胆囊结石护理查房

1、胆囊结石胆囊结石普外二科普外二科唐莉莉唐莉莉胆囊结石胆囊结石 胆囊结石胆囊结石为发生在胆囊内的结石，为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。是常见病、多结石，常与急性胆囊炎并存。是常见病、多发病。主要见于成年人，以女性多见，男女发病。主要见于成年人，以女性多见，男女之比约为之比约为1:3。但随年龄增长起性别差异逐渐。但随年龄增长起性别差异逐渐减少，老年男女发病比例基本相等。减少，老年男女发病比例基本相等。解剖生理解剖生理胆囊位于腹部的右侧，胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产胆囊储存和浓

2、缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指管及胆总管排入十二指肠内肠内解剖生理解剖生理病因病因 胆囊结石是综合性因素作用的结果。胆囊结石是综合性因素作用的结果。 主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关，这些因素引起胆汁的缩排空功能减退有关，这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。石。 其他如成核因子、雌激素及其水平亦可能与其他如成核因子、雌激素及其水平亦可能与胆囊结石的形成有关。胆

3、囊结石的形成有关。病因病因胆道感染胆道感染胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻胆道梗阻结石、肿瘤结石、肿瘤代谢因素代谢因素主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关胆囊功能异常胆囊功能异常胆囊收缩功能减退，胆囊胆囊收缩功能减退，胆囊 内胆汁瘀滞利于结石形成内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因致石基因胆石类型胆石类型 胆固醇结石：胆固醇结石： 80%位于胆囊内，外观灰黄位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。放射状。X线不显影。线不显影。胆色素结石：胆色素结石： 75%位于胆管，以胆红素为位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多主。外观棕黑或棕红色

4、，多为泥沙样，质软而脆，剖面为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。呈层状。X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石: 60%胆囊、胆囊、40%胆管，由胆胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，而成。因含钙盐较多，X线显线显影影(阳性结石阳性结石)。病理生理病理生理饱餐及进食油腻食物后引起胆囊收缩，或睡饱餐及进食油腻食物后引起胆囊收缩，或睡眠时体位改变至结石移位并嵌顿于胆囊颈部眠时体位改变至结石移位并嵌顿于胆囊颈部而导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生而导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛。胆绞痛。较大的结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊壶腹较大的结石长时间持续

5、嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其在解剖学变异导致胆囊管与部或颈部，尤其在解剖学变异导致胆囊管与胆总管平行者，可引起肝总管狭窄或胆囊胆胆总管平行者，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，临床可出现胆囊炎、胆管炎或阻塞性管瘘，临床可出现胆囊炎、胆管炎或阻塞性黄疸，称为黄疸，称为Mirizzi综合征；综合征；病理生理病理生理较小的结石可经过胆囊管排入胆总管形成继较小的结石可经过胆囊管排入胆总管形成继发性胆管结石。进入胆总管的结石在通过胆发性胆管结石。进入胆总管的结石在通过胆总管下端时可损伤总管下端时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎；部引起胆源性胰腺炎；较大结石可经胆囊十二

6、指肠瘘进入小肠可引较大结石可经胆囊十二指肠瘘进入小肠可引起个别病人发生胆石性肠梗阻。起个别病人发生胆石性肠梗阻。病理生理病理生理结石及炎症反复刺激胆囊粘膜可诱发胆囊癌。结石及炎症反复刺激胆囊粘膜可诱发胆囊癌。若胆囊结石长期嵌顿而未合并感染时，积聚若胆囊结石长期嵌顿而未合并感染时，积聚于胆囊的胆汁中的胆红素被胆囊黏膜吸收，于胆囊的胆汁中的胆红素被胆囊黏膜吸收，加上胆囊分泌的黏性物质而形成胆囊积液，加上胆囊分泌的黏性物质而形成胆囊积液，积液呈无色透明，称为白色胆汁。积液呈无色透明，称为白色胆汁。临床表现临床表现 约约30的胆囊结石病人可终身无临床症状。的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手

7、术时发现的结石称为静止性而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。结石。 病人是否出现临床症状与结石大小、部位、病人是否出现临床症状与结石大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。 单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。床症状或仅有轻微的消化系统症状。 当结石嵌顿时，则可出现明显症状和体征。当结石嵌顿时，则可出现明显症状和体征。 临床表现临床表现胆绞痛胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀

8、、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状：感染中毒症状： T、P、WBC 寒战高热、中毒性休寒战高热、中毒性休克克继发性病变：继发性病变： Mirizzi综合综合征征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸疸症状症状1腹痛：表现为突发的右上腹阵发性剧烈疼腹痛：表现为突发的右上腹阵发性剧烈疼 痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。 常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。 这是由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体这是由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于颈部，使胆汁排位改变致结石移位并嵌顿于颈部，使胆汁排空受阻，胆

9、囊强烈收缩所致。空受阻，胆囊强烈收缩所致。2消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、腹消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等非特异性的消化道症状。胀、腹部不适等非特异性的消化道症状。体征体征Murphy征阳性征阳性腹膜刺激征腹膜刺激征可扪及肿大胆囊可扪及肿大胆囊黄疸黄疸辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查：血常规示WBC 、NEU% B超超：首选CTMRI非手术治疗禁食禁食 、胃肠减压；、胃肠减压；输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡；输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡；使用维生素使用维生素K解痉、止痛，应用抗菌素；解痉、止痛，应用抗菌素；溶石或排石疗法。溶石或排石疗法。手术治疗胆囊切除术

10、（最佳选择）胆囊切除术（最佳选择） 1.1.适应证：适应证：胆囊结石胆囊结石反复发作反复发作，有有临床临床症状症状嵌顿嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎慢性胆囊炎可使可使胆囊萎缩胆囊萎缩，胆囊无功能，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊结石充满胆囊，胆囊已无功能，胆囊已无功能手术方式u开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术 OCOCu腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 LCLCu小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术查房病例查房病例床号床号：49床床姓名姓名：赵保国：赵保国性别性别：女

11、：女年龄年龄： 63岁岁诊断诊断：胆囊结石：胆囊结石 胆囊炎胆囊炎 糖尿病糖尿病病史简介病史简介患者于患者于2013年年5月月14日日 15:17时时 以间断上腹以间断上腹部疼痛不适部疼痛不适2年为主诉步入病房。年为主诉步入病房。查体查体:腹软，全腹无明显压痛及反跳痛。腹软，全腹无明显压痛及反跳痛。入院：测入院：测T36.3 P80次次/分分 R20次次/分分 BP136/73mmHg.给予二级护理，低脂饮食，给予二级护理，低脂饮食，完善相关检查。完善相关检查。彩超提示：胆囊炎、胆囊泥沙样结石、脂肪彩超提示：胆囊炎、胆囊泥沙样结石、脂肪肝、肝内钙化灶。肝、肝内钙化灶。病史简介病史简介5月月17

12、日日 10:30入手术室在全麻下入手术室在全麻下“行腹腔镜胆囊行腹腔镜胆囊切除术切除术”，术毕于，术毕于13:30回病房，病人全麻已清醒，回病房，病人全麻已清醒，切口无渗血。测切口无渗血。测T36.3 P53 次次/分分 R17 次次/分分 BP135/71mmHg。给予一级护理、禁食水、吸氧。给予一级护理、禁食水、吸氧3升升/分，心电监护，示波分，心电监护，示波:窦性心动过缓，律齐，窦性心动过缓，律齐，Spo2100.测测BP.Pqh,持续胃肠减压接负压吸引球，持续胃肠减压接负压吸引球，尿管、腹腔引流管分别接无菌引流袋。补液抗炎治尿管、腹腔引流管分别接无菌引流袋。补液抗炎治疗。疗。5月月18

13、日停测日停测BP.Pqh及留置尿管。及留置尿管。5月月19日停腹腔引流管。日停腹腔引流管。今日术后第今日术后第4天，生命体征平稳，无护理并发症发天，生命体征平稳，无护理并发症发生。于今日生。于今日08:41出院。出院。术前护理术前护理护理诊断护理诊断疼痛疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关症有关有体液不足的危险有体液不足的危险 与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关焦虑焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识疼痛疼痛目标目标：患者疼痛减轻或得到控制：患者疼痛减轻

14、或得到控制措施措施： 协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医 嘱使用止痛药，观察镇痛效果嘱使用止痛药，观察镇痛效果 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻体液不足体液不足目标目标 ：患者体液得以维持平衡：患者体液得以维持平衡措施措施： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度

15、和色 泽，记录泽，记录24 h出入量出入量 CVC，监测中心静脉压，监测中心静脉压 迅速建立迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液条静脉通路，遵医嘱补液 补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品物品评价评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生克发生焦虑焦虑目标目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施措施： 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生

16、感生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系帮助同病室患者之间建立良好的关系 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理功案例，消除患者的紧张心理评价评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理 知识缺乏知识缺乏目标：目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：措施： 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识

17、相关的知识 讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。虑。评价：评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理理术后护理术后护理护理诊断护理诊断 潜在并发症潜在并发症 出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭衰竭舒适的改变舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关与切口疼痛以及各种引流管的放置有关自理能力下降自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管与术后卧床、切口疼痛、放置引流

18、管等有关等有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多与术后长期卧床及留置多根管道等有关根管道等有关焦虑焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关潜在并发症潜在并发症目标目标：能及时发现患者出现的并发症：能及时发现患者出现的并发症措施措施： 加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及各种引流管的护理加强腹部切口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶酶等

19、等 加强营养支持加强营养支持 及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉评价评价：患者暂未出现并发症：患者暂未出现并发症舒适的改变舒适的改变目标：目标：病人术后不适程度减轻，得到病人术后不适程度减轻，得到 较好休息较好休息措施措施： 提供适宜的环境提供适宜的环境 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理做好切口及引流管的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求需求 评价评价：患者的舒适需求基本得到满足：患者的舒适需求基本得到

20、满足自理能力下降自理能力下降目标：目标：病人的需求得到满足病人的需求得到满足措施措施： 四送到床头，满足病人日常生活需要四送到床头，满足病人日常生活需要 口腔护理口腔护理bid、会阴擦洗、会阴擦洗bid 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求按时巡视病房，及时发现患者的需求 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性发挥病人的主观能动性评价评价：病人住院期间的需求基本得到满足。病人住院期间的需求基本得到满足。皮肤完整性受损皮肤完整性受损目标目标:病人住院期间