房颤心衰合并房颤使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率16%1 . 尽可能复律并维持窦性 l l不主

4、张复律：不易维持 药物心肌抑制 l l主张复律： 心衰改善 脑栓塞 不必终身抗凝 生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）2. 2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需l l持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3 抗血小板？l l药物控制心室率 洋地黄类为主 CCB不宜用 受体阻滞剂的应用原则=房室结消融 + VVI R起搏，尤适用于心衰急性房颤发作时 收缩压 110 mmHg Ikr 阻滞IksIkr正常与肥大(病态)心肌电生理作用差别胺碘酮不诱发TdP原因拮抗交感活性，阻滞、 受体阻滞多种钾通道，虽有QTQT延长，但跨壁复极离散缩小阻滞I INaNa、I ICa-LCa-L，抑制EADEAD、DADDA

5、D，不产生触发活性胺碘酮诱发TdP的附加因素低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大与其他药物(Ikr阻滞剂)或其他延长QT药物联用应用前已有QT间期延长严重心动过缓(AF转复后)胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因QT延长，补偿2相钙内流对病态心肌阻滞ICa-L作用小口服主要起类作用 不影响室内传导，无明显负性肌力作用胺碘酮临床应用胺碘酮临床应用1.1.心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常2.2.房颤、房扑房颤、房扑3.3.致命性室速室颤致命性室速室颤4.4.心功能不全伴心律失常心功能不全伴心律失常类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂1. 有效控制心律失常有效控制

6、心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率2. 最低负性肌力作用最低负性肌力作用钙离子内流时程增加钙离子内流时程增加3. 最低的致心律失常作用最低的致心律失常作用 复极离散度复极离散度 早期后除极（早期后除极（Ca+)4. 周围阻力周围阻力，后负荷，后负荷5. 5. 受体阻滞对心衰的有利作用受体阻滞对心衰的有利作用6. 不产生室内传导阻滞不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用 VT，SVT （I ， A） 常规或预防应用（常规或预防应用（，A） GESICA随机，多中心516例 心衰 NYHA - 心

7、脏增大 EF0.35 胺碘酮 对照组 P死亡率 33.5% 41.4% 28% 0.024心衰死亡或住院 45.8% 58.2% 31% 0.0024不良反应发生率 6.1% 停药率 4.6%结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效胺碘酮在心衰病人中抗心律失常试验慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT 2004) . HF病人 EF35% NYHA IIIII级，2500例 .分三组： 常规治疗 死亡率22 常规治疗胺碘酮 死亡率24 常规治疗ICD 死亡率17% .胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率胺碘酮的临床应用胺碘酮抗VT/VF总结 不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预

8、防中应用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性 的，因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (FDA批准)，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用 胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因患者阮，男55岁，扩张型心肌病。房颤伴心动过缓，已植入VVI起搏器。近一年反复发作VT，在当地医院反复行电复律。VT终止后呈心室起搏心律，应用受体阻滞剂后曾一个月内未再发作VT4040天后再次发作天后再次发作VTVT室性心动过速终止后转复为房颤率目前 治疗：胺碘酮0.2, tid, 卡维地洛12.5mg bid。 患者，男，

9、84岁，冠心病急性心肌梗死，糖尿病 突发心律失常如左图，应用胺碘酮静脉滴注后，心律失常消失改变心律失常：防治的新靶标改变心律失常：防治的新靶标 20062006美国心肺研究所工作组会议总美国心肺研究所工作组会议总结结 对心律失常有前途的新的干预可能是针对：缝隙连接、离子通道表达调控、细胞内钙调节，同时也考虑细胞和基因治疗。建议： 探明更特异、更有效抗心律失常的新分子靶标；探讨多种离子通道和心功能之间的相互影响；探讨可能与几种离子通道相互作用的调节蛋白和有关物质。非经典非经典AADAAD对室性心律失常的影响对室性心律失常的影响 抗VT/VF模式 PCI 心肌缺血 CABG MI 交感活性 BBs 溶栓 心肌病 基质 诱因 RA