COPD定义和诊断

1、COPD的定义及诊断的定义及诊断主要内容主要内容 定义和发病机制 病理生理和病理 诊断和鉴别诊断 病情分级主要内容主要内容 定义和发病机制 病理生理和病理 诊断和鉴别诊断 病情分级COPD的定义的定义 可以预防、可以治疗的疾病 以气流受限为特征 气流受限不完全可逆，并呈进行性发展 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 主要累及肺脏,但也可引起全身（或称肺外）的不良效应Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated

2、2009) *本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）COPD与慢支、肺气肿的关系与慢支、肺气肿的关系慢性支气管炎和肺气肿的定义：慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3个月以上，并连续两年。并不一定伴有气流受限肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语 COPD与慢支、肺气肿的关系与慢支、肺气肿的关系 当慢支/肺气肿患者肺

3、功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为COPD。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为COPD 部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显降低，临床上很难与COPD鉴别气流受限哮喘肺气肿慢支中国COPD的流行病学调查城市农村总体12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性总体COPD患病率(%)#男性vs女性：P0.01城市vs农村：P2 mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生COPD大气道的病理改变大气道的病理改变肺

4、泡附着破坏肺泡附着破坏腔内炎性渗出腔内炎性渗出支气管周围纤维化支气管周围纤维化淋巴滤泡淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞浸润气管壁增厚伴炎性细胞浸润Source: Peter J. Barnes, MDCOPD小气道病理改变小气道病理改变 外周气道（内径外周气道（内径CD 4+) 纤维母细胞纤维母细胞结构变化：结构变化： 气道壁增厚气道壁增厚,支气管周围纤维化支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出气道腔炎性渗出,气道狭窄气道狭窄肺泡壁破坏弹性丧失肺泡毛细血管床减少 炎性细胞 巨噬细胞, CD8+ 淋巴细胞Source: Peter J. Barnes, MDCOPD 的肺实质改变的肺实质改变内皮细胞功能障

5、碍内皮细胞功能障碍内膜增生内膜增生平滑肌增生平滑肌增生 炎性细胞炎性细胞巨噬细胞巨噬细胞, CD8+ 淋巴细胞淋巴细胞)Source: Peter J. Barnes, MDCOPD的肺动脉病理改变的肺动脉病理改变肺血管炎症细胞：巨噬细胞 T淋巴细胞结构变化：内膜增厚 平滑肌增生 死亡Source: Peter J. Barnes, MDCOPD合并肺动脉高压合并肺动脉高压主要内容主要内容 定义和发病机制 病理生理和病理 诊断和鉴别诊断 病情分级COPD的诊断的诊断危险因素临床表现肺功能检查COPD的病史特征的病史特征吸烟史：长期大量吸烟史职业性、环境有害物质接触史家族史：COPD 家族聚集倾

6、向发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁COPD临床表现临床表现-症状症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 全身性症状： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等COPD的临床表现的临床表现-体征体征早期体征不明显。疾病进展后体征：视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参入呼吸，重症可见胸腹矛盾运动;缩唇呼吸前倾坐位低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大 COPD的临床表

7、现的临床表现-体征体征叩诊： 心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊呈过度清音听诊：两肺呼吸音可减低,呼气相延长平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮肺功能检查肺功能检查判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后 及治疗反应等均有重要意义气流受限程度判断： FEV1占预计值的百分比:是中,重度气流受限的良好指标.变异性小,易操作,为COPD肺功能检查的基本项目FEV1/FVC 之比: 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限IRV正常人正常人EILVEELVTLCICI

8、C020406080100120140肺容积肺容积 (% 肺总量预计值肺总量预计值)COPDVtFRCCOPD患者肺患者肺功能的改变功能的改变TLC = 肺总量肺总量; Vt = 潮气量潮气量; IC = 深吸气量深吸气量 ;EILV = 吸气末肺容积吸气末肺容积 EELV = 呼气末肺容积呼气末肺容积;IRV = 补吸气量补吸气量; FRC=功能残气量功能残气量气流受限气流受限 肺总量，功能残气量，残气容积 残气容积/肺总量 深吸气量(IC)，肺活量弥散功能受损弥散功能受损 一氧化碳弥散量(DLCO) DLCO /VA比单纯DLCO更敏感典型的轻、中度典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线患

9、者的肺功能曲线COPD影像学检查影像学检查 胸部X线检查 目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化, 肺结核等)鉴别 早期胸片:无明显变化 后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变 胸部CT检查： HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果主要 X 线征：肺过度充气肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病肺动脉高压和右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血

10、管影扩大 右下肺动脉增宽等旁间隔气肿全小叶肺气肿COPD的血气检查的血气检查 FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHg暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难COPD的诊断依据的诊断依据 COPD 的诊断的诊断COPD诊断:根据临床评估,危险因素接触史,体征及肺功能检查等综合分析确定存在不完全可逆性气流受限是诊断COP

11、D的必备条件肺功能检查是诊断COPD的金标准应用支气管扩张剂后FEV1/FVC%70%可确定为不完 全可逆性气流受限COPD和哮喘的鉴别诊断和哮喘的鉴别诊断COPD哮喘中年后起病中年后起病青少年发病青少年发病( (常在儿童期常在儿童期) )症状缓慢进展症状缓慢进展活动后呼吸困难活动后呼吸困难每日症状变化大每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史长期吸烟史哮喘家族史哮喘家族史气流受限气流受限, ,大部分不可逆大部分不可逆气流受限气流受限, ,大部分可逆大部分可逆 COPD和哮喘的鉴别诊断和哮喘的鉴别诊断哮

12、喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD有害物质COPD型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞 可 逆 气流受限 不完全可逆哮喘和哮喘和COPDCOPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同 COPD 中性粒细胞 部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差10% 哮喘 嗜酸粒细胞 气道高反应 支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征 COPD和哮喘的鉴别诊断和哮喘的鉴别诊断充

13、血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿;肺功能示:限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 和其他疾病的鉴别诊断和其他疾病的鉴别诊断主要内容主要内容 定义和发病机制 病理生理和病理 诊断和鉴别诊断 病情分级

14、COPD病情分级原则病情分级原则 COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级 气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度 FEV1下降与气流受限有很好的相关性，FEV1变化是严重度分级的主要依据 同时结合临床症状及合并症的程度 COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级分级特征I:轻度FEV1 /FVC70%FEV1 80%预计值II:中度FEV1 /FVC70%50%FEV1 80%预计值III:重度FEV1 /FVC70%30%FEV1 50%预计值IV:极重度FEV1 /FVC70%FEV1 30%预计值,或FEV1 2121中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性

15、肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17中国COPD的流行病学调查城市农村总体12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性总体COPD患病率(%)#男性vs女性：P0.01城市vs农村：P0.01Zhong et al. AJRCCM， 2007;176:753-760发病机制发病机制-氧化应激反应氧化应激反应 香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPD患者内源性抗氧化物产生下降 COPD患者呼出气浓缩物,痰,血中氧化应激的标志物增加 氧化应激对肺组织的不利影响 激活炎症因子 使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌 导致糖皮质激素的抗炎活性下降 COPD的病理生理的病理生理气流受限和气体陷闭气流受限和气体陷闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌粘液高分泌肺动脉高压肺动脉高压COPD的病理生理特征粘液高分泌 纤毛功能失调慢性咳嗽,痰多气流受限 气道重塑肺弹性回缩力下降气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压肺心病COPD患者的呼吸患者的呼吸COPD 患者呼吸时气流受限导致气体