CHF的药物治疗

1、 任何原因引起任何原因引起心脏心脏结构或功能结构或功能的一种异常的一种异常, , 导致导致心排血量心排血量降低降低，动脉系统，动脉系统灌注不足灌注不足及及静脉系统静脉系统淤血淤血的一组的一组心脏心脏循环症候群循环症候群。 一、心衰定义一、心衰定义混合型混合型收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭(Systolic Heart Failure，SHF)舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭（Diastolic Heart Failure, DHF）二、心力衰竭的类型二、心力衰竭的类型Systolic Heart Failure，SHF心收缩力心收缩力CO心脏心脏排空不全排空不全回心血量回心血量动脉灌注不足动脉灌注不

2、足静脉回流静脉回流受阻受阻静脉淤血静脉淤血?舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭（Diastolic Heart Failure, DHF） 在心室在心室收缩功能正常收缩功能正常或或轻度减低轻度减低的情况下的情况下, 心室肌松弛性和顺应性心室肌松弛性和顺应性减低减低使心室使心室充盈减少和充充盈减少和充盈压升高盈压升高, 从而导致从而导致肺循环和体循环淤血肺循环和体循环淤血的一组的一组临床综合征临床综合征 心肌顺应性心肌顺应性静脉回流压力静脉回流压力（左室充盈压）（左室充盈压） 心室充盈心室充盈CO代偿代偿静脉淤血静脉淤血LVEDP18mmHg动脉灌注不足动脉灌注不足1.1.患病率患病率高高据统计，在据

3、统计，在欧洲欧洲47个国家近个国家近10 亿亿人口中，心衰人口中，心衰 患者约占患者约占总人口的总人口的5%。美国心衰患者约美国心衰患者约520万万，每年新增病例，每年新增病例超过超过50万万据我国据我国50家医院住院患者的调查，如以家医院住院患者的调查，如以出现临床出现临床 症状症状的心衰统计，患病率为的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约有；约有 400万万心衰患者。如以心衰患者。如以超声心动图超声心动图监测指标计算，监测指标计算， 患病率为患病率为3%左右左右，无症状性心衰约，无症状性心衰约占总数的一半占总数的一半三、流行病学特点三、流行病学特点患病率患病率高高死亡率死亡率高高医疗费

4、用医疗费用更高更高2 .死亡率高死亡率高三、流行病学特点三、流行病学特点曾住院治疗的心衰患者曾住院治疗的心衰患者年均死亡率年均死亡率高达高达30%50%仅有仅有25%的男性患者和的男性患者和38%的女性患者生存率的女性患者生存率达达5年年我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%， 但死亡数量却占但死亡数量却占40%。心衰的生存率。心衰的生存率甚至低于甚至低于许多许多 恶性肿瘤恶性肿瘤心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常）、心律失常 （13%）、猝死（）、猝死（13%）。）。3.医疗费用更高医疗费用更高三、流

5、行病学特点三、流行病学特点发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%2%，2005年达到年达到280亿美元。这已超亿美元。这已超过了我国全年总的过了我国全年总的医疗投入医疗投入分分A、B、C、D四个阶段：四个阶段：A.前心衰阶段前心衰阶段 心衰心衰高危人群高危人群但尚但尚无无心脏结构或功能异常，心脏结构或功能异常， 也也无无心衰症状和心衰症状和(或或)体征。体征。 B.前临床心衰阶段前临床心衰阶段 患者已发展成患者已发展成器质性、结构性心脏病器质性、结构性心脏病，但，但无心衰症状无心衰症状 和和(或或)体征。体征。C.临床心衰阶段临床心衰阶段 患者已患者已有基

6、础结构性心脏病有基础结构性心脏病，以往或目前，以往或目前有心衰症状有心衰症状 和和(或或)体征体征。D.难治性心衰阶段难治性心衰阶段 患者有患者有进行性结构性心脏病进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，虽经积极内科治疗， 休息时仍有症状，且需要特殊干预。休息时仍有症状，且需要特殊干预。四、心衰发生发展阶段划分四、心衰发生发展阶段划分五、心功能不全的程度判断五、心功能不全的程度判断(1) NYHA心功能分级心功能分级 级：日常活动级：日常活动无无心衰症状；心衰症状； 级：日常活动级：日常活动出现出现心衰症状；心衰症状； 级：级：低于低于日常活动日常活动出现出现心衰症状；心衰症状； 级：级：休息休

7、息时时出现出现心衰症状。心衰症状。(2) 6分钟步行试验分钟步行试验在平坦的地面划出一段长达在平坦的地面划出一段长达30.5米（米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。分钟结束后计算其步行距离。 1级：小于级：小于300米；

8、米； 2级：级：300-374.9米；米； 3级：级：375- 449.5米；米； 4级：大于级：大于450米。米。（ 3-4级接近正常或达到正常）级接近正常或达到正常） 六分钟步行试验方法六分钟步行试验方法 六、六、CHF的病理生理的病理生理代偿机制代偿机制 失代偿失代偿 当当LVEDP）18mmHg时，时，出现出现肺瘀血的症状和体征肺瘀血的症状和体征。 若心脏指数若心脏指数CI2.2L/minm2(心脏泵出的血容量心脏泵出的血容量/体表体表面积面积 )时时CO减少的症状和体征。减少的症状和体征。 在扩张或无顺应性心脏，这种代偿机制是在扩张或无顺应性心脏，这种代偿机制是有限的有限的 CO长期

9、长期代偿代偿肺淤血肺淤血失代偿失代偿u交感神经交感神经兴奋性增强兴奋性增强u肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统（RAS）激活）激活u其他体液因子其他体液因子改变改变 Vasoconstrictive-NE、AngII、AVP、ET、ADH 有害有害 vasodilative -ANP、BNP、PGE2、NO 有利有利 利钠及利尿利钠及利尿抑制肾素血管紧张素醛固酮系统抑制肾素血管紧张素醛固酮系统。抑制抑制ADH的的合成、释放及作用合成、释放及作用 对抗缩血管物质对抗缩血管物质(NA、Ang、K+)所致缩血管反应所致缩血管反应 -舒张血管、降低血压、改善心功能的作用舒张血管、降低血压、改善心功

10、能的作用 心衰导致左右心房心衰导致左右心房压力过高压力过高和心房和心房容量增加容量增加ANP分泌增加，通过以下途径代偿：分泌增加，通过以下途径代偿：其它其它-心钠素心钠素(ANP)代偿代偿TNF-及及IL表达上调表达上调TNF-： 负性肌力作用负性肌力作用 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡(apoptosis) 心肌改建心肌改建 IL-1 ：与：与TNF-的作用类似的作用类似IL-6：可增强：可增强TNF-的作用的作用 心肌中氧化应激心肌中氧化应激 (oxidative stress) 多种导致心衰的病因（负荷过度、炎症、缺血多种导致心衰的病因（负荷过度、炎症、缺血-再灌注等）再灌注等） 都可导致氧自

11、由基（都可导致氧自由基（OFR）产生增加，导致）产生增加，导致心肌受损心肌受损 心衰加重心衰加重 失代偿：细胞因子失代偿：细胞因子、氧自由基生成、氧自由基生成 ILMMPs治疗治疗CHF策略及模式策略及模式策略：策略：多环节、多途径、多靶点干预？多环节、多途径、多靶点干预？治疗的模式发生明显演变治疗的模式发生明显演变心脏模式（洋地黄时期，心脏模式（洋地黄时期，20世纪世纪20年代年代）心肾模式（洋地黄心肾模式（洋地黄+利尿药，利尿药，50末期末期60年代年代）心循环模式（强心心循环模式（强心+利尿利尿+扩血管药，扩血管药，7080年代年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （90年

12、代开始）年代开始） 通过不同机制抑制交感活性和通过不同机制抑制交感活性和RAS，阻止和阻止和逆转逆转心脏重塑，心脏重塑，阻断恶性循环为主的心衰阻断恶性循环为主的心衰缓解缓解症状症状防止或逆转防止或逆转心肌肥厚心肌肥厚延长延长寿命寿命降低降低病死率病死率提高提高生活质量生活质量 治疗心衰的现代目标治疗心衰的现代目标减轻减轻负荷，负荷，降低降低心室充盈压心室充盈压抑制抑制RAS的活性的活性抑制抑制交感活性及交感活性及上调上调增加增加CO抑制抑制细胞因子形成，细胞因子形成，减少或清除减少或清除氧自由基氧自由基增加增加扩血管物质形成，扩血管物质形成，减少减少缩血管物质产生缩血管物质产生治疗治疗CHF的

13、措施及药物的措施及药物措施措施治疗治疗CHF的药物的药物利尿剂利尿剂(I类，类，A级级) 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，类，A级级) 受体阻滞剂受体阻滞剂(I类，类，A级级) 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 (类类,B级级)地高辛地高辛(a类，类， A级级) 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂其他药物其他药物 药物药物治疗新进展治疗新进展首个直接肾素抑制剂首个直接肾素抑制剂-阿利吉仑阿利吉仑新型新型Na/K-ATPase抑制剂抑制剂- Istaroxime血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂- Rolofylline抗

14、焦虑治疗抗焦虑治疗内皮素受体拮抗剂（内皮素受体拮抗剂（ETRA)致炎细胞因子致炎细胞因子(TNF-)拮抗剂拮抗剂增强利钠肽系统增强利钠肽系统钙增敏剂钙增敏剂可能对所有可能对所有收缩性心衰患者收缩性心衰患者推荐的治疗推荐的治疗1.ACEI和和-阻滞剂阻滞剂2.盐皮质激素盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂3.对选择的收缩性心衰患者推荐的其它治疗对选择的收缩性心衰患者推荐的其它治疗 4.血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 5. If 抑制剂抑制剂-伊伐布雷定伊伐布雷定 6. 地高辛和其它强心苷地高辛和其它强心苷 7. 肼苯哒嗪与硝酸异山梨酯（肼苯哒嗪与硝酸异山梨酯（H-I

15、SDN）联合应用）联合应用 8. Omega -3 多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（ -3 PUFAs） ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012.051 他汀类他汀类2 肾素抑制剂肾素抑制剂3 口服抗凝剂口服抗凝剂不推荐的治疗不推荐的治疗(益处未得到证实益处未得到证实)噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起 心衰加重并增加心衰住院的风险心衰加重并增加心衰住院的风险大多数大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用， 因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重因为

16、其有负性肌力作用和能引起心衰加重非甾体类抗炎药和环氧化酶非甾体类抗炎药和环氧化酶- 2 抑制剂应抑制剂应尽可能避免尽可能避免， 因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重不推荐不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到（或肾素抑制剂）加到 ACEI与与MRB 的联合的联合 方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险不推荐的治疗不推荐的治疗( (认为有害认为有害) ) 利尿剂推荐利尿剂治疗有充血体征和症状的患者推荐利尿剂治疗有充血体征和症状的患者。药物治疗药物治疗“保留保留”射血分数的心衰（射血分数的心衰（HF-PEF， -舒

17、张性心衰）舒张性心衰） 目前还没有任何药物治疗目前还没有任何药物治疗令人信服令人信服地显示可降地显示可降低低 HF-PEF 患者的发病率和死亡率。患者的发病率和死亡率。利尿剂利尿剂限制心率的钙通道阻滞剂（限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米。）维拉帕米。 但其负性肌力作用但其负性肌力作用可能是危险的可能是危险的。-阻滞剂可用于控制阻滞剂可用于控制HF-PEF 并并AF患者心室率患者心室率除了除了CCB 外，对外，对HF-REF 应当避免的药物，应当避免的药物， 对对HF-PEF 也应当避免。也应当避免。心衰的治疗心衰的治疗利尿剂利尿剂(I类，类，A级级) 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转

18、换酶抑制剂 (I类，类，A级级) 受体阻滞剂受体阻滞剂(I类，类，A级级) 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 (类类,B级级)地高辛地高辛(a类，类， A级级) 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂其他药物其他药物 RAS抑制抑制药药ACEI-卡托普利卡托普利ARB-缬沙坦缬沙坦醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂-螺内酯螺内酯肾素抑制药肾素抑制药-阿利吉仑阿利吉仑B2R NO合成酶合成酶 PLA2Ca 2+ IP3PLC激肽原激肽原失活失活缓激肽缓激肽ACEangiotensinogenAngAngAT1受体受体AT2受体受体血管收缩血管收缩 AVP 儿茶酚胺儿茶酚胺醛固酮醛固酮心室重构心室

19、重构（一）（一）ACEIPGI2NOI糜酶糜酶血管血管舒张舒张 AVP ANP儿茶酚胺儿茶酚胺醛固酮醛固酮心室重构心室重构减轻减轻扩张扩张A后负荷后负荷减轻减轻CO扩张冠状扩张冠状A 心肌供血心肌供血扩张肾血管扩张肾血管肾血流量肾血流量扩张扩张V 醛固酮醛固酮水钠潴留水钠潴留心肌肥厚心肌肥厚恶性心律失常恶性心律失常LVEDP前负荷前负荷预防和逆转预防和逆转 心肌重构心肌重构清除清除氧自由基氧自由基保护保护血管内皮血管内皮抗抗AS含含-SH-SHAng缓激肽缓激肽ACEI改善血流动力学改善血流动力学RAS 抑制药抑制药-ACEI治疗治疗CHF的依据的依据CA降低交感降低交感N张力张力ANPAVP

20、ADHET扩张扩张A、V减少减少ALD生成生成抑制心肌重构抑制心肌重构降低交感活性降低交感活性清除清除氧自由基，氧自由基，保护保护血管内皮，血管内皮，抗抗ASACEI治疗治疗CHF的依据的依据Ang缓激肽缓激肽降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷改善血流动力学改善血流动力学ACEIANPAVPADHETQuestion 根据根据ACEI治疗治疗CHF的依据，分析的依据，分析ACEI可用于哪些可用于哪些原因导致的心衰？原因导致的心衰？Why?ACEI的临床应用的临床应用临床应用临床应用 治疗治疗CHF的的基础药基础药，各种原因所致各类，各种原因所致各类CHF均可均可应用，包括应用，包括无症状无症状左

21、室功能不全和左室功能不全和严重严重的的CHF临床上临床上轻、中度心衰轻、中度心衰首选利尿药首选利尿药，若疗效不佳时，加用，若疗效不佳时，加用 ACEI制剂。但应遵照小剂量开始，逐渐加量的原则制剂。但应遵照小剂量开始，逐渐加量的原则严重心衰：严重心衰：ACEI+强效利尿药如呋塞米强效利尿药如呋塞米+地高辛地高辛代表药：卡托普利、依那普利、培朵普利代表药：卡托普利、依那普利、培朵普利 RAS 抑制药抑制药 -angiotensinogenAng IAng IIReninACEChymase 激肽原激肽原缓激肽缓激肽失活失活AT1AT2 血管收缩血管收缩 醛固酮醛固酮 儿茶酚胺儿茶酚胺 心血管壁病理

22、性重构心血管壁病理性重构B2R+NO synthetasePLCIP3Ca 2+ PLA2NO PGI2 +Intrarenal pressureantagonist血管舒张血管舒张逆转心血管的病理性重构逆转心血管的病理性重构世界著名的世界著名的Val-HeFT试验（the valsartan heart failure trial）结果已揭晓并公布于世结果已揭晓并公布于世ARB可使心衰患者的可使心衰患者的死亡率和致残率的危险性下死亡率和致残率的危险性下降降13.3%。再再住院率住院率下降了下降了27%。ARB在心衰治疗中的作用在心衰治疗中的作用RAS 抑制药抑制药-醛固酮受体拮抗药醛固酮受体

23、拮抗药醛固酮对心脏的作用醛固酮对心脏的作用诱发诱发心肌纤维化心肌纤维化引发引发心脏泵功能损害心脏泵功能损害介导介导内皮功能失调内皮功能失调和和RAS 功能功能加强加强诱导诱导恶性心律失常恶性心律失常致压力感受器致压力感受器功能障碍功能障碍迷走迷走N活性活性降低降低 心率心率CHF患者的患者的病死率和猝死发生率病死率和猝死发生率长期应用长期应用ACEI 所致所致“醛固酮逃逸醛固酮逃逸”现象现象(醛固酮水醛固酮水平平 不能保持稳定持续的降低不能保持稳定持续的降低)又致上述病变加重。又致上述病变加重。ALD导致的导致的低钾、低镁低钾、低镁心肌细胞电活心肌细胞电活 动不稳定动不稳定室性心律失常和猝死。

24、室性心律失常和猝死。抑制组织对抑制组织对CA的摄取的摄取循环中循环中CA 增强增强NA缩血管作用及致缩血管作用及致心律失常作用心律失常作用诱发心肌细胞坏死和极微小的疤痕形成诱发心肌细胞坏死和极微小的疤痕形成, 斑驳的心肌纤维化可使心肌室性心律失斑驳的心肌纤维化可使心肌室性心律失 常的常的阈值降低阈值降低,易发生易发生室性心律失常室性心律失常防止防止心肌纤维化心肌纤维化,防止或减轻心肌肥厚防止或减轻心肌肥厚代表药：螺内酯代表药：螺内酯 依普利酮依普利酮醛固酮受体拮抗药治疗醛固酮受体拮抗药治疗CHF的原因的原因阻止阻止醛固酮与其受体结合醛固酮与其受体结合对抗对抗ALD引起的血管引起的血管内皮失调内

25、皮失调和和RAS活性活性增强增强减轻减轻ACEI所致所致“醛固酮逃逸醛固酮逃逸”现象现象防止心律失常和猝死的发生防止心律失常和猝死的发生Question 根据根据ALD受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗CHF的原因，分析此类的原因，分析此类药物最好与哪类药物联合应用？为什么？药物最好与哪类药物联合应用？为什么？醛固酮受体拮抗剂应用要点醛固酮受体拮抗剂应用要点适用于适用于NYHA -级级患者；患者；AMI后心衰且后心衰且 LVEF3ng/ml)（二）其它正性肌力药物（二）其它正性肌力药物 -氨力农、米力农氨力农、米力农心肌细胞心肌细胞cAMP外钙内流外钙内流正性肌力作用正性肌力作用血管平滑肌细胞血管平

26、滑肌细胞cAMP促进肌浆网对促进肌浆网对Ca的摄的摄 取取细胞内游离细胞内游离Ca外周血管扩张外周血管扩张临床应用与评价临床应用与评价 不适合不适合常规治疗常规治疗CHF （增加死亡率，且易形成耐受性）。（增加死亡率，且易形成耐受性）。 仅供静脉注射短期仅供静脉注射短期治疗治疗急性心衰急性心衰ATP cAMP 5AMPPDE氨力农氨力农米力农米力农cAM P 通过通过直接促进直接促进释放释放Ca 2+ 和促进外和促进外Ca 2+ 内流内流, 增加胞浆增加胞浆Ca2+ 浓度浓度, 提高心肌收缩力提高心肌收缩力 传统正性肌力药通过增加肌浆传统正性肌力药通过增加肌浆Ca2+浓度加强心收浓度加强心收缩

27、力。但随着缩力。但随着cell内内Ca 2+ 的增加，可能致细胞内的增加，可能致细胞内钙超载钙超载而而诱发心律失常诱发心律失常,甚至致心衰患者甚至致心衰患者猝死猝死。传统正性肌力药在治疗传统正性肌力药在治疗CHF中存在的问题中存在的问题 20世纪世纪80 年代初年代初, 在研究治疗充血性心力衰竭的在研究治疗充血性心力衰竭的新型强心药新型强心药时时, 发现一类作用机制发现一类作用机制完全不同于完全不同于传统传统强心药的药物强心药的药物-钙增敏剂钙增敏剂-钙增敏剂钙增敏剂(calcium sensitizer)概念概念通过增加心肌通过增加心肌细胞收缩蛋白细胞收缩蛋白对对CaCa2+2+的敏感性的敏

28、感性增加增加心肌细胞的心肌细胞的收缩力收缩力的强心药的强心药增加心肌肌钙蛋白增加心肌肌钙蛋白C (TnC) 对对Ca2+ 的敏感性的敏感性直接增强肌球蛋白和肌动蛋白之间的相互作用直接增强肌球蛋白和肌动蛋白之间的相互作用稳定稳定Ca2+TnC 构象构象部分抑制部分抑制PDE强心强心CO避免心肌细胞内避免心肌细胞内钙超载钙超载 心律失常心律失常、细胞损伤和心率细胞损伤和心率降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量舒张血管舒张血管, , 降低负荷降低负荷钙增敏剂钙增敏剂强心机制及治疗强心机制及治疗CHF的依据的依据强心机制强心机制治疗治疗CHF的依据的依据在某些病理情况下（如酸中毒、心肌顿挫）治疗在某些病理情况

29、下（如酸中毒、心肌顿挫）治疗效果更佳。效果更佳。 钙增敏剂是现在比较有前景的治疗心力衰竭的钙增敏剂是现在比较有前景的治疗心力衰竭的理想药物理想药物钙增敏剂的应用前景钙增敏剂的应用前景通过其通过其钙增敏作用钙增敏作用使较低细胞内使较低细胞内Ca2+ 水平下加水平下加强心肌收缩力强心肌收缩力,不会引起不会引起钙超载钙超载而产生的而产生的心律失常心律失常、细胞损伤和心率增加细胞损伤和心率增加;由于没有转运胞内由于没有转运胞内Ca2+所需要消耗的能量所需要消耗的能量,因此因此可减少心肌耗氧量可减少心肌耗氧量;存在问题存在问题所有钙增敏剂均有程度不同的抑制所有钙增敏剂均有程度不同的抑制PDE的作用，的作

30、用，因此，并因此，并不降低不降低CHF患者的患者的死亡率死亡率目前尚缺乏大规模的临床试验对照数据，尚未目前尚缺乏大规模的临床试验对照数据，尚未被治疗指南认可被治疗指南认可(一一)硝基硝基血管扩张药血管扩张药五、血管扩张药五、血管扩张药1.硝酸脂类硝酸脂类-硝酸异山梨酯、硝酸甘油硝酸异山梨酯、硝酸甘油指能释放指能释放NO，使，使cGMP合成增加而扩张血管的药物合成增加而扩张血管的药物扩张小扩张小A A扩张小扩张小V 心后负荷心后负荷CO 心前负荷心前负荷 心内膜下供血心内膜下供血左室充盈压左室充盈压扩血管药扩血管药心肌耗氧心肌耗氧 硝酸脂类硝酸脂类-临床及评价临床及评价硝酸异山梨酯常治疗硝酸异山

31、梨酯常治疗严重严重心衰药物心衰药物易形成耐受性，易形成耐受性，不宜单独不宜单独用于用于CHF的治疗的治疗硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯+肼屈嗪可提高疗效肼屈嗪可提高疗效用于急性心肌梗塞、心脏手术后的急性心衰、用于急性心肌梗塞、心脏手术后的急性心衰、 顽固性慢性心衰顽固性慢性心衰( (二二) )肼屈嗪肼屈嗪 主要扩张主要扩张小小A，减轻心脏后负荷，还可增加肾，减轻心脏后负荷，还可增加肾 血流量血流量 主要用于肾功能不全和主要用于肾功能不全和ACEI不能耐受的患者不能耐受的患者钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 所有的指南所有的指南均明确指出：对均明确指出：对收缩性收缩性心衰患者，心衰患者， 钙拮抗剂并未证实有益

32、或有害，甚至包括某些钙拮抗剂并未证实有益或有害，甚至包括某些新的长效制剂，新的长效制剂，因此均不主张应用。因此均不主张应用。 在单纯在单纯舒张性心衰舒张性心衰中可应用，代表药：氨氯地平中可应用，代表药：氨氯地平虽然虽然DHF与与SHF临床表现相似临床表现相似, 但由于但由于DHF与SHF发病机理发病机理不同不同,因此因此治疗原则与用药治疗原则与用药DHF和和SHF也有所不同也有所不同注意注意! !l舒张性心力衰竭是舒张性心力衰竭是由于由于左室松弛性障碍所致左室松弛性障碍所致 左室松弛性障碍左室松弛性障碍主要主要受控于受控于心肌肌浆网心肌肌浆网Ca 2+摄取摄取 能力的能力的减弱减弱及心肌细胞内

33、及心肌细胞内游离游离Ca2+的水平的水平降低缓慢降低缓慢。l心肌缺血引起心肌缺血引起ATP耗竭、能量供应不足时，耗竭、能量供应不足时， 心肌心肌主动主动舒张功能舒张功能受损受损如：冠心病伴有明显心肌缺血时，在出现如：冠心病伴有明显心肌缺血时，在出现 收缩功能障碍收缩功能障碍之前之前首先表现出舒张功能不全首先表现出舒张功能不全舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭高血压高血压肥厚型心肌病肥厚型心肌病糖尿病糖尿病血脂代谢异常、肥胖、血脂代谢异常、肥胖、主动脉瓣狭窄、二、三尖瓣狭窄主动脉瓣狭窄、二、三尖瓣狭窄; ;左室肥厚左室肥厚; ; 限制性限制性心肌病心肌病 如心内膜、心肌纤维化、心肌淀粉样变性如心内膜、

34、心肌纤维化、心肌淀粉样变性; ;缩窄性缩窄性心包炎心包炎; ;心包填塞心包填塞 另外：另外：这些这些疾病疾病所致所致心衰心衰亦主亦主要为要为DHF症状：肺淤血为主的临床症状症状：肺淤血为主的临床症状病理：左室腔病理：左室腔不大不大，但左心，但左心室壁肥厚室壁肥厚，左房增大左房增大病生：收缩功能正常，射血分数正常，舒张功能异常病生：收缩功能正常，射血分数正常，舒张功能异常 常伴有常伴有较高的左室或右室舒张末期压较高的左室或右室舒张末期压 单纯性单纯性DHF的临床特点的临床特点l祛除引起舒张性心力衰竭的病因祛除引起舒张性心力衰竭的病因l缓解其临床症状缓解其临床症状l改善心肌松弛性与顺应性改善心肌松

35、弛性与顺应性舒张性心力衰竭治疗原则舒张性心力衰竭治疗原则1.ACEI或或ARB 2.受体阻滞剂受体阻滞剂 3.常用利尿剂常用利尿剂4.心肌能量优化剂心肌能量优化剂 曲美他嗪、辅酶曲美他嗪、辅酶Q10、1,6-二磷酸果糖二磷酸果糖(FDP)、 B族维生素等药改善和优化心肌代谢，营养心肌族维生素等药改善和优化心肌代谢，营养心肌. 5. Ca 2拮抗剂（拮抗剂（CCB）治疗治疗DHF的药物的药物注注!在单纯在单纯DHF时，时，不主张应用不主张应用洋地黄制剂洋地黄制剂在在合并合并SHF时或时或合并快速房颤合并快速房颤才应用洋地黄制剂才应用洋地黄制剂分分A、B、C、D四个阶段：四个阶段：A.前心衰阶段前

36、心衰阶段 心衰心衰高危人群高危人群但尚但尚无无心脏结构或功能异常，心脏结构或功能异常， 也也无无心衰症状和心衰症状和(或或)体征。体征。 B.前临床心衰阶段前临床心衰阶段 患者已发展成患者已发展成器质性、结构性心脏病器质性、结构性心脏病，但，但无心衰症状无心衰症状 和和(或或)体征。体征。C.临床心衰阶段临床心衰阶段 患者已患者已有基础结构性心脏病有基础结构性心脏病，以往或目前，以往或目前有心衰症状有心衰症状 和和(或或)体征体征。D.难治性心衰阶段难治性心衰阶段 患者有患者有进行性结构性心脏病进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，虽经积极内科治疗， 休息时仍有症状，且需要特殊干预。休息时仍有

37、症状，且需要特殊干预。四、心衰发生发展阶段划分四、心衰发生发展阶段划分治疗治疗CHF的药物的药物利尿剂利尿剂(I类，类，A级级) 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，类，A级级) 受体阻滞剂受体阻滞剂(I类，类，A级级) 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 (类类,B级级)地高辛地高辛(a类，类， A级级) 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂其他药物其他药物 药物药物治疗新进展治疗新进展首个直接肾素抑制剂首个直接肾素抑制剂-阿利吉仑阿利吉仑新型新型Na/K-ATPase抑制剂抑制剂- Istaroxime血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）腺苷受体拮抗剂腺

38、苷受体拮抗剂- Rolofylline抗焦虑治疗抗焦虑治疗内皮素受体拮抗剂（内皮素受体拮抗剂（ETRA)致炎细胞因子致炎细胞因子(TNF-)拮抗剂拮抗剂增强利钠肽系统增强利钠肽系统钙增敏剂钙增敏剂RAS 抑制药抑制药-醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药醛固酮对心脏的作用醛固酮对心脏的作用诱发诱发心肌纤维化心肌纤维化引发引发心脏泵功能损害心脏泵功能损害介导介导内皮功能失调内皮功能失调和和RAS 功能功能加强加强诱导诱导恶性心律失常恶性心律失常致压力感受器致压力感受器功能障碍功能障碍迷走迷走N活性活性降低降低 心率心率CHF患者的患者的病死率和猝死发生率病死率和猝死发生率长期应用长期应用ACEI 所致所致“醛固酮逃逸醛固酮逃逸”现象现象(醛固酮水醛固酮水平平 不能保持稳定持续的降低不能保持稳定持续的