COPD加重期治疗

1、一、定义和发病机制二、AECOPDAECOPD的临床评估三、AECOPDAECOPD的治疗（一）AECOPDAECOPD的门诊治疗四、机械通气五、经常遇到的问题一、定义和发病机制急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 n呼吸系统感染呼吸系统感染n气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）n排痰障碍排痰障碍n合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸n其它：不适当吸氧、镇静剂或利

2、尿药，呼吸肌疲其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病劳等病 n年龄增大年龄增大n肺功能受损程度加重肺功能受损程度加重n慢性粘液分泌过多慢性粘液分泌过多n既往发作频繁既往发作频繁n每日均发作咳嗽和喘鸣每日均发作咳嗽和喘鸣Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s慢性细菌定植慢性细菌定植慢性炎症慢性炎症( (细菌细菌 + + 宿主宿主- - 介介导的免疫因子导的免疫因子) )呼吸道上皮受损呼吸道上皮受损宿主防御机制受损宿主防御机制受损: :H呼吸道病毒呼吸道病毒H新的细菌菌株新的细菌菌株H环境刺激环境刺激急性或慢性炎症急性或慢性炎症( (细菌细菌 +

3、+ 宿主宿主- - 介介导的免疫因子导的免疫因子) )慢性慢性循环循环急性急性循环循环巨噬细胞TNF- IL-8IL-6 细菌细菌 病毒病毒 非感染因素非感染因素 （污染）（污染）上皮细胞上皮细胞中性粒细胞COPD急性加重时炎症急性加重时炎症Source: Peter J. Barnes, MD正常正常吸气吸气呼气呼气肺泡附着肺泡附着轻/中度COPD弹性丧失弹性丧失严重COPD肺泡附着丧失肺泡附着丧失关闭关闭small airwaySource: Peter J. Barnes, MD呼吸困难呼吸困难运动能力运动能力气流陷闭气流陷闭过度充气过度充气急性加重时气流急性加重时气流陷闭进一步加重陷闭

4、进一步加重急性加重时急性加重时V VA A/Q/Q异常进一步加重异常进一步加重严重的低氧血症严重的低氧血症肺泡扩张细支气管狭窄,阻塞,粘液栓形成气体交换减少肺组织的横断面Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 n 109109例例COPDCOPD患者患者4 4年研年研究，急性发作对肺功能究，急性发作对肺功能的影响平均的影响平均 FEVFEV1 1 = = 1.00 L1.00 Ln 频发加重，每年下频发加重，每年下降降 4.22% 4.22%n 非频发加重，每年非频发加重，每年下降下降3.59%3.59%与社会脱节与社会脱节生活质量变差生活质量变差进一步

5、加重进一步加重住院危险增加住院危险增加极度焦虑极度焦虑肺功能减退肺功能减退症状加重症状加重死亡率升高死亡率升高疾病负担沉重疾病负担沉重活动受限活动受限AECOPD 恶性循环触发因素触发因素（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病（例如：感染、吸烟、污染和其他疾病）纤毛清纤毛清除受损除受损恶性恶性循环循环细菌细菌定植定植抗菌药物抗菌药物气道上皮气道上皮损伤损伤细菌细菌产物产物 炎症反应炎症反应（细胞因子、酶）（细胞因子、酶）COPDCOPD急性加重急性加重弹性蛋白酶弹性蛋白酶/抗抗弹性蛋白酶失衡弹性蛋白酶失衡弹性蛋白溶解弹性蛋白溶解n 气道炎症进一步放大、加重气道炎症进一步放大、加重n 气体陷闭和动态

6、肺过度充气加重气体陷闭和动态肺过度充气加重 n 呼吸作用增加呼吸作用增加, ,呼吸肌疲劳衰竭呼吸肌疲劳衰竭n V VA A/Q/Q异常进一步加重异常进一步加重n 低氧血症加重低氧血症加重 二、AECOPD的临床评估严重程度评估严重程度评估COPDCOPD病情严重度取决于肺功损害程度病情严重度取决于肺功损害程度, ,全身效应和合并全身效应和合并症症, ,并非仅与气流受限有关并非仅与气流受限有关 . .严重程度评估严重程度评估-2-2急性加重前急性加重前后情况对比后情况对比肺功能改变合并症合并症 症状变化症状变化体征变化体征变化血气变化血气变化 其他实验其他实验 室检查室检查严重程度评估严重程度评

7、估-3-3COPDCOPD急性加重期的评估：病史和体征急性加重期的评估：病史和体征病史病史：FEV1的严重程度的严重程度病情加重或新症状出现的病情加重或新症状出现的时间时间既往加重次数（急性加重既往加重次数（急性加重/住院）住院）合并症合并症目前稳定期的治疗方案目前稳定期的治疗方案体征：体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性进行性加重或新出现的中心性紫绀紫绀外周水肿外周水肿血流动力学不稳定血流动力学不稳定右心衰竭征象右心衰竭征象反应迟钝反应迟钝糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁, ,贫血、贫血、肝、肾功能异

8、常、肺癌肝、肾功能异常、肺癌脑血管病变脑血管病变( (吸入性肺炎吸入性肺炎) )肺栓塞肺栓塞: :螺旋螺旋CTCT和血管造影和血管造影, ,血浆血浆D-D-二聚体检测二聚体检测是鉴别是鉴别COPDCOPD加重与肺栓塞的主要手段加重与肺栓塞的主要手段,D-,D-二聚体二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标不高是除外肺栓塞的有用指标. .鉴别诊断鉴别诊断酷似酷似AECOPDAECOPD症状的疾病症状的疾病 肺炎肺炎气胸气胸胸腔积液胸腔积液肺栓塞肺栓塞充血性心衰充血性心衰心律失常心律失常患者依从性差患者依从性差, ,治疗中断治疗中断动脉血气分析动脉血气分析: :在海平面呼吸空气条件下在海平面呼吸空气条件下

9、, , PaOPaO2 260mmHg50mmHg,50mmHg,提示呼吸衰提示呼吸衰竭竭. .PaOPaO2 250mmHg, PaCO70mmHg, pH70mmHg, pH7.30提示提示病情危重病情危重, ,需进行严密监护或入住需进行严密监护或入住ICUICU行无创行无创或有创机械通气治疗或有创机械通气治疗.三、AECOPD的治疗短期目标短期目标治愈治愈/ /改善症状改善症状尽快恢复尽快恢复细菌负荷减少细菌负荷减少 ( (清除清除) )支气管炎症反应减轻支气管炎症反应减轻 长期目标长期目标n延长急性发作的间隔时间延长急性发作的间隔时间n减缓减缓COPDCOPD进展进展n提高生活质量提高

10、生活质量n减慢肺功能下降的速度减慢肺功能下降的速度n降低社会的经济负担降低社会的经济负担 AECOPD的治疗的治疗* * *急性加重原因： 感染性的或非感染性的。* * *严重程度分级： 目前尚无一致意见，ATS/ERSATS/ERS新指南治疗参考建议：I I级：门诊治疗；IIII级：住院治疗；IIIIII级：急性呼吸衰竭ICUICU治疗。 1. 门诊治疗（门诊治疗（I I级）级）患者教育 检查吸入技术 考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂 短效2激动剂和/或定量吸入异丙托溴胺 考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素 泼尼松 30-40 mg 口服7-10天 考虑使用吸入皮质激素抗生素 按照痰液特征的改变

11、，开始抗生素治疗 根据当地细菌耐药的情况选用抗生素 阿莫西林/氨苄青霉素，头孢菌素 强力霉素 大环内酯类抗生素如对上述抗生素治疗无效，考虑使用以下抗生素： 阿莫西林/克拉维酸 呼吸喹诺酮 2. . 住院患者的治疗（住院患者的治疗（IIII级）级）支气管扩张剂 短效22激动剂和/ /或定量吸入异丙托溴胺氧疗（如氧饱和度 90% 90%）皮质激素 如患者耐受，口服泼尼松303040 40 mg/mg/日，7-107-10d d 如患者不耐受口服，则应用相等剂量的皮质激素静脉滴注，7-10天 考虑应用定量吸入或雾化吸入皮质激素抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素） 按照患者痰液特征的改变，开始抗生

12、素治疗 选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况选用 阿莫西林/ /克拉维酸 呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 疑有铜绿假单胞菌和/ /或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗 3. 3. 住住ICUICU患者的治疗（患者的治疗（IIIIII级级: :急性呼吸衰竭）急性呼吸衰竭）氧疗通气支持支气管扩张剂 短效22激动剂定量吸入异丙托溴胺 每2-42-4小时 2 2 喷 如已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量吸入 考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素 口服泼尼松303040 40 mg/mg/日，7-107-10天 如不耐受口服，应用相等剂量的皮质激素进行静脉滴注，7-107-10天 考虑应用定量吸入

13、或雾化吸入皮质激素抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况来选用 阿莫西林/ /克拉维酸 呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 如有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗 （一）AECOPD的门诊治疗轻中度轻中度COPDCOPD患者急性发作期患者急性发作期, ,可在院外治疗可在院外治疗. .适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度. .加用抗胆碱能药物加用抗胆碱能药物, ,如如: :异丙托溴胺或噻托溴胺异丙托溴胺或噻托溴胺, ,吸入治吸入治疗疗. .给予数天较大剂量的雾化治疗给予数天较大剂量的雾化治疗. .如沙

14、丁胺醇如沙丁胺醇2500ug,2500ug,异异丙托溴胺丙托溴胺500ug,500ug,或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug1000ug加异丙托溴胺加异丙托溴胺250-250-500ug500ug雾化吸入雾化吸入. .全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益, ,可促可促进病情缓解和肺功能的恢复进病情缓解和肺功能的恢复. .基础基础FEVFEV1 150%8.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%90%n 注意注意: :满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免COCO2 2储留的发生储留的发生n 给氧方式给氧方式: :鼻导管、鼻导管

15、、Venturi Venturi 、面罩、机械、面罩、机械通气通气n一类作为一类作为COPDCOPD症状治疗的主要药物症状治疗的主要药物n支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物而改善通气功能的一类药物n PoiseuillePoiseuille流体力学定律流体力学定律: R=8 L : R=8 L r4 R R指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L L指管理长度（在某一人体应视为不变量）指管理长度（在某

16、一人体应视为不变量） r r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径 2 2受体激动剂受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗长效：福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 短效短效: : 异丙托品异丙托品( ( IPratropine)IPratropine)、 氧托品氧托品(Oxitropine)(Oxitropine) 长效：泰乌托品长效：泰乌托品(Tiotropine)(Tiotropine) 茶碱类茶碱类 2-2-受体激动剂受体激动剂, ,抗胆碱能药物抗胆碱能药物, ,茶碱类药物茶碱类药物, ,由由于作用机理不同于作用机理不同, ,药

17、代及药动学特点不同药代及药动学特点不同, ,且分且分别作用于不同大小的气道；别作用于不同大小的气道； 药物的联合应用药物的联合应用, ,可获得更大效应的支气管舒可获得更大效应的支气管舒张效应张效应, ,减少不良反应减少不良反应, ,可同时使用二到三种药可同时使用二到三种药物改善气流受限。物改善气流受限。宿主因素宿主因素增强机制增强机制Source: Peter J. Barnes, MD n支气管舒张剂支气管舒张剂+ +口服或静脉用糖皮质激素口服或静脉用糖皮质激素( (甲泼甲泼尼龙尼龙) )n建议强的松龙建议强的松龙3030-40mg/d-40mg/dn疗程疗程7-107-10天天n延长给药时

18、间不能增加疗效延长给药时间不能增加疗效, ,相反会使副作用增相反会使副作用增加加 骨：骨质疏松和骨折 性功能异常 易发感染 精神症状 电解质紊乱 代谢：肥胖、糖代谢紊乱 循环系统：高血压 眼：白内障和青光眼 皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着 内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴雾化吸入治疗雾化吸入治疗雾化吸入治疗：将药物转化为气溶胶，经吸入途径直接吸至下气道和肺达到治疗目的一种治疗方法。气溶胶：指能悬浮于空气中的微小液体或固体微粒。优点：药物吸收快，作用部位直接，给药剂量低，肺内沉积率高，副作用少，已广泛用于COPDCOPD急性加重治疗。 药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最

19、小 所用药物剂量小雾化糖皮质激素治疗雾化糖皮质激素治疗AECOPDAECOPD 雾化糖皮质激素治疗AECOPD的疗效与全身用药相近，快速改善肺功能、改善低氧血症； 雾化糖皮质激素治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量；并减轻全身糖皮质激素的副作用； 雾化吸入布地奈德 8mg 治疗AECOPD与全身泼尼松龙40mg疗效相当。类患者类患者同时同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰脓性痰，推荐使用抗生素，推荐使用抗生素类患者类患者具有具有2 2项表现项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓性痰，如无脓性痰，不不推荐应用抗生素

20、推荐应用抗生素类患者类患者仅具有仅具有1 1项表现项表现不不推荐应用抗生素推荐应用抗生素应该符合应该符合GOLDGOLD的总体治疗原则的总体治疗原则: : 减少减少AECOPDAECOPD的发病次数的发病次数 延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状迅速改善患者症状, ,改善肺功能改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。亡率。内在因素内在因素肺功能水平肺功能水平吸烟数量吸烟数量防御机制受损防御机制受损伴随疾病伴随疾病气道高反应性气道高反应性年龄年龄外在因素外在因素n细菌种

21、类细菌种类n寒冷寒冷n空气质量空气质量n稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗COPDCOPD急性加重病因急性加重病因细菌细菌病毒病毒不典型不典型病原体病原体理化理化因素因素季节季节环境环境原因原因不明不明n环境因素环境因素n原因不明原因不明n感染感染不典型致病菌的在不典型致病菌的在AECOPDAECOPD中的作用尚存在争中的作用尚存在争议；议；4%-20%4%-20%的的COPDCOPD急性加重患者中分离出肺炎支急性加重患者中分离出肺炎支原体，原体，8.9%8.9%分离到肺炎衣原体。分离到肺炎衣原体。病毒感染亦为病毒感染亦为COPDCOPD急性加重的常见原因，病急性加重的常见原因，病毒感染率为毒感

22、染率为39%39%（PCRPCR检测），其中鼻病毒和检测），其中鼻病毒和RSVRSV最常见。最常见。轻度（轻度（FEV1） 中度（中度（FEV1） 重度（重度（FEV1） 极重度，频发极重度，频发80% 50%80% 30% 50% 30%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌G-G-肠杆菌科肠杆菌科MRSAMRSA绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌分组分组定义定义病原微生物病原微生物A A轻度轻度COPDCOPD流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体支原体B B没有绿脓假单胞菌感染没有绿脓假单

23、胞菌感染高危因素中高危因素中- -重度重度COPDCOPDA A组组+ +肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等等C C有绿脓假单胞菌感染高有绿脓假单胞菌感染高危因素的中危因素的中- -重度重度COPDCOPDB B组组+ +绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌 重度急性加重的重度急性加重的COPDCOPD患者（患者（C C组）可能为难治性组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）病原菌感染（绿脓假单胞菌） 或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过疗，病程较长，每年

24、急性加重超过4 4次，次，FEV130%FEV130%） 推荐进行推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。生素。分分组组诊断诊断口服治疗口服治疗其他可选择药物其他可选择药物非口服治疗非口服治疗A轻度轻度COPDCOPD无合并疾病无合并疾病一般不需要用抗生素一般不需要用抗生素, ,如需要用抗生素用阿如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林莫西林、替卡西林阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸，克拉维酸，大环内酯类，左旋大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙氧氟沙星，莫西沙星星B中中- -重度重度CO

25、PDCOPD无绿脓假单胞菌感无绿脓假单胞菌感染高危因素染高危因素阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸二代克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟或三代头孢菌素左旋氧氟沙星沙星莫西沙星莫西沙星C中中- -重度重度COPDCOPD有绿脓假单胞菌感有绿脓假单胞菌感染高危因素染高危因素环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的- -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素n 有近期的住院病史近期的住院病史n 频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近3 3月内用过月内用过抗生素抗生素n 重度重度C

26、OPDCOPD（FEVFEV1 130%45 mm Hg）呼吸25次/min禁忌证 呼吸暂停 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖 8. 8. AECOPDAECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征合并急性呼吸衰竭时有创通气指征 不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV） 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸频率35次/min 威胁生命的低氧血症严重酸中毒（pH60 mm Hg） 呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损 心血管并发症（低血压，休克）其他并发症

27、（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）五、经常遇到的问题五、经常遇到的问题1.1.不建议应用呼吸兴奋剂不建议应用呼吸兴奋剂20082008年“慢性阻塞性肺疾病全球倡议( (GOLD)” GOLD)” 关于呼吸兴奋剂使用的论述：(1)COPD(1)COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂; ;(2)(2)只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦（DoxapramDoxapram）。2. 2. 利尿剂利尿剂（1 1）AECOPDAECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力。（2 2）应用利尿剂时，不应过快

28、及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出。（3 3）应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。目前有些学者已不主张在AECOPDAECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂。3.3.强心剂强心剂（1)1)AECOPD AECOPD 合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心。缺氧时对洋地黄的耐受性低，治疗量与中毒量相当接近，易发生毒性反应，引起心律失常。（2)AECOPD2)AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：肺血管收缩导致肺血管阻力增加；右心室前负荷降低，导致心输出量下降。强心剂增加心律失常的危险。应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。COPD COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂。4. 4. 抗凝药物抗凝药物AECOPDAECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂。对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病