黄晓春呼吸系统疾病常见体征

1、呼吸系统呼吸系统疾病疾病- 症状症状体征体征与与检查检查山东大学第二医院山东大学第二医院黄晓春黄晓春 呼吸系统疾病呼吸系统疾病之之 呼吸系统疾病常见的症状包括呼吸系统疾病常见的症状包括咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难和胸咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难和胸痛。在不同的疾病中有不同的特点。痛。在不同的疾病中有不同的特点。 咳嗽咳嗽是一种呈突然、是一种呈突然、暴暴发发性的呼气运动，有助于清除气性的呼气运动，有助于清除气道分泌物，其本质是一种保护道分泌物，其本质是一种保护性反射性反射。咳嗽受体分布于大支咳嗽受体分布于大支气管、气管及咽部，引起咳嗽气管、气管及咽部，引起咳嗽的的3种常见刺激包括物理性、种常见刺激包

2、括物理性、炎炎症性、心因性症性、心因性。咳嗽伴有痰。咳嗽伴有痰液排出称为咳痰。液排出称为咳痰。咳嗽咳嗽（cough)和咳痰和咳痰(expectoration)咳嗽咳嗽干咳干咳有痰的咳嗽有痰的咳嗽干咳干咳：常是急性上下呼吸道感染最常是急性上下呼吸道感染最开始的表现，常见原因有咽炎、开始的表现，常见原因有咽炎、CVA、支气管内、支气管内肿肿物或肺物或肺淤淤血等，血等，其他还有鼻窦炎引起的后鼻道滴涕，其他还有鼻窦炎引起的后鼻道滴涕，服用服用ACEI、胃食管反流，少见原因胃食管反流，少见原因包括气管、支气管外压迫，慢性肺包括气管、支气管外压迫，慢性肺间质病变、胸膜病变间质病变、胸膜病变。湿性咳嗽：湿性

3、咳嗽：脓性痰常常脓性痰常常是气管、支气管和肺部是气管、支气管和肺部感染的可靠标志感染的可靠标志。咯血咯血（hemoptysis) 喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经喉喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经喉排出排出，多为呼吸和循环系统多为呼吸和循环系统疾病疾病所致，咯血量视病因和病所致，咯血量视病因和病变性质不同，与病变严重程度不完全一致，分为变性质不同，与病变严重程度不完全一致，分为少量、中量、大量。少量、中量、大量。 一般认为，一般认为，24h咯血量咯血量100ml为少量，为少量，100500ml为中量，为中量，500ml或一次咯血量或一次咯血量100ml为大量。为大量。 病情轻重程度病情轻重程度

4、的判定的判定，除出血量外，除出血量外，还应还应结结合其他合其他指标如指标如脉搏、呼吸脉搏、呼吸、血压、血压等综合判断。等综合判断。咯血n呼吸系统：常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、慢性支气管炎，另外还可见于肺栓塞、肺霉菌病、寄生虫病、支气管结石等。n循环系统：可见于风心病二尖瓣狭窄、高血压病、先天性心脏病并肺动脉高压等。n其他：如血液系统（ITP、白血病、血友病、再生障碍性贫血）、传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）、风湿性疾病（结节性动脉炎、白塞氏病）、尿毒症、肺出血-肾炎综合征、呼吸道内子宫内膜异位症等。n鉴别：需与口、鼻、咽及消化道出血相鉴别。 呼吸困难呼吸困难 呼吸困难（dyspn

5、ea)是一种患者感到空气不够、呼吸不畅的感觉。 常限制患者活动，伴有辅助呼吸肌参加呼吸运动，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、张口呼吸。病因分类病因分类中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难血液病性呼吸困难血液病性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难精神性呼吸困难精神性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难包括限制性和阻塞性呼吸困难。包括限制性和阻塞性呼吸困难。n 限制限制性呼吸困难：性呼吸困难：休息时一般无不适，活动时可出休息时一般无不适，活动时可出现明显的呼吸困难。现明显的呼吸困难。n 阻塞性阻塞性呼吸困难：呼吸困难： 大气道阻塞：吸气性呼吸困难，大气道

6、阻塞：吸气性呼吸困难，表现为表现为喘鸣喘鸣、三凹征。、三凹征。常见于喉、常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。 小气道阻塞：呼气性呼吸困难，呼小气道阻塞：呼气性呼吸困难，呼气相延长，伴有哮气相延长，伴有哮鸣音，见于鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。支气管哮喘和阻塞性肺病。 混合性呼吸困难：见于混合性呼吸困难：见于重症肺炎重症肺炎、重症肺结核重症肺结核、大量大量胸腔积液、气胸等。胸腔积液、气胸等。 心源性呼吸困难心源性呼吸困难常见于左心功能不全所致心源性肺水肿，其临床特常见于左心功能不全所致心源性肺水肿，其临床特点：点： 1） 患者有严重的心脏病史。

7、患者有严重的心脏病史。 2） 呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显。呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显。 3） 肺底部可出现中、小湿锣音，并随体位而肺底部可出现中、小湿锣音，并随体位而变化。变化。 4） X线检查：心影有异常改变；肺门及其附近线检查：心影有异常改变；肺门及其附近充血或兼有肺水肿征充血或兼有肺水肿征。 中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难：潮式呼吸潮式呼吸或间停呼吸或间停呼吸，见于大脑见于大脑呼吸呼吸中枢中枢功能减退功能减退，如各种原因引起的颅内压如各种原因引起的颅内压升高或药物引起的升高或药物引起的 中枢中枢抑制，脑部受损、外伤、出血均抑制，脑部受损、外伤、出血均可引起快速可引起快速呼吸呼吸

8、。血液病性呼吸困难：血液病性呼吸困难：因血液不能携带足够的氧气至组织，见因血液不能携带足够的氧气至组织，见于于严重出血或贫血，高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白严重出血或贫血，高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症。血症。中毒性呼吸困难：中毒性呼吸困难：Kussmaul呼吸，见于糖尿病酸中毒或尿呼吸，见于糖尿病酸中毒或尿毒症酸中毒。毒症酸中毒。精神性呼吸困难精神性呼吸困难：常为精神焦虑所致常为精神焦虑所致。表现为呼吸浅表而频。表现为呼吸浅表而频数，可由于过度通气而出现呼吸性碱中毒。数，可由于过度通气而出现呼吸性碱中毒。 胸痛（chest pain) 肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓

9、肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。n胸痛伴咳嗽、高热，常提示肺炎；n肺癌侵及壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛；n胸膜炎常引起胸廓活动较大的两侧下胸痛，与咳嗽、深呼吸有关；n自发性气胸在剧咳或屏气时突然发生剧痛。n鉴别：心绞痛、纵膈性胸痛、膈和腹腔疾病。呼吸系统疾病呼吸系统疾病之之 由于病变性质、定位和范围不同，呼吸由于病变性质、定位和范围不同，呼吸系统疾病的体征出现与否、以及异常程度可系统疾病的体征出现与否、以及异常程度可以有很大差异。体格检查以有很大差异。体格检查视视、触、叩、听不、触、叩、听不可偏废，不要只重听诊而忽略其它。还应重可偏废，不要只重听诊而忽略其它。还应重视肺部

10、疾病的肺外征象如视肺部疾病的肺外征象如皮肤发绀、苍白、皮肤发绀、苍白、杵状指杵状指以及肺部病变可能作为全身疾病肺部以及肺部病变可能作为全身疾病肺部表现所具有的系统性改变表现所具有的系统性改变。 视 诊n呼吸运动：注意呼吸运动类型、有无呼吸困难n呼吸频率和深度n呼吸节律：潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹气样呼吸 触 诊 n胸廓扩张度；n语音震颤：强弱取决于气管、支气管的通畅性和胸壁的传导状况。 减弱或消失常见于n肺泡内含气量过多，如肺气肿；n支气管阻塞，如阻塞性肺不张；n大量胸腔积液或气胸；n胸膜高度增厚粘连n胸壁皮下气肿。n 增强常见于：n肺泡内炎症浸润，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗塞n接近

11、胸膜的肺内巨大空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。n胸膜摩擦感 叩 诊n 胸部叩诊音可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音；n肺下界及肺下界的移动范围；n正常肺脏的清音区范围内，如出现过清音、鼓音、浊音和实音时为异常叩诊音，其类型取决于病变的性质、范围大小及位置的深浅。 听 诊n 正常呼吸音：气管呼吸音、支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音；n异常呼吸音：异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音；n啰音：呼吸音以外的附加音。n湿啰音：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。n干啰音：由于气管、支气管狭窄或部分阻塞，气体通过时发生湍流所产

12、生的声音。n语言共振：n胸膜摩擦音呼吸系统疾病之呼吸系统疾病之n胸部胸部X线检查：线检查： 有透视、常规摄影（后前位、侧位和各种特殊位有透视、常规摄影（后前位、侧位和各种特殊位置）、造影（支气管、血管、淋巴管）等。阅读胸片应就置）、造影（支气管、血管、淋巴管）等。阅读胸片应就病变定位、范围或数量、形态特征如形状、密度、边缘、病变定位、范围或数量、形态特征如形状、密度、边缘、以及伴随改变详细察看，推测影像改变的病理基础，从而以及伴随改变详细察看，推测影像改变的病理基础，从而作出疾病诊断或提出诊断印象。作出疾病诊断或提出诊断印象。 常规胸片虽受影像重叠和分辨率不高等限制，不能常规胸片虽受影像重叠和

13、分辨率不高等限制，不能发现某些细微病变或隐蔽病变，但依然能满足临床大多数发现某些细微病变或隐蔽病变，但依然能满足临床大多数呼吸系病的诊断要求，而且是选择其他检查技术的基础，呼吸系病的诊断要求，而且是选择其他检查技术的基础，结合透视还可弥补摄片的某些不足。结合透视还可弥补摄片的某些不足。影像学检查影像学检查n胸部胸部CT检查检查 对发现肺内细微病变，纵膈、胸膜、以及隐对发现肺内细微病变，纵膈、胸膜、以及隐蔽区域病变优于常规蔽区域病变优于常规X线，对隐匿性肺癌和肺癌线，对隐匿性肺癌和肺癌分期分期CT检查优具价值。高分辨检查优具价值。高分辨CT有助于肺间质有助于肺间质病变的早期发现和诊断。病变的早期

14、发现和诊断。 在胸部疾病的诊断中在胸部疾病的诊断中CT不能取代常规不能取代常规X线检线检查，亦非必备检查，只是常规查，亦非必备检查，只是常规X线检查的补充，线检查的补充，应合理选择指征。应合理选择指征。影像学检查影像学检查n胸部磁共振成像（胸部磁共振成像（MRI） MRI具有良好的组织特性，如脂肪、肺组织及其具有良好的组织特性，如脂肪、肺组织及其病变、血液、肌肉、纤维等均显示不同信号强度，并病变、血液、肌肉、纤维等均显示不同信号强度，并能多方位成像，对纵膈、心脏、胸壁病变的诊断有其能多方位成像，对纵膈、心脏、胸壁病变的诊断有其独特优点。在呼吸系统疾病中独特优点。在呼吸系统疾病中MRI主要应用于

15、血管、主要应用于血管、锁骨上窝区、纵膈、胸膜及胸壁病变。锁骨上窝区、纵膈、胸膜及胸壁病变。n胸部超胸部超声声检查检查 用于胸腔积液及肺外周肿物的定位，指导穿刺抽用于胸腔积液及肺外周肿物的定位，指导穿刺抽液和穿刺活检。液和穿刺活检。影像学检查影像学检查n放射性核素扫描放射性核素扫描 除血管显像和淋巴管显像外，用于除血管显像和淋巴管显像外，用于肺本身的核素检查技术有肺灌注显像、肺本身的核素检查技术有肺灌注显像、通气显像以及肺部病变阳性显像和断层通气显像以及肺部病变阳性显像和断层显像。核素扫描对肺栓塞和血管病变有显像。核素扫描对肺栓塞和血管病变有很高的诊断价值。很高的诊断价值。影像学检查影像学检查

16、肺功能检查 通过肺功能检查可以了解呼吸疾病对肺功能损害的性质和程度，对某些肺部疾病的早期诊断具有重要意义。如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均表现为限制性通气损害。这些变化常在临床症状出现前已经存在。肺功能检查 肺弥散功能：是O2和CO2气体分子通过肺泡毛细血管膜的能力。许多因素可影响气体分子弥散。临床上以CO肺弥散量（DLco)来反映肺弥散功能。弥散能力与弥散面积、气体分子的溶解度及膜两侧的压力差成正相关，与弥散距离和气体分子的分子量负相关。 CO2的弥散量是O2的20.7倍。血气分析 是判断呼吸衰竭最客观的指标，根据动脉血气

17、分析可将呼吸衰竭分为型和型，包括pH、PaO2、PaCO2、HCO3等。nPaO2是判断动脉血氧合状态的标准，受吸入气氧浓度、通气功能、弥散功能及肺内分流量的影响，并随年龄增长而略有降低。预计PaO2值(mmHg)=102-0.33年龄（岁）10nPaCO2反应通气状态，是诊断型呼吸衰竭的指标 细胞学检查细胞学检查 痰和胸水癌细胞检查是肺癌和恶性胸痰和胸水癌细胞检查是肺癌和恶性胸腔积液患者临床常规检查，阳性率与标本腔积液患者临床常规检查，阳性率与标本质量有关，应令病人留取深部咳痰或带血质量有关，应令病人留取深部咳痰或带血丝的标本，及时制备涂片。丝的标本，及时制备涂片。 微生物学检查微生物学检查

18、 痰标本易受口咽部定植菌污染，在多数细菌和真菌痰标本易受口咽部定植菌污染，在多数细菌和真菌性肺部感染的病原学诊断首先需要解决标本污染，如经性肺部感染的病原学诊断首先需要解决标本污染，如经细胞学筛选挑选合格标本（涂片镜检鳞状上皮细胞细胞学筛选挑选合格标本（涂片镜检鳞状上皮细胞10个个/低倍视野或白细胞低倍视野或白细胞25个个/低倍视野）接种，或经洗低倍视野）接种，或经洗涤、定量培养等技术处理，以减少污染或避免结果解释涤、定量培养等技术处理，以减少污染或避免结果解释上得困扰。上得困扰。 经气管吸引（经气管吸引（transtracheal aspiration ，TTA）或经纤支镜应用防污染样本毛刷

19、（或经纤支镜应用防污染样本毛刷（protected specimens brush,PSB）、支气管肺泡灌洗直接采集）、支气管肺泡灌洗直接采集下呼吸道标本，特别是后二者，近年来在有指征患者被下呼吸道标本，特别是后二者，近年来在有指征患者被积极提倡。积极提倡。 应当指出，血和胸水是容易获得的无污染标本，应应当指出，血和胸水是容易获得的无污染标本，应注意采集。此外，需要强调应在抗生素使用前先留取标注意采集。此外，需要强调应在抗生素使用前先留取标本，并要求尽快送达实验室和及时处理。本，并要求尽快送达实验室和及时处理。n 纤维光束支气管镜（纤支镜）：纤维光束支气管镜（纤支镜）： 已基本取代硬质支气管镜。纤支镜检查早已不再限于已基本取代硬质支气管镜。纤支镜检查早已不再限于肺癌肺癌 的诊断，在肺部感染、肺不张、弥漫性肺疾病、呼的诊断，在肺部感染、肺不张、弥漫性肺疾病、呼吸急诊等均已广泛应用。纤支镜的治疗性应用目前也愈吸急诊等均已广泛应用。纤支镜的治疗性应用目前也愈益增加。益增加。n 胸腔镜：胸腔镜： 对原因不明的胸膜疾病（特别是胸腔积液）、膈肌、对原因不明的胸膜疾病（特别是胸腔积液）、膈肌、纵隔、心包和肺浅表病变诊断很有帮助。亦可辅以胸膜纵隔、心包和肺浅表病变诊断很有帮助。亦可辅以胸膜粘连术