神经科患者肠内营养1

1、神经重症患者需要营养治疗么？124神经系统疾病营养支持适应症共识脑卒中痴呆3 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难昏迷中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，神经科约有37.8%的营养不良风险病人,不能得到营养支持的神经科占26.5%科室普通外科胸外科呼吸消化肾科神经科营养不良（）12.415.120.527.230.011.3营养不良风险（）29.242.037.946.843.037.8营养支持（-3天）13.29.85.210.81.24.0营养支持（5天）26.420.17.721.94.67.3营养支持比例（）39.6 (+10.4)29.9 (-12.

2、1)12.9 (-25)32.7 (-14.1)5.8 (-37.2)11.3 (-26.5)平均18.738.68.016.024(-14.6)中国神经科营养不良及治疗现状2008年中国临床营养杂志，营养风险及营养支持协作组5AANS/CNS联合推荐营养治疗作为神经重症治疗方案一部分营养不良严重影响患者预后，应及时给与营养支持并发症增加呼吸机撤机困难病情恶化ICU住院时间长死亡率增加营养不良严重影响患者预后神经外科重症管理专家共识指出：神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.

3、2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.合理营养支持对患者意义重大危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Hey

4、land DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.肠内营养选择原则患者营养支持应遵循的原则中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法营养评估中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.NRS2002：营养风险筛查（Nutritional Risk Screening）NRS营养状态评分表营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求无（0分）正常营养状态无（0）正常营养需要量 轻度（1分）3个月内体重丢失5%，或

5、食物摄入比正常需要量低25% 50% 轻度（1分）髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足 中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低5075% 中度（2分）腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足 重度（3分）BMI18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失5%（或3个月内体重丢失15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%100% 重度（3分）颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE

6、10、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。注：*表示经过循证医学验证，年龄70岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分3分，应每周用此法复查其营养风险。APACHE：急性生理学和慢性健康状况评估。营养风险筛查2002初步评定标准：以下任一答案为“是”的进入表1。所有答案为“否”的每周复评1次。(1)体质量指数(BMI)205 ？(2)过去的3个月有体质量下降吗?(3)过去的1周有摄食减少吗? (4)患有严重疾病吗(如在重症监护病房

7、接受治疗)?计划较大手术时应制定预防性营养计划，以免营养风险出现中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.推荐意见 对神经系统疾病患者， 特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（ 级推荐） 营养支持的途径肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.营养途径需要营养支持的危重病人应首选肠内营养美国危重症患者营养支持及评估指南指南推荐:

8、肠内营养是营养支持的优选途径1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 营养途径经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）3天内不能经口进食的

9、所有患者均应接受肠内营养欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in betteroutcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature. Nutrition, 2004, 20(10): 843-848.营养支持途径的选择PN或 EN 治疗 ？(2004)Gramlich系统综述 纳

10、入13个RCT,856例危重症患者 结果1：EN减少危重患者感染 结果2：EN降低医疗费用肠内营养（EN）3大优势！ 营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，保护黏膜屏障，减少肠源性感染降低住院费用细菌移位If the gut works,use it！肠内营养应该何时开始呢？欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养国内外指南均推荐早期肠内营养1.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clin

11、ical Nutrition (2006) 25, 210 223. 2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。早期肠内营养可降低患者死亡率Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530. 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与

12、延迟肠内营养的导致死亡率的风险比亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比早期肠内营养降低死亡风险延迟肠内营养降低死亡风险早期肠内营养显著降低患者不良结局比例Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.研究或亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比权重早期肠内营养降低不良结局风险延迟肠内营养降低不良结局风险 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致 不良结局的风险比*不良结局包括死亡、感染、残疾及

13、延长住院及恢复时间早期肠内营养可显著降低感染风险Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.延迟肠内营养风险基线=1Sagar早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin荟萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)Hart

14、sellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)早期肠内营养支持对机体的影响早期肠内营养支持对机体的影响l维护肠粘膜的屏障功能维护肠粘膜的屏障功能1促进胃肠粘膜生长与运动促进肠道激素和免疫球蛋白的释放减少肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生l增强卒中后患者的免疫功能增强卒中后患者的免疫功能1l增加营养、促进病人预后和恢复增加营养、促进病人预后和恢复1.赵庆伟，等. 早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报. 2009, 6(25): 7-8.2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展.

15、 中西医结合心脑血管病杂志. 2009, 7(4): 460-2.循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者预后及减轻残疾的趋势预后及减轻残疾的趋势2肠外营养与肠源性感染肠外营养与肠源性感染长期PN肠黏膜与肌层萎缩肠黏膜与肌层萎缩肠蠕动减慢肠蠕动减慢门静脉血流减少门静脉血流减少胃肠道激素和消化液分泌减少胃肠道激素和消化液分泌减少肠功能减弱，肠屏障功能障碍肠功能减弱，肠屏障功能障碍肠道菌群失衡肠道菌群失衡细菌、内毒素移位细菌、内毒素移位肠 内 营 养 开 始 时 间急性卒中患者：发病后7d内尽早开始肠内喂养A级推荐颅脑外伤患者：发病后3d内尽早开始肠内喂

16、养B级推荐中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版版).如何选择适合患者的营养配方？不同配方肠内营养制剂不同配方肠内营养制剂 -特点及其适用病人特点及其适用病人 配配 方方主要营养物组成主要营养物组成 特特 点点 适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪酸中链脂肪酸营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者预消化预消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基酸氨基酸植物油植物

17、油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基酸结晶氨基酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍患者用于消化功能障碍患者免疫营养免疫营养配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等创伤病人、大手术后病人创伤病人、大手术后病人匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能基本上接近于正常功能组件膳组件膳 单一营养成分单一营养成分适合补充某一营养

18、成分适合补充某一营养成分低糖高脂低糖高脂配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以上热卡上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重适合糖尿病、通气功能受限的重症病人症病人高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人适合限制液体摄入的病人膳食纤维膳食纤维配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人适合便秘或腹泻的重症病人神经科营养不良病人的特征 存在营养不良风险的神经系统疾病lll一般疾病：脑卒中、痴呆、运动神经元疾病等危重疾病：意识障碍、神经障碍、颅内压增高、癫痫持续状态神经

19、性球麻痹、呼吸泵衰竭等 老年人居多，多有高血压、脂质代谢问题 急性期易并发高血糖 慢性消耗期若不给予足够营养，易导致低蛋白血症中华神经科杂志2011年11月第44卷11期疾病类型胃肠道功能正常患者消化或吸收功能障碍患者便秘患者限制液体入量患者糖尿病或血糖增高患者高脂血症或血脂增高患者低蛋白血症患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者病情复杂患者推荐意见首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）选用高能量密度配方（D级推荐）有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）选用优化脂肪配方（D级

20、推荐）选用高蛋白配方（B级推荐）选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注）（B级推荐）根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）肠内营养配方选择中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版版).肠内营养营养制剂的能量供给对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂21.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.Elia M,et al. Diabetes Care. 2005;

21、28(9):22672279. 能量供给目标： 重症患者应激期可采用2025 Kalkg-1d-1作为能量供应目标1瑞先碳水化合物脂肪种类比例种类比例 采用缓释淀粉替代全部或部分麦芽糊精 提高果糖含量 增加膳食纤维低血糖指数 降低碳水化合物占供能比例 高单不饱和脂肪酸 高多不饱和脂肪酸 提高优质脂肪占供能比例(50%) 神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(级证据)营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症1.中华医学会肠外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版). 中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿

22、病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)糖尿病适用型肠内营养制剂的特点严格控制血糖对重症患者意义重大中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).严格控制血糖降低病死率- 多器官功能衰竭引起的死亡降低并发症- 感染-脓毒血症等等缩短治疗时间机械通气时间及住院时间降低住院总费用为患者带来经济获益营养管饲途径的选择与管饲速度的管理合理的输注方式是保证肠内营养安全有效的基本条件中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.管饲途径的选择原则尽量减少对患者损害患者舒适和有利于长期带管满足肠内营养的需要置管方式尽量简单、方

23、便正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件肠内营养输注管道选择1. 中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-17792. 危重病人营养支持指导意见,2006.推荐意见1：短期(4周)肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐)长期(4周)肠内营养患者在有条件情况下，选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐)对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)27、肠内营养输注方式选择床位床头持续抬高30（

24、C级推荐）容量从少到多，即首日500ml，尽早（25日内）达到全量（D级推荐）速度从慢到快，即首日肠内营养输注20 ml/h50ml/h，次日80ml/h100ml/h，约1224h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）管道每4小时用2030ml温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用2030ml温水冲洗管道（A级推荐）肠内营养支持监测指标体质量血糖血脂血清蛋白液体出入量血清电解质和肾功能消化道症状喂养管深度胃残留液推荐意见至少每月测量体质量1次（D级推荐）对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。胰岛素输注初始每

25、1小时2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1次3次（D级推荐）。急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L（D级推荐）。危重症患者血糖控制目标7.810.0mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。血清白蛋白25g/l时，可输注人血白蛋白（B级推荐）。每天记录液体出入量1次（A级推荐）。正常患者每周检测1次3次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次（D级推荐）。每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为4555cm（D级推荐）。每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检（D级推荐）。营养治疗的同时要注重护理的规范中华医学