ACEI制剂在高血压治疗中的地位PPT学习教案

1、会计学1ACEI制剂在高血压治疗中的地位制剂在高血压治疗中的地位第1页/共37页肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）循环循环RAS血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素I转换酶转换酶血管紧张素血管紧张素小动脉平滑小动脉平滑肌收缩肌收缩交感神经交感神经冲动发送冲动发送醛固酮醛固酮分分 泌泌外周阻力外周阻力钠水潴留钠水潴留高血压高血压第2页/共37页循环循环ACE和组织和组织ACE对心血管系统的影响对心血管系统的影响Dzau VJ. Arch Interm Med. 1993;13: 937-942肾脏肾脏肾脏肾脏循环循环RAS短期作用短期作用组织组织R

2、AS长期作用长期作用醛固酮分泌醛固酮分泌水水/盐重吸收盐重吸收肾小球肾小球内高压内高压血管肥厚血管肥厚血管收缩血管收缩心脏心脏心脏心脏正性变时作用正性变时作用/致心律失常作用致心律失常作用心肌肥厚心肌肥厚第3页/共37页NO 合酶受损Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM血管紧张素血管紧张素II脂质氧化血栓形成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱第4页/共37页危险因素危险因素（高血压（高血压/ 高胆固醇高胆固醇/ 糖尿病糖尿病）动

3、脉粥样硬动脉粥样硬化化左室肥厚左室肥厚冠状动脉疾冠状动脉疾病病心肌缺血心肌缺血冠状动脉血栓形冠状动脉血栓形成成心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常 & 心肌丧失心肌丧失心肌重塑心肌重塑心室扩张心室扩张心力衰竭心力衰竭终末期心脏病终末期心脏病猝死猝死ACE抑制剂抑制剂第5页/共37页第6页/共37页激肽原激肽原激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)BK B B2 2 受体受体 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFtPA无活性肽无活性肽血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 I IAng IIAT1 受受体体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌

4、醛固酮分泌血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡？血管完整性血管完整性PAI-1PAI-1AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体肽链内切酶肽链内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受受体体ACEACEI激肽酶激肽酶II=ACEII=ACEACEI第7页/共37页对对RAS和和KKS的新认识的新认识Ferrario CM, Strawn WB. Am J Cardiol 2006;98:121-128缓激肽无活性肽ACENEPACE2ACEACEAT1-RAT2-RACE2血管紧张素原血管紧张素I 血管紧张素 AT(1-7)RMas-R血管收缩血管

5、收缩 醛固酮分泌醛固酮分泌 促促纤维化纤维化 增殖增殖 氧化应激氧化应激 炎症反应炎症反应抗增殖效应抗增殖效应血管紧张素- (1-7) 血管紧张素- (1-5) 血管舒张血管舒张、尿钠尿钠排泄排泄、抗增殖效抗增殖效应应、抗血栓形成抗血栓形成、抗纤维化抗纤维化血管紧张素- (1-9) 肾素脑啡肽酶 第8页/共37页对对ACE2的新认识的新认识Shlomo Keidar, et al. Cardiovascular Research . 2007 ,73(3):463-9 血管紧张素 ACE 血管紧张素 ACE2 血管紧张素 (1-9) ACE 血管紧张素 (1-7) AT2RAT1R生物活性生物

6、活性MASACEI ARB ACE2 +血管紧张素 (1-7)受体生物活性Cardiovasc Res. 第9页/共37页 RASRAS系统系统：阻滞阻滞ACEACE， 同时抑制同时抑制ATAT1 1、ATAT2 2受体效应受体效应 Ang-(1-7)Ang-(1-7)生成生成 降解降解 KK KK 系统：系统：ACEI ACEI 作用机制作用机制第10页/共37页RAS系统在高血压发生中的作用系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制降压机制ACEI降压的循证医学证据降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用的靶器官保护作用高血压指南对高血压指南对ACEI的评价的评价ACEI在高血压治疗中的联

7、合用药在高血压治疗中的联合用药第11页/共37页ABCD随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照(正常血压者正常血压者) 平行平行依那普利依那普利 尼索地平尼索地平950人人 随访随访5年年结果：高血压患者依那普利与尼索地平治疗血压、血糖和血脂控制水结果：高血压患者依那普利与尼索地平治疗血压、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗发生明显低于后者平相似，但前者致死及非致死性心梗发生明显低于后者 FACET随机随机 开放开放 平行平行 Fasinopril 氨氯地平氨氯地平380人人 随访随访3.5年年结果：结果： 1.两组均有效降压；血糖、血两组均有效降压；血糖、血TCHO、HDL、

8、糖化血、糖化血 红蛋白红蛋白及空腹胰岛素水平无显著差异及空腹胰岛素水平无显著差异 2. Fasinopril 组急性心梗、脑卒中和心绞痛住院的联合终点明显低组急性心梗、脑卒中和心绞痛住院的联合终点明显低于氨氯地平组于氨氯地平组 第12页/共37页CAPPP随机随机 开放开放 平行平行 盲终点盲终点 卡托普利卡托普利 传统治疗传统治疗10985人人 随访平均随访平均6.1年年结果：卡托普利组心血管死亡率低于传统治疗组，而结果：卡托普利组心血管死亡率低于传统治疗组，而脑卒中发生率高于后者，两组心梗率相似。三个终点脑卒中发生率高于后者，两组心梗率相似。三个终点联合发生率两组相似联合发生率两组相似 U

9、KPDS随机随机 开放开放 阶层分析阶层分析 卡托普利卡托普利 阿替洛尔阿替洛尔4209人人 随访中数随访中数11.1年年结果：强化血压控制可明显降低糖尿病相关的死亡、结果：强化血压控制可明显降低糖尿病相关的死亡、终点事件和卒中危险；可降低心梗、心衰、猝死及所终点事件和卒中危险；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危险。有大血管疾病的危险。 两种药物治疗效果相同两种药物治疗效果相同 第13页/共37页证据：证据： SOLVDSOLVD（左心室功能不全研究）（左心室功能不全研究） HOPE (HOPE (心脏预防评估心脏预防评估) ) AIPRI ( AIPRI (苯那普利治疗预防肾脏衰竭的

10、进苯那普利治疗预防肾脏衰竭的进展展) ) FAMFAMI IS S ( (福辛普利在福辛普利在AMIAMI中的研究中的研究) )PHYLLISPHYLLIS研究（干预研究（干预ASAS进程）进程） PROTECT (PROTECT (培哚普利消退血管增厚试验培哚普利消退血管增厚试验) ) PROGRESS ( PROGRESS (培哚普利预防再卒中研究培哚普利预防再卒中研究) )证实了证实了ACEIACEI控制血压以外的益处控制血压以外的益处保护靶保护靶器官，降低心血管疾病死亡率和心血管事件器官，降低心血管疾病死亡率和心血管事件第14页/共37页第15页/共37页SOLVD随机随机 双盲双盲

11、安慰剂对照安慰剂对照 依那普利依那普利LVEF35%伴或不伴心衰表现伴或不伴心衰表现2568人人 随访随访3年年结果：依那普利组总死亡危险降低结果：依那普利组总死亡危险降低16%ATLAS随机随机 双盲双盲 平行平行 Lisinopril 低剂量低剂量2.5-5mg；高剂量；高剂量 30-35mg充血性心力衰竭充血性心力衰竭(NYHA II-IV)；LVEF30%3164人人 随访随访39-58个月个月结果：高剂量组总死亡危险降低结果：高剂量组总死亡危险降低8%；死亡及住院联合危；死亡及住院联合危险降低险降低12%；心血管原因住院危险降低；心血管原因住院危险降低16%；心衰原因；心衰原因住院危

12、险降低住院危险降低24%第16页/共37页GISSI-3随机随机 开放开放 对照对照 阶层分析阶层分析 Lisinopril 硝酸酯类或硝酸酯类或Lisinopril +硝酸酯类硝酸酯类18895人人 随访随访6周或周或6个月个月结果：结果： 6周，周， Lisinopril 显著降低总死亡率，显著降低总死亡率， 降低严降低严重心脏功能不良及死亡的联合发生率；重心脏功能不良及死亡的联合发生率；6个月，个月， Lisinopril 组死亡及严重心功能不良发生率组死亡及严重心功能不良发生率18.1%，非，非Lisinopril 组组19.3%。(p=0.015)CONSENSUS-2随机随机 双盲

13、双盲 安慰剂对照安慰剂对照 依那普利依那普利6090人人 随访随访6个月个月结果：结果：6个月时，个月时， 雷米普利组死亡雷米普利组死亡11%，而安慰剂组，而安慰剂组9.9%第17页/共37页第18页/共37页RAS系统在高血压发生中的作用系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制降压机制ACEI降压的循证医学证据降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用的靶器官保护作用高血压指南对高血压指南对ACEI的评价的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药在高血压治疗中的联合用药第19页/共37页 保护靶器官仅仅由于其降压作用？保护靶器官仅仅由于其降压作用？ 更重要的是其非压力依赖性作用：更重要的是其非压

14、力依赖性作用： 改善血管内皮功能改善血管内皮功能 减少蛋白尿减少蛋白尿 抑制交感活性抑制交感活性 改善糖、脂代谢；利尿（促使对心钠素敏感）等改善糖、脂代谢；利尿（促使对心钠素敏感）等第20页/共37页p 心脏保护作用心脏保护作用 逆转逆转LVHLVH，改善心室功能，治疗心衰，降低心脏事，改善心室功能，治疗心衰，降低心脏事件及死亡率件及死亡率p 肾脏保护作用肾脏保护作用 减少蛋白尿，延缓肾功能恶化，减少终末期肾衰发减少蛋白尿，延缓肾功能恶化，减少终末期肾衰发生生 缓解糖尿病肾病进展缓解糖尿病肾病进展p 血管保护血管保护 改善血管内皮功能，改善动脉顺应性，延缓动脉粥改善血管内皮功能，改善动脉顺应性

15、，延缓动脉粥样硬化进展样硬化进展第21页/共37页RAS系统在高血压发生中的作用系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制降压机制ACEI降压的循证医学证据降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用的靶器官保护作用高血压指南对高血压指南对ACEI的评价的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药在高血压治疗中的联合用药第22页/共37页第23页/共37页第24页/共37页各类降压药物的强适应证（各类降压药物的强适应证（JNC 7JNC 7）利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂ACE抑制剂抑制剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢

16、性肾病慢性肾病预防再发中风预防再发中风The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572Hypertension 2003, 42(6):1206-1252第25页/共37页降压治疗：降压治疗：ESC2007年高血压指南年高血压指南首选药物首选药物亚临床器官损害亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化 CA， ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全肾功不全 ACEI，ARB临床情况临床情况 ISH (老年人老年人) 利尿剂利尿剂，CA 代谢综合征代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病

17、糖尿病 ACEI，ARB 妊娠妊娠 CA，甲甲基多巴，基多巴，BB 黑人黑人 利尿剂利尿剂，CA 青光眼青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽诱发的咳嗽 ARB第26页/共37页临床事件临床事件卒中病史卒中病史 任何一种降压药物任何一种降压药物心梗病史心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛心绞痛 BB，CA心衰心衰 利尿剂利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂房颤房颤 复发复发/预防预防ARB，ACEI 永久性永久性BB，非二氢吡啶非二氢吡啶类钙拮抗剂类钙拮抗剂快速型心律失常快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI，ARB，袢袢利尿剂利尿剂外周动脉疾病外周动脉疾病 CA降

18、压治疗：降压治疗： 2007年高血压指南年高血压指南首选药物首选药物第27页/共37页噻嗪噻嗪类类利尿利尿剂剂ACEI-受体受体阻滞剂阻滞剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶二氢吡啶类类)钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米和地尔维拉帕米和地尔硫卓硫卓)袢利尿剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心绞痛心绞痛左心室功能失常左心室功能失常糖尿病肾病糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥大左心室肥大颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化蛋白尿或微白蛋白尿症蛋白尿或微白蛋白尿症房颤房颤代谢综合征代谢综合征单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压室上性心动过速室上性心动过速第28页/共37页第29页/共37页RAS系统在高血压发生中的作用系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制降压机制ACEI降压的循证医学证据降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用的靶器官保护作用高血压指南对高血压指南对ACEI的评价的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药在高血压治疗中的联合用药第30页/共37页第31页/共37页 利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 ACEICCB ARB第32页/共37页Amlodipine perindopril better Atenolol thiazide bett