2型糖尿病口服药物治疗课件

1、2型糖尿病口服药物治疗型糖尿病口服药物治疗2型糖尿病口服药物治疗我国糖尿病患病率迅猛增长，但达标率低患病率患病率(%)* 城市人口患病率城市人口患病率中国2型糖尿病防治指南.2010年版我国糖尿病患病率已高达我国糖尿病患病率已高达9.7%我国我国T2DM患者患者HbA1c达标率仅为达标率仅为35.28%控糖达标控糖达标HbA1c7%现有治疗药物仍存在诸多不满意之处低血糖风险低血糖风险？心血管风险心血管风险？经济负担经济负担？Budnitz DS, et al. N Engl J Med. 2011; 365:2002-2012低血糖低血糖94.6%N=12,666；共；共265,802次急诊就

2、诊次急诊就诊*入院：患者住院、入院：患者住院、24-48h留院观察或转至其他医院留院观察或转至其他医院低血糖是内分泌药物导致急诊入院第一原因内分泌药物导致的入院内分泌药物导致的入院*中低血糖占中低血糖占94.6%2型糖尿病患者的经济负担沉重2002年我国糖尿病相关医疗花费年我国糖尿病相关医疗花费188.2亿人民币亿人民币世界卫生组织估计，世界卫生组织估计，2005至至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达病导致的经济损失达5577亿美元亿美元中国2型糖尿病防治指南.2005及2010年版口服治疗糖尿病药物分类口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类磺酰脲类

3、 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 新一代：格列本脲，格列齐特新一代：格列本脲，格列齐特 格列吡嗪，格列喹酮，格列美脲格列吡嗪，格列喹酮，格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈，那格列奈瑞格列奈，那格列奈双呱类双呱类 苯乙双胍，二甲双胍苯乙双胍，二甲双胍 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮罗格列酮，吡格列酮各类口服抗糖药的作用部位各类口服抗糖药的作用部位非磺酰脲类磺酰脲类胰岛素分泌受损a糖苷酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄

4、糖摄取肌肉脂肪二甲双胍噻唑烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类口服抗糖药适应证口服抗糖药适应证用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者 （1 1）安全、有效）安全、有效 （2 2）依从性佳）依从性佳（3 3）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（4 4）降低）降低HbAHbA1 1C C（5 5）避免避免严重低血糖严重低血糖（6 6）个体化，合理选择病人）个体化，合理选择病人口服药的选择原则口服药的选择原则 磺酰脲类药物磺酰脲类药物磺脲类的分类磺脲类的分类第一代磺脲类第一代磺脲类甲磺丁脲（Tolbut

5、amide，D860）氯磺丙脲（Chlorpropamide）第二代磺脲类第二代磺脲类格列本脲（Glibenclamide，优降糖）格列齐特（Gliclazide，达美康）格列吡嗪（Glipizide，美吡哒、优达灵、瑞易宁）格列喹酮（Gliquidone，糖适平）格列波脲（Glibornuride，克糖利） 格列美脲（Glimepiride，亚莫利） 生理状态下葡萄糖刺激生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶G-6-PG-6-P代谢代谢信号信号ATPATPADPADPK K+ +ATPATP去极化去极化钙内

6、流钙内流胰岛素分泌胰岛素分泌分泌颗粒分泌颗粒钙内流钙内流磺酰脲类药物作用机理磺酰脲类药物作用机理 刺激胰岛刺激胰岛B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素可与可与B B细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合关闭受体特异性结合关闭K+K+通通道，使膜电位改变开启道，使膜电位改变开启Ca2+Ca2+通道，细胞内通道，细胞内Ca2+Ca2+升高，促使胰岛素分泌升高，促使胰岛素分泌 部分磺酰脲类药物有外周作用部分磺酰脲类药物有外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗常用磺脲类药物的临床特点常用磺脲类药物的临床特点磺脲类药物降糖疗效确切磺脲类药物降糖疗效确切

7、干预措施干预措施HbA1C下降幅度下降幅度()磺脲类药物磺脲类药物1.0-2.0双胍类药物双胍类药物1.0-2.0格列酮类药物格列酮类药物0.5-1.4格列奈类药物格列奈类药物0.5-1.5-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素胰岛素不等不等GLP-10.5-1.0DPP40.5-0.8Nathan D, Buse J, Davidson M, Ferranini E, Holman R, Sherwin R, and Zinman B.最新 ADA/EASD 2 型糖尿病管理共识Online in Diabetes Care 2008; 31(12) and Diabetologia

8、 October 2008某些磺脲类药物的特点某些磺脲类药物的特点 格列齐特（达美康）对心血管系统的作用格列齐特（达美康）对心血管系统的作用 纠正血小板的高粘性及高凝聚性纠正血小板的高粘性及高凝聚性 （Ponari O et al. Thromb Res 1979,16:191） 恢复前列腺素的平衡，增加恢复前列腺素的平衡，增加PGI2的生成，减少的生成，减少TXA2的产生的产生 （Fu ZZ et al. Metabolism 1992,41(5):suppl 1: 33） 使减低的纤溶活性恢复正常使减低的纤溶活性恢复正常 （Gram J et al. Am J Med 1991,90(su

9、ppl 6A):63S） 清除自由基，降低血小板的反应性清除自由基，降低血小板的反应性 （Jennings PE et al. Metabolism 1992,41(5): suppl 1:36）具有降低糖尿病微血管并发症循具有降低糖尿病微血管并发症循证依据的磺脲类药物证依据的磺脲类药物 格列本脲（UKPDS） 氯磺丙脲（UKPDS） 格列齐特（ADVANCE）非磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈那格列奈去极化 Ca+K+ +K+关闭 ATPADP瑞格列奈结合位点Ca+磺脲类降糖药物结合位点 瑞格列奈瑞格列奈 的结合位点的结合位点磺脲类降糖药物Fuhlendorff, Diab

10、etes 1998; 47推荐起始剂量推荐起始剂量( (单独或联用单独或联用) )，餐前即刻服用，餐前即刻服用0.5 mg a.c. 新患者或新患者或HbA1c8%最大剂量最大剂量: : 4mg/mg/次次, ,16mg/mg/日日1.0 mg a.c. 以往曾使用口服降糖药以往曾使用口服降糖药或或HbA1c 8%2.0 mg a.c.瑞格列奈剂量及用法瑞格列奈剂量及用法瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正双胍类药物双胍类药物q种类种类二甲双胍二甲双胍苯乙双胍苯乙双胍q作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡

11、萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄糖的吸收双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994二甲双胍药代动力学二甲双胍药代动力学q 摄取摄取6 6小时

12、内，从小肠吸收小时内，从小肠吸收q 达峰时间为达峰时间为1 12 2小时小时q 半衰期为半衰期为4 48 8小时小时q 从肾脏中清除从肾脏中清除二甲双胍剂量二甲双胍剂量常用剂量常用剂量 1.5-2.0g/day 1.5-2.0g/day ，最大剂量最大剂量 2.5 2.5g/dayg/day双胍类药物不良反应双胍类药物不良反应 常见有消化道反应常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见双胍类

13、药物总结双胍类药物总结 由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者不增加体重，临床适用于肥胖患者 乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见双胍在治疗剂量使用时少见 单独使用不会引起低血糖单独使用不会引起低血糖噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制 高选择性激活高选择性激活PPAR(peroxisome PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, prolifer

14、ator activated receptor, 过过氧化物酶增殖体激活受体氧化物酶增殖体激活受体 ) ) 促进外周组织胰岛素引起促进外周组织胰岛素引起GLUT1GLUT1和和GLUT4GLUT4介介导的葡萄糖摄取导的葡萄糖摄取增强脂肪细胞胰岛素激活的增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4GLUT-4转位转位TZDTZD的常用剂量的常用剂量 药物药物常用剂量常用剂量罗格列酮罗格列酮4-8 4-8 mg (mg (1-21-2次次/ /天天) )吡格列酮吡格列酮 15 154545mg(1-2mg(1-2次次/ /天）天） Rosiglitazone package insertRosiglita

15、zone package insertTZDTZD的代谢与排泄（罗格列酮）的代谢与排泄（罗格列酮）经肾脏排泄占经肾脏排泄占6464经粪胆途径排泄经粪胆途径排泄2323噻唑烷二酮类药物的不良反应噻唑烷二酮类药物的不良反应 头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。 可加重水钠瀦留可加重水钠瀦留 可增加心脏负荷可增加心脏负荷2 2级以上心功能不全患者禁忌级以上心功能不全患者禁忌使用使用 可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少治疗时需监测肝功能治疗时需监测肝功能-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶

16、抑制剂阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻导致腹胀、腹痛、腹泻 个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸口服药物的联合应用口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类）（磺酰脲类、非磺酰脲类） - -糖苷酶抑制

17、剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类达美康达美康缓释片缓释片2 2型糖尿病患者的核心治疗药物型糖尿病患者的核心治疗药物ADVANCE 研究研究ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572.全球全球20个国家个国家215个中心共同参与完成，共入组个中心共同参与完成，共入组11140名患者，名患者，其中，中国患者占其中，中国患者占1/3世界糖尿病治疗权威机构联合声明：倡导以患者为中心的2型糖尿病管理新模式Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.2型糖尿病高血

18、糖的管理：型糖尿病高血糖的管理：以患以患者为中心者为中心的管理模式的管理模式以患者为中心定义：尊重并符以患者为中心定义：尊重并符合患者的偏好、需求和价值观，合患者的偏好、需求和价值观，并确保并确保患者的价值取向指导所患者的价值取向指导所有临床决策有临床决策2型糖尿病口服药物治疗患者参与治疗方案的制定Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.考虑患者意愿考虑患者意愿打针还是吃药？打针还是吃药？花费高低？花费高低？方案执行难易？方案执行难易？2型糖尿病口服药物治疗世界糖尿病权威机构ADA-EASD联合建议：药物选择考虑五大因素药物选择考虑五大因素I

19、nzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.药物选择考虑因素药物选择考虑因素疗效疗效(HbA1c)(HbA1c)低血糖低血糖体重体重不良反应不良反应花费花费2型糖尿病口服药物治疗世界糖尿病权威机构ADA-EASD联合建议：规范胰岛素治疗的选择流程规范胰岛素治疗的选择流程实线粗线条为主要推荐路径，虚线为非主要推荐路径实线粗线条为主要推荐路径，虚线为非主要推荐路径Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.首选应用口服降糖药物首选应用口服降糖药物治疗治疗而后联合基础胰岛素而后联合基础胰岛素最后是较为复杂的

20、胰岛最后是较为复杂的胰岛素治疗方案素治疗方案2型糖尿病口服药物治疗达美康 缓释片真正关爱您的健康1. Vilar L, et al. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010 Mar;54(3):311-8.2. Schramm TK, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1900-83. ADVANCE collaborative group. N Engl J Med. 2008;358:2560-724. The UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-535. Chin J Endocrinol Meta

21、b. 2008;24;4;4a-1-46. The GUIDE Study. Eur J Clin Invest. 2004;34:535-42达美康真正关爱你的健康达美康真正关爱你的健康符合药物选择五大考虑因素符合药物选择五大考虑因素 Control 降糖达标降糖达标 Stable 平稳降糖平稳降糖 Protection器官保护器官保护 Cost-Effective 性价比高性价比高药物选择考虑因素药物选择考虑因素疗效疗效(HbA1c)(HbA1c)低血糖低血糖体重体重不良反应不良反应花费花费1. 贾伟平,等. 中华医学杂志. 2005; 85(37): 2636-26392. 中华医学会糖

22、尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)3. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009; 15(6): 540-59达美康 缓释片强效降糖，迅速达标治疗治疗4个月个月迅速降低迅速降低HbA1c至至7.0%1磺脲类磺脲类是目前降糖作用最强的口服降糖药物是目前降糖作用最强的口服降糖药物2,32,3以达美康以达美康缓释片为基础的联合治疗方案，缓释片为基础的联合治疗方案，每每5例患者中有例患者中有4例例HbA1c达标达标1强效降糖，达标率高达强效降糖，达标率高达81%81%1. Zoungas S, et al. Diabetes Res Clin Prac

23、t. 2010; 89: 126-1332. 中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目Zoungas S, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010; 89: 126-33血糖水平相对较高：血糖水平相对较高： 足量应用，强效降糖达标足量应用，强效降糖达标1无论患者血糖水平高低，均能达标无论患者血糖水平高低，均能达标血糖水平相对不高：血糖水平相对不高： 平稳降糖达标同时低血糖发生率低平稳降糖达标同时低血糖发生率低1达美康 缓释片强效降糖，迅速达标 24小时平稳降低血糖，血糖波动小小时平稳降低血糖，血糖波动小1Guillausseau PJ. Diabet Meta

24、b. 2001; 27:133-137 达美康 缓释片平稳降糖2型糖尿病口服药物治疗低血糖发生率低于其他磺脲类低血糖发生率低于其他磺脲类1. The UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-532. ADVANCE collaborative group. N Engl J Med. 2008;358:2560-723. Chin J Endocrinol Metab. 2008;24;4;4a-1-44. The GUIDE Study. Eur J Clin Invest. 2004;34:535-42达美康缓释片严重低血糖年发生率仅为达美康缓释片严重低血糖年发

25、生率仅为格列本脲的格列本脲的1/41,2,3严重低血糖年发生率严重低血糖年发生率(%)低血糖发生率低血糖发生率(%)达美康缓释片低血糖发生率低于达美康缓释片低血糖发生率低于格列美脲的格列美脲的一半一半4P=0.003达美康 缓释片平稳降糖创新缓释剂型，药物释放更生理创新缓释剂型，药物释放更生理有效成分的释放与人体血糖波动曲线相吻合有效成分的释放与人体血糖波动曲线相吻合1,21. DiamcronMR Study Group, et al. J Diabetes Complications. 2000;14:185-1912. Reaven GM, et al. Diabetes. 1988;37:1020-1024白天血糖较高白天血糖较高 (餐