武冈市新型农村合作医疗

1、武冈市卫生局关于印发武冈市2012年新型农村合作医疗实施方案的通知各医疗卫生单位：现将武冈市2012年新型农村合作医疗实施方案印发给你们，希认真贯彻执行。二一一年十二月二十日武冈市2012年新型农村合作医疗实施方案2012年全市新农合工作基本政策总体要求是“保基本、强基层、建机制”，坚持以大病统筹为主兼顾门诊的原则，加强对参合农民“小病不出村、大病不出县”的政策引导和支持，完善运行补偿机制，提高财政补助和个人缴费标准，提高报销比例，扩大报销范围，提高保障水平。按照省、邵阳市文件精神，结合我市实际，特制定本方案。一、筹资标准2012年我省新农合筹资标准为每人每年290元，其中农民个人缴费标准为每

2、人每年50元，国家各级财政为每人每年240元。农村五保户、矽肺病人的个人缴费由民政部门代缴。二、基金分配原则1、重点提高住院保障水平，住院统筹基金（包括其他补助）按基金总量的80%安排。2、门诊统筹基金，包括普通门诊、特殊慢病门诊、乡、村医疗机构“医改”后一般诊疗项目补助，按基金总量的20%安排。3、普通门诊（包括一般诊疗项目费补偿），基金统一按人均38元标准安排，一般诊疗项目补助基金从普通门诊中按参合人平8元标准提取；特殊慢病门诊（含农村妇女“两癌”和儿童先心病筛查）补助基金按人均20元标准安排。4、乡、村一般诊疗项目费补偿标准分别按每人次8元和4元标准执行，实行总额预付包干到乡镇卫生院，超

3、支由定点医疗机构承担。三、住院统筹补偿标准（一）住院补偿标准1、省内省、市、县、乡级定点医疗机构住院起付线分别为700元、500元、300元、100元。2、省内省、市、县、乡级定点医疗机构新农合住院减去起付线后，省级定点医疗机构、邵阳市三级定点医疗机构住院按50%实际补偿比补偿，邵阳市其他市级定点医疗机构统一按60%实际补偿比补偿，县、乡级定点医疗机构报销比例分别按75%、100%实际补偿比补偿。邵阳市内各县市区非定点医疗机构住院不予补偿，定点医院住院补助参照邵阳市级定点医院补助标准。3、省外不分医疗机构级别住院起付线统一为1000元，报销比例按40%实际补偿比补偿。4、年度内新农合补偿封顶线

4、为10万元。（二）部分特殊人群、单病种住院补偿标准1、 农村五保户在市、乡两级定点医疗机构住院基本医疗费用全额减免，其中新农合补偿75%，其余部分由民政部门解决。武冈市外医疗机构住院的按同级医疗机构普通住院标准予以补偿。2、白内障超声乳化手术治疗单眼定额补偿1300元。3、重性精神病住院补偿标准：在省级、邵阳市级定点医疗机构住院治疗的重症精神病补偿标准参照住院补偿；武冈商业职工医院精神病住院每人每月限额补偿1000元。4、 终末期肾病血液透析补偿标准：尿毒症患者血液透析治疗，每次定额补偿350元；门诊腹膜透析液治疗费用按60%的比例补偿。（三）重大疾病救治标准1、14周岁以内农村儿童先心病按湘

5、合医发20113号文件定额标准实行免费救治。其中先天性室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭的治疗费用由新农合全额承担；先天性肺动脉狭窄、主动脉狭窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费用由新农合负担80%，民政医疗救助负担20%。并严格执行省定病种费用限额标准，超过部分一律由定点医疗机构承担。2、 对14岁周岁以内农村儿童“急性淋巴细胞和急性早幼粒细胞”白血病两个病种实行大病定额补助。临床路径全程规范化治疗定额包干费用由新农合负担70%，医疗救助负担20%，患者家庭负担10%；对行造血干细胞移植治疗规定补助定额标准内的费用由新农合负担80%，医疗救助负担20%，其余费用由

6、患者家庭负担。3、农村妇女“两癌”、终末期肾病等重大疾病在武冈市外住院报销比例为70%，0-6岁儿童人工耳蜗植入及治疗费用报销比例为60%，并严格执行省定病种费用限额标准，超出限额标准的一律由定点医疗机构承担。4、对年度内患重病、大病住院的参合农民单次住院总费用超过6万元的按住院总费用的10%给予二次补助，但年度累计最高限额不超过封顶线。5、救治程序。14周岁以内，患有符合规定的先心病、白血病救治病种疾病和救治条件的参合患儿及0-6岁农村聋哑儿童，由其家长（监护人）携带身份证（户口本）合作医疗证和武冈市级以上医疗机构的诊断证明及病历资料，向市合管办提出救治申请，并填写湖南省农村参合儿童重大疾病

7、救治审批表。市合管办对其身份及病情审核后，符合条件的批准转诊至定点救治医院，其中白血病及先天性肺动脉狭窄、主动脉狭窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的先心病转诊患儿应同时报民政部门审批备案。（四）意外伤害住院补偿标准意外伤害医疗费用补偿不再作二次补偿。本市内无责任方意外伤害住院医疗费用补助比例为50%；其他医疗机构住院的无责任方意外伤害医疗费用补偿标准为起付线1000元，按30%实际补助比例补偿。（五）住院费用控制武冈市内定点医院要严格控制住院医疗费用。市人民医院、展辉医院新农合次均住院费用不得高于4000元；市中医院次均住院费用不得高于3000元；商业职工医院月住院费用不

8、得高于1600元，其他市级定点医院次均住院费用不得高于2600元；乡镇中心卫生院合作医疗次均住院费用不得高于1000元，一般乡镇卫生院次均住院费用不得高于700元。四、门诊统筹补偿标准1、乡、村定点医疗机构普通门诊实行“即付即补”，单次门诊产生的费用，按50%的比例补偿，年内封顶线为200元/人。2、普通门诊统筹实行总额预付制度。年度总额预付指标按乡镇参合人数×38元标准核定，由乡、村两级定点医疗机构按5:5的比例共同包干使用。3、特殊慢性病门诊产生的费用，按50%的比例补偿。其中一类疾病每人每年最多补偿5000元；二类疾病每人每年最多补偿3000元；三类疾病每人每年最多补偿1000

9、元，四类疾病每人每年最多补偿500元。一类疾病：肾移植术后，肝移植术后，肺移植术后，地中海贫血，骨髓增殖异常综合症；二类疾病：肝癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、肠癌、甲状腺癌、鼻咽癌、胰腺癌、胃癌，淋巴癌、白血病等各类癌症的门诊化疗放疗，肝硬化晚期，心脏支架术后，重症肌无力，强直性脊柱炎，黑色素瘤，进行性全身硬皮症；三类疾病：糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者），血友病，精神分裂症，癫痫，原发性血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，成人Still综合症；四类疾病：系统性红斑狼疮，新发活动性肺结核，脑溢血、脑血栓形成、脑梗塞或其他疾病所引起的偏瘫、截瘫。4、实行门诊单张处方限额、限量制度，乡

10、、村定点医疗机构门诊月次均处方费用不得超过30元。五、住院、转院审批和住院补偿结算程序（一）住院、转院审批程序1、参合农民可以自主选择定点医疗机构就诊，但必须持患者本人合作医疗证、身份证办理住院、转院审批手续。2、在乡镇卫生院住院费用实行全报销，具体按实施方案执行。3、实行逐级转诊制度，住院病人先经乡镇卫生院诊疗后，再转市级医院；除危急症外，五保户住院必须经乡镇卫生院住院治疗，确需转院的，应由乡镇卫生院出具转院证明；在市外务工、就学、探亲访友的参合人因急诊需住院的，患者本人或亲友及其相关人员须在入院后7个工作日内向所属乡镇（街道办事处）合管站报告。（二）住院补偿结算程序1. 参合人在市内定点医

11、疗机构和开通即时结报的省、邵阳市定点医疗机构住院的，出院时凭合作医疗证、就诊病人身份证或户口簿（参合五保户需提供农村五保户供养证复印件，分娩需提供准生证原件及出生证）、出院记录、住院发票、住院费用清单在就诊医疗机构的新农合补助窗口前申请住院补助费用，经办人员按起付线、补助比例、封顶线等规定审定补助金额，再打印结算补助清单，由参合人或代办人在补偿单上签字，并将补助金额填写在患者的合作医疗证上，审核人签名。补助费用由定点医疗机构垫付。参合人在省外医疗机构及未开通即时结报的省、邵阳市定点医疗机构住院的，出院时凭以上证件、住院资料回户籍所在地乡镇合管站办理住院费用补偿。2参合人在本年度内发生的医疗费用

12、，必须在本年度内办理农合审核补偿手续，跨年度不再受理。3、参合人跨运行年度发生的住院医疗费用，如下运行年度已参合者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理，其补偿按下年度标准补偿。如下年度未参合者，其住院医疗费用补助按参合运行年度时间界限分别计算。即参合运行年度部分按住院医疗费用补助规定执行，未参合年度部分不予补助。4、参合患者在保险公司、外地社会（职工）医保已结算补偿的，须提供结算单和其他符合财会制度的有效复印件（加盖结算单位印章），办理新农合补偿时只将其自负部分按新农合补偿标准结算。其余参合患者办理新农合补偿时，必须使用就诊票据原件。六、门诊统筹补偿程序及规定1参合人凭合作医疗证、身份证或户

13、口簿就诊和申报门诊补偿。2、参合人在门诊定点医疗机构就诊时，门诊定点医疗机构按规定结算并垫付补偿资金，参合人在结算单和汇总表上签字认可并登记联系电话。3、在市内定点医疗机构就诊的特殊门诊医疗费用实行“即付即补”；在市外医院就诊的特殊门诊医疗费用，凭市二级及以上医疗机构的疾病诊断证明和检查、化验报告单、费用电脑发票等原始资料，到所在地乡镇合管站办理结算补偿。七、其他补助政策1、父母双方都在本市参合，其符合计划生育政策的新生儿可以在出生30天内持准生证、出生证、户口簿到市合管办交纳当年人平筹资总额费用后，可享受当年新农合补偿。2、复退军人、武冈市外婚嫁迁入人员办理户口迁入手续的，交纳当年人平筹资总额费用，一个月后可享受当年新农合补偿。3、现行新农合基本药品目录品种和国家、省基药品种，不分医院级别，全部纳入新农合报销。4、计划内住院分娩和剖宫产新农合补偿按湖南省卫生厅、财政厅下发的湘卫妇社发20093号文件执行。动物咬伤注射狂犬疫苗限报100元/年，注射狂犬血清或抗蛇毒血清按5