心搏骤停与心肺脑复苏术

1、心搏骤停与心肺脑复苏术心搏骤停与心肺脑复苏术 心肺复苏发展的历史心肺复苏发展的历史q 1947年美国Claude Beek教授首先对一室颤患者进行电击除颤成功q 1958年美国Peter Safar 发明了口对口呼吸法，为呼吸复苏的首选方法q 1960年William 等发表第一篇有关胸外心脏按压的论文，被称为心肺复苏的里程碑q 1966年第一届全美复苏会议召开，对CPR技术进行标准化q 1985年第四届全美复苏会议对CPR标准进行评价和修改q 成功的CPR=心搏呼吸的恢复+智力工作能力的恢复心肺脑复苏Cardio-pulmonary cerebral resuscitation, CPCR

2、复苏学：resuscitatology 口对口呼吸法 胸外心脏按压 电击除颤 一般是指患者在心脏相对正常或无全身性严重致命性疾病情况下，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，从而心脏输出量（CO）为零，表现无反应，大动脉搏动消失，随之呼吸停止的一个临床综合征。 任何慢性病患者在死亡时，心脏都要停搏，这应称之为“心脏停搏”，而非“骤停”。 心脏原因:心梗、急性冠脉综合征、心肌病、严重心律 失常等，80%由冠心病及其并发症引起，20%由其它心血管疾病引起。 非心脏原因：严重哮喘、COPD、酒精滥用、窒息；药物中毒如可卡因导致室速/室颤 、药物导致无效电活动 ；低温、溺水、外伤 、电解质紊乱、休克、过

3、敏；急性肺动脉栓塞；手术麻醉意外等 。 识别不同原因引起的心脏停博对救治非常有益。 1.心跳停止 血氧下降 组织缺氧 无氧酵解 酸性产物积聚呼酸 组织器官损伤 不可逆损伤 2.常温下各组织器官耐受缺氧时间 大脑46分钟，小脑015分钟，延髓2030分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心脏和肾脏30分钟，肝脏2小时，肺脏时间更长些。 临床表现 *意识突然丧失,伴全身抽搐 *心音消失, 大动脉搏动消失, 血压测不出 *叹息样呼吸, 间断呼吸,紫绀 心电图表现 *心室纤颤（最常见,80-90% ），尖端扭转性室速 *心脏停搏 *电-机械分离 基本生命支持（ Basic Life Support

4、, BLS） 恢复心跳或维持到高级生命支持 高级生命支持（Advanced Cardiovascular Life Support , ACLS）恢复稳定的自主循环 后续生命支持（Prolonged Life Support , PLS） 脑复苏及防治并发症 1.立即识别心脏骤停并启动急救系统 2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3.快速除颤 4.有效的高级生命支持 5.综合的心脏骤停后治疗 评估反应：确定现场是否安全、患者是否有反应、是否有证据显示患者持续性受伤害、轻拍或轻柔地摇动患者，同时大喊“你还好吗？” 启动紧急医疗救护系统：拨打“120”或其他紧急电话，提供以下信息：1.紧急事件发

5、生的位置2.打出求救电话的电话号码3.发生了什么事情-心脏病发作，车祸等4.有多少人需要帮助5.患者的情况6.患者正接受何种形式的急救7.任何其他需要的信息8.可能的话，带除颤仪来 C、A、B顺序急救：无意识、不能正常呼吸、无脉搏（非专业人员无需判断脉搏），立即胸外心脏按压。 高质量心肺复苏：1.按压速率至少为每分钟100次（而不再是每分钟“大约”100次）2.成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。请注意，不再使用5厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南早期版本中指定的深度更

6、深。3.保证每次按压后胸部回弹。4.尽可能减少胸外按压的中断。5.避免过度通气。 胸外心脏按压要点：位置取二乳连线中点；掌根部用力于胸骨；二手重叠十指相扣上翘；肘部伸直；用身体重量按压；按压深度成人至少5cm；放松时使胸廓完全回弹（手不离胸壁）；按压放松比1：1；按压呼吸比30：2；多人复苏时每2分钟换人，换人时中断按压时间不超过5秒钟。l人工呼吸要点：开放气道使用压额托颌法，或疑有颈椎损伤时使用推下颚法前 平静吸气后吹气（潮气量约400 500ml）；吹气时间持续1秒钟；观察胸廓是否有起伏；连续吹气二口；不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。 除颤要点：只进行一次除颤，不再连续3次能

7、量递增除颤。 单相波除颤仪使用360焦耳电量，双相波除颤仪使用120200焦耳电量。 除颤后立即进行胸外心脏按压。高级心脏生命支持 （Advanced cardiac life support, ACLS) 1. 定义 是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命救生。* 3. 高级心脏生命支持ABCD四步法A（Airway）确定初次开放气道技术和通气 是否适当。必要时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内插管通气是否充 分，经气管内导管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，开放静脉 通路，给抗心

8、律失常药；D（Differential diagnosis）识别心搏骤停的 可能原因，并作鉴别诊断。 C:心脏循环支持 药物治疗：药物治疗：肾上腺素肾上腺素 能兴奋能兴奋、肾上腺素受体。兴奋肾上腺素受体。兴奋受体，使外周血管收缩，提高血压增加冠脉和其他重要脏器灌注受体，使外周血管收缩，提高血压增加冠脉和其他重要脏器灌注压；兴奋压；兴奋受体，使外周血管扩张，心肌供血、供氧改善，提高心脏复苏成功率。受体，使外周血管扩张，心肌供血、供氧改善，提高心脏复苏成功率。 标准剂量标准剂量1.0mg1.0mg，每，每3-53-5分钟重复。分钟重复。 肾上腺素可经气管内给药，为静脉通路尚未建立时的首选给肾上腺素

9、可经气管内给药，为静脉通路尚未建立时的首选给药途径。剂量为外周静脉用量的药途径。剂量为外周静脉用量的2 22.52.5倍，通常首剂量为倍，通常首剂量为2 22.5mg2.5mg，用，用0.9%0.9%盐水盐水10ml10ml稀释后由气管插管口迅速喷入，并小量快速通气数次，以使稀释后由气管插管口迅速喷入，并小量快速通气数次，以使药液雾化，加快药物吸收。药液雾化，加快药物吸收。 药物治疗：药物治疗： 室颤和室性心动过速时可选用室颤和室性心动过速时可选用利多卡因利多卡因。对。对除颤和肾上腺素无效的无脉性室性心动过速除颤和肾上腺素无效的无脉性室性心动过速和室颤，利多卡因可有助于恢复窦性心律和和室颤，利

10、多卡因可有助于恢复窦性心律和自主循环。利多卡因静脉注射后自主循环。利多卡因静脉注射后15153030秒钟秒钟即起效，药理作用持续即起效，药理作用持续10102020分钟。初始剂分钟。初始剂量为量为1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg静脉推注，继续用静脉推注，继续用1 14mg/4mg/分钟静脉滴注以达治疗量维持，总剂量分钟静脉滴注以达治疗量维持，总剂量不超过不超过3mg/kg3mg/kg。 阿托品阿托品是副交感神经拮抗剂，可以解除迷走是副交感神经拮抗剂，可以解除迷走神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，促进心房和房室结的传导。促进心房和房室

11、结的传导。2010CRP2010CRP指南已经指南已经不建议用于肾上腺素治疗无效的心脏停搏和无不建议用于肾上腺素治疗无效的心脏停搏和无脉性电活动。可用于心动过缓病人，每次脉性电活动。可用于心动过缓病人，每次1mg1mg，最多总量不超过最多总量不超过3mg3mg。碳酸氢钠碳酸氢钠 心肺复苏中应用碳酸氢钠必须慎重心肺复苏中应用碳酸氢钠必须慎重心搏骤停时由于呼吸及循环停止，会引起缺氧和二氧化碳心搏骤停时由于呼吸及循环停止，会引起缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢性酸中毒。潴留，导致代谢性酸中毒。高钠、高渗、高钠、高渗、COCO2 2 、动脉系碱中毒动脉系碱中毒CPRCPR成功率成功率 主张主张 “宜晚不宜

12、早、剂量宜下不宜大，速度宜晚不宜早、剂量宜下不宜大，速度宜慢不宜快宜慢不宜快” 。 以以“宁少勿多、合理使用，不宜过碱，宁稍宁少勿多、合理使用，不宜过碱，宁稍偏酸偏酸”为宜。为宜。 激素：稳定细胞膜，控制脑水肿。宜早期中、激素：稳定细胞膜，控制脑水肿。宜早期中、大剂量使用。大剂量使用。 纳络酮：有催醒、兴奋呼吸、防止再灌注损伤纳络酮：有催醒、兴奋呼吸、防止再灌注损伤作用，可每次作用，可每次2mg2mg，一天，一天2 23 3次。次。 654-2654-2：有改善微循环、拮抗钙离子内流、阻：有改善微循环、拮抗钙离子内流、阻断迷走神经等作用。可在低血压、心律慢时使断迷走神经等作用。可在低血压、心律

13、慢时使用。用。 甘露醇、白蛋白：控制脑水肿。甘露醇、白蛋白：控制脑水肿。 升高血压药物：多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺升高血压药物：多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素、肾上腺素。素、肾上腺素。 钙剂：如氯化钙，因有加大钙离子内流促进钙剂：如氯化钙，因有加大钙离子内流促进死亡嫌疑，因此死亡嫌疑，因此CRPCRP中不宜使用。如为了解中不宜使用。如为了解决严重高血钾或复苏前有明显低钙存在可使决严重高血钾或复苏前有明显低钙存在可使用。用。 葡萄糖：复苏中尽量少用葡萄糖。葡萄糖：复苏中尽量少用葡萄糖。 钙离子拮抗剂：理论上可阻止钙离子内流，钙离子拮抗剂：理论上可阻止钙离子内流，但临床应用效果并不肯定。但临床应用效

14、果并不肯定。组织缺氧组织缺氧 - Hypoxia- Hypoxia血容量减少血容量减少 - Hypovolaemia- Hypovolaemia氢离子增多（酸中毒）氢离子增多（酸中毒） - Hydrogen - Hydrogen ions(acidosis)ions(acidosis)高血钾高血钾- Hypo-/hyperkaleamia- Hypo-/hyperkaleamia血糖过低血糖过低 - Hypoglycemia- Hypoglycemia体温降低体温降低 - Hypothermia- Hypothermia6T 6T 的含义的含义毒素（药物过量毒素（药物过量)-Toxins(Dr

15、ug )-Toxins(Drug Overdose) Overdose) 心脏填塞心脏填塞 -Tamponade,cardiac-Tamponade,cardiac张力性气胸张力性气胸 -Tesion pneumothorax-Tesion pneumothorax冠状动脉血栓冠状动脉血栓 -Thrombosis,coronary-Thrombosis,coronary肺部血栓肺部血栓 -Thrombosis,pulmonary-Thrombosis,pulmonary外伤外伤 -Trauma-Traumaq在保证气道前提下给予不间断的按压在保证气道前提下给予不间断的按压q争取争取 / / 核

16、实：气道和供氧情况，核实：气道和供氧情况， IVIV通路通路q检查电极的位置和接触情况检查电极的位置和接触情况 q给予肾上腺素或血管加压素给予肾上腺素或血管加压素 q室速室速 / / 室颤考虑准备给予：室颤考虑准备给予： 胺碘酮、利多胺碘酮、利多卡因、镁，等卡因、镁，等qPEA / asystolePEA / asystole考虑准备给予：阿托品考虑准备给予：阿托品q纠正可逆性病因纠正可逆性病因-6H6H的含义的含义/ /6T 6T 的含义的含义 心 室 纤 颤心 室 纤 颤 ( V e n t r i c u l a r Fibrillation) : 最为常见，其波幅最为常见，其波幅0.5

17、mv时为粗颤，时为粗颤，波幅波幅0.5mv时为细颤时为细颤 无脉电活动节律(Pulseless Electrical Activity Algorithm, PEAA) : 心电图出现缓慢的宽大畸形的QRS波群，显示心肌尚有电活动；但无有效地机械性收缩，摸不到脉搏，测不出血压。心脏停顿(Asystole) 心电图呈一直线，必要时更换导联再加以证实。此时心脏毫无动作，处于静止状态。 q高质量的高质量的CPR CPR q除颤除颤q血管活性药血管活性药 VasopressorsVasopressors - -肾上腺素肾上腺素 （Adrenaline） -血管加压素血管加压素 （Vasopressin

18、）q抗心律失常药抗心律失常药-胺碘酮胺碘酮, ,利多卡因利多卡因, ,镁剂镁剂q识别识别/ /治疗治疗6H6H和和6T6T （四）复苏后生命支持（四）复苏后生命支持(Prolonged Life Support， PLS) 复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减及复苏后疾病的防治。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。 监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病

19、防治的关键。监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。2.2.心搏骤停复苏后脑血流动力学改变心搏骤停复苏后脑血流动力学改变 （1 1）多灶性无再灌通：）多灶性无再灌通： “无血流无血流”或或“无再灌通无再灌通”（no-reflowno-reflow）现象是指心搏）现象是指心搏停止或完全阻断脑血流停止或完全阻断脑血流5 5分钟以上，当心搏恢复或解除阻断后，大部分脑内微血分钟以上，当心搏恢复或解除阻断后，大部分脑内微血管仍不能被血液重新灌注的现象。心搏停止和重建循环后低血压的时间越长，无管仍不能被血液重新灌注的现象。心搏停止和重建循环后低血压的时间越长，无血流现象越明显。血流现象越

20、明显。 可能与下列因素有关：微血管因周围肿可能与下列因素有关：微血管因周围肿胀胶质细胞机械压迫或内皮损伤而致狭窄。微胀胶质细胞机械压迫或内皮损伤而致狭窄。微血管内血液粘度升高，微血栓形成。体循环低血管内血液粘度升高，微血栓形成。体循环低血压和脑循环灌注不全。继发性代谢紊乱，脑血压和脑循环灌注不全。继发性代谢紊乱，脑局部钾离子增高，局部钾离子增高，pHpH下降加重微血管的不再流通下降加重微血管的不再流通现象，促进脑死亡，并形成恶性循环。脑动脉现象，促进脑死亡，并形成恶性循环。脑动脉痉挛痉挛. .（3 3）初期的高灌注状态：）初期的高灌注状态： 这种高灌注发生在复苏后这种高灌注发生在复苏后3 33

21、030分钟。缺血分钟。缺血1 1分钟，高灌注在分钟，高灌注在1010分钟左右出现，缺血分钟左右出现，缺血3030分钟后，则分钟后，则高灌注在高灌注在6060分钟左右出现，血流可分钟左右出现，血流可比对照多出比对照多出2 26 6倍。倍。 （4 4）延迟性低灌注：）延迟性低灌注： 可持续可持续40406060分钟或更长的分钟或更长的时间。可能与组织水肿、血细胞凝时间。可能与组织水肿、血细胞凝集、血流缓慢、血管内皮肿胀、血集、血流缓慢、血管内皮肿胀、血管主动收缩或呈现痉挛状态所致的管主动收缩或呈现痉挛状态所致的循环障碍有关。循环障碍有关。（4 4）脑再灌流后期：）脑再灌流后期： 约在心肺复苏后第约

22、在心肺复苏后第3 3天，血流灌注趋于正常，但仍有高凝状态。脑天，血流灌注趋于正常，但仍有高凝状态。脑再灌注性损害发生于此阶段。遭受一定时间缺血的组织细胞，当血液恢复再灌再灌注性损害发生于此阶段。遭受一定时间缺血的组织细胞，当血液恢复再灌注后，组织损伤程度迅速剧增的情况称为注后，组织损伤程度迅速剧增的情况称为再灌注损伤再灌注损伤。 （1）呼吸支持： （2）维持血压：不要过高或过低 （3）低温治疗：亚低温（3433） （4）脑复苏药物的应用： 1）脱水疗法： 2）激素的应用： 3）促进脑细胞代谢 （5）高压氧的应用：3.脑复苏治疗措施3.脑复苏的治疗措施（4）脑复苏药物的应用：3.脑复苏的治疗措施

23、3.脑复苏的治疗措施（4）脑复苏药物的应用：（4）脑复苏药物的应用：3.脑复苏的治疗措施 （1）维持循环功能 心搏恢复后，往往伴有血压不稳定或低血压、血容量不足或过多、周围血管阻力增加或降低，心功能衰竭、心率过快或过慢引起灌注不足，以及急性肺水肿等临床问题。宜作中心静脉压（CVP）监测，可将CVP、血压和尿量三者结合起来综合分析，以掌握好输液量和输液速度,必要时,强心利尿,维持有效循环功能。 在继续进行有效的人工通气、及时监测血气分析结果和促进自主呼吸的同时，加强气道管理，保持呼吸道通畅，注意防治肺部并发症，如肺炎、肺水肿导致的急性呼吸衰竭。应用机械通气时，选择合适的通气模式和通气参数，并密切注意监测呼吸频率与节律、血氧饱和度等呼吸功能。（