ICU患者的肺脏保护教学

1、ICUICU的工作重点是的工作重点是是重中之重是重中之重约约70%70%工作围绕工作围绕肺脏功能肺脏功能ICUICU常见肺脏表现常见肺脏表现肺保护措施肺保护措施 体内唯一一个接受全部心输出血量体内唯一一个接受全部心输出血量, ,也是全身静脉血必经的也是全身静脉血必经的巨巨型滤器型滤器. . 是一个开放的器官是一个开放的器官, , 容易受到内源性和外源性有害因素的作容易受到内源性和外源性有害因素的作用而发生用而发生. . 呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法，尤其是呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法，尤其是、. .酚类中毒，路边车回肺出血！上机一天后变化6月14日 术后3天6月17日 术后

2、6天6月18日6月19日如何区别？急性肺水肿急性肺水肿( (床边卧位片床边卧位片) ) 右侧大量胸积液右侧大量胸积液 非心源性肺水肿非心源性肺水肿心梗 弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压 大量鲜红色水样痰涌出大量鲜红色水样痰涌出发病当日下午3时胸片次日上午9时胸片，已做血浆置换等积极处理 ABA皮下、纵膈气肿 高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀 可导致肺泡破裂可导致肺泡破裂 可能很严重可能很严重 ( (气胸气胸, , 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘, , 皮下气肿皮下气肿) ) 或微观或微观 低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开

3、低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开 可导致剪切力作用于肺泡囊管可导致剪切力作用于肺泡囊管, , 上皮细胞损伤和肺泡表面活性物质减少上皮细胞损伤和肺泡表面活性物质减少 机械性拉伸或剪切力损伤，导致炎性介质释放和细胞激活机械性拉伸或剪切力损伤，导致炎性介质释放和细胞激活 一组常见的、以呼吸困难和缺氧为主要表现的临床急症.循环功能 呼吸功能肺循环肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显26多种疾病原因导致的严重病理状态之一多种疾病原因导致的严重病理状态之一 最重要的病理生理特征是最重要的病理生理特征是肺泡塌陷肺泡塌陷、肺容积明显减少肺容积明显减少以致

4、以致肺内分流增加肺内分流增加和和氧氧合明显下降合明显下降 大量研究证实：肺开放和肺保护策略是大量研究证实：肺开放和肺保护策略是ARDS机械通气的重要治疗措施机械通气的重要治疗措施小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险呼吸系统压力呼吸系统压力容量曲线容量曲线（Pressure-Volume Curves，P-V曲线）曲线） 是肺开放和肺保护是肺开放和肺保护策略的直观图策略的直观图Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L,Lamy M

5、, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American-EuropeanConsensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818824. 近年来急性病毒性呼吸道传染病患者增加l 年龄年龄70岁岁l 肥胖肥胖l 有呼吸道疾病有呼吸道疾病l 长期卧床长期卧床l 吸烟吸烟l 麻醉剂麻醉剂l 机械通气机械通气l 高浓度氧高浓度氧l 体外

6、循环体外循环l 手术类型手术类型l 手术持续时间手术持续时间止痛不完善止痛不完善l 呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当l 鼻胃管留置过久鼻胃管留置过久l 排痰不充分排痰不充分l 肺膨胀不良肺膨胀不良手术后，患者不可避免地发生手术后，患者不可避免地发生和和尤以上腹部、胸腔手术为严重尤以上腹部、胸腔手术为严重全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期分泌物的潴留分泌物的潴留或异物吸入或异物吸入肺表面活性物质失活肺表面活性物质失活全麻后咳嗽反射被抑制全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍纤毛运动障碍切口疼痛切口疼痛术后胃肠

7、胀气术后胃肠胀气手术：手术：20%-20%-手术：手术：15%-15%-手术：手术：20%-20%-下腹手术：下腹手术： 2%-20%2%-20%其他手术：其他手术：0.2%-21%0.2%-21%肺部感染肺部感染肺水肿肺水肿肺不张肺不张肺栓塞肺栓塞呼吸衰竭（呼吸衰竭（ARDSARDS等）等）气胸（间质气肿等）气胸（间质气肿等）l戒烟、控制职业戒烟、控制职业 或环境污染或环境污染l抗菌药物抗菌药物l粘液促动剂粘液促动剂l支气管扩张剂支气管扩张剂l激素激素l氧疗氧疗l气道湿化或雾化气道湿化或雾化l机械通气机械通气l康复治疗康复治疗胆碱能抑制剂胆碱能抑制剂 起效稍慢，但作用时间长起效稍慢，但作用时

8、间长COPDCOPD病人疗效更好病人疗效更好 对老年病人疗效较好对老年病人疗效较好 无快速耐受无快速耐受 副作用小或无副作用小或无胆碱能抑制剂胆碱能抑制剂 异丙托溴铵（爱全乐）异丙托溴铵（爱全乐） 氧托溴铵氧托溴铵 噻托溴铵（思力华）噻托溴铵（思力华） 松弛气道平滑肌松弛气道平滑肌 抑制炎症细胞：抑制炎症细胞：肥大细胞、上皮细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、中肥大细胞、上皮细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、血小板性粒细胞、血小板 对迟发性哮喘反应和气道高反应的影响对迟发性哮喘反应和气道高反应的影响 其他作用其他作用代谢作用代谢作用：K K、脂肪、脂肪中枢神经系统中枢

9、神经系统：厌食、抗忧郁厌食、抗忧郁骨骼肌骨骼肌作用部位大中气道小气道作用机制拮抗M受体兴奋2受体达峰时间3090分1530分维持时间56小时45小时长期应用不发生耐受效应下调副 作 用几乎无有其他作用粘液分泌减少引起V/Q失调首选适应COPD哮喘两者联合 拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体 抑制炎性介质抑制炎性介质 抗炎作用抗炎作用 增加儿茶酚胺水平增加儿茶酚胺水平 诱导诱导B B细胞凋亡细胞凋亡 干扰气道平滑肌内钙离子的移动干扰气道平滑肌内钙离子的移动 增加膈肌张力，减少膈肌疲劳增加膈肌张力，减少膈肌疲劳 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进上调上调

10、2 2受体功能受体功能降低气道高反应性降低气道高反应性减少气流受限减少气流受限 正常气道有少量粘液，对气道粘膜起保护作用，纤毛以正常气道有少量粘液，对气道粘膜起保护作用，纤毛以10-2010-20次次/s/s的速率摆动，的速率摆动，将粘液以将粘液以2.5-3.5mm/min2.5-3.5mm/min的速度送至咽喉部的速度送至咽喉部 粘液的稠度与其交联二硫键结构相关，与酸性糖蛋白含量成正比，粘液的稠度与其交联二硫键结构相关，与酸性糖蛋白含量成正比，DNADNA的含量的含量高也与高粘度有关，并抑制内源性蛋白水解酶的作用高也与高粘度有关，并抑制内源性蛋白水解酶的作用使痰液变稀，使痰液变稀，粘度降低粘

11、度降低，易于咳出；或者加速气道粘膜，易于咳出；或者加速气道粘膜纤毛运纤毛运动动，改善痰液转运功能，改善痰液转运功能将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质, ,由下呼吸道通过纤毛的由下呼吸道通过纤毛的波浪运动推向上呼吸道波浪运动推向上呼吸道, ,经咳嗽动作排出经咳嗽动作排出 作用机制作用机制 增加水样层厚度增加水样层厚度 降低凝胶层的粘稠度降低凝胶层的粘稠度 加强纤毛运动加强纤毛运动 促使脓痰中促使脓痰中DNADNA断裂断裂 抗炎症，减少抗炎症，减少DNADNA产生产生 直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达到稀释作用直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达到稀释作用分类分类 粘

12、液分泌促进剂：粘液分泌促进剂：氯化铵、吐根、碘化钾等氯化铵、吐根、碘化钾等 粘痰溶解促进剂：粘痰溶解促进剂：直接作用：直接断裂粘液多聚体直接作用：直接断裂粘液多聚体：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧甲半胱氨酸（强力痰灵）甲半胱氨酸（强力痰灵）：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如-糜蛋白酶、沙雷糜蛋白酶、沙雷肽酶（达先）肽酶（达先）分类分类 粘痰溶解促进剂：粘痰溶解促进剂：调节腺体功能，促进纤毛运动调节腺体功能，促进纤毛运动q 溴己新（必嗽平）：溴己新

13、（必嗽平）：促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺激胆碱受体，腺体分泌增加激胆碱受体，腺体分泌增加q氨溴索（沐舒坦）：氨溴索（沐舒坦）：溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血UAUA、促尿、促尿UAUA的排出的排出 粘痰溶解促进剂：粘痰溶解促进剂： 表面活性剂：表面活性剂：如泰洛沙泊，气雾吸入可如泰洛沙泊，气雾吸入可q 降低痰液表面张力降低痰液表面张力q 维持肺泡稳定与末端气道通畅维持肺泡稳定与末端气道通

14、畅q 协助无纤毛区粒子的运送协助无纤毛区粒子的运送q 抗粘着作用，促进痰液运输抗粘着作用，促进痰液运输q 促进吞噬细胞的吞噬作用促进吞噬细胞的吞噬作用1234 4 提高抗生素在肺部的浓度沐舒坦与阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福沐舒坦与阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福平等抗生素合用，可提高抗生素在肺部的浓度平等抗生素合用，可提高抗生素在肺部的浓度乙 酰 转 移 酶花花 生生 四四 烯烯 酸酸磷磷 脂脂 酶酶 A2O2NADPHNADPH氧化酶氧化酶O2H2O2. OHOCl 白白 三三 烯烯前前 列列 腺腺 素素血血 栓栓 素素 5 缩短肺部感染的治疗时间缩短肺部感染的治疗时间 减少呼吸机相关性

15、肺损伤的发生率减少呼吸机相关性肺损伤的发生率 防治肺不张的发生防治肺不张的发生 预防预防ARDSARDS的发生的发生 大剂量可治疗痛风大剂量可治疗痛风 抗衰老抗衰老口服：片剂、糖浆（口服：片剂、糖浆（ICU少用）少用）：针剂（剂量问题）针剂（剂量问题）雾化：针剂雾化：针剂 有利于痰液的排出，改善症状，缩短住院时间有利于痰液的排出，改善症状，缩短住院时间 NS 20 mlNS 20 ml沐舒坦沐舒坦2-4 ml2-4 ml TidTid或或QidQid 积极拍背积极拍背 可与可与2 2- -激动剂或胆碱能抑制剂合用激动剂或胆碱能抑制剂合用 针剂中含有防腐剂针剂中含有防腐剂，吸入吸入偶可诱发偶可诱

16、发哮喘哮喘严重或不能耐受者慎用或停用吸入治疗严重或不能耐受者慎用或停用吸入治疗ICU 临床不主张常规雾化吸入治疗临床不主张常规雾化吸入治疗沐舒坦沐舒坦的雾化吸入的雾化吸入 存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等）即存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等）即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。 一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/d90mg/d 存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从使用，使用，1g 1g /d/d应用

17、于合并高危因素的手术患者应用于合并高危因素的手术患者常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用大剂量（血药浓度达到大剂量（血药浓度达到50-10050-100mol/Lmol/L，即，即），），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性量依赖性大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册 20032003年年 第第2323卷卷 第第2 2期期 目的目的 判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧肺损伤判断胸外科手术时肺部

18、机械性挤压是否造成术侧肺损伤沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌PSPS保护肺保护肺 患者患者2424例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者 方法方法实验组术前实验组术前3 3天给予静脉滴注沐舒坦天给予静脉滴注沐舒坦1g/d1g/d，对照组不用任何呼吸药物，对照组不用任何呼吸药物测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和总蛋白量测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和总蛋白量（谭黎杰，等. 上海医科大学学报. 2000;27(6):484-7.） 对照组中术侧肺手术后SatPC/TP明显下降，而沐舒坦组SatPC/TP

19、无显著改变SatPC：饱和卵磷脂，TPC：总磷脂，TP：总蛋白 150mg/次，每天2次；对照30mg/次，Bid 研究表明研究表明: :在胸外科手术患者围手术期使用大剂量盐酸氨溴索在胸外科手术患者围手术期使用大剂量盐酸氨溴索, ,与与常规剂量比较常规剂量比较 稀释痰液作用明显稀释痰液作用明显, ,但在咳痰难易程度比较并没有明显差异但在咳痰难易程度比较并没有明显差异 减少抗生素的使用时间减少抗生素的使用时间, ,与常规剂量比较与常规剂量比较, ,确实具有一定的优势确实具有一定的优势 在降低呼吸系统在降低呼吸系统上上,6.7%,6.7%比比13. 3% ,13. 3% ,并未体现并未体现出明显的

20、差异出明显的差异, ,可能与手术前较充分的肺功能估计、以及术后呼可能与手术前较充分的肺功能估计、以及术后呼吸道的管理、咳痰的积极训练有关。吸道的管理、咳痰的积极训练有关。是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多见于高危患者在胸部及上腹部手术后是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多见于高危患者在胸部及上腹部手术后. . 沐舒坦在成人体内能沐舒坦在成人体内能，保护手术时机械损伤造成的，保护手术时机械损伤造成的PSPS下降，具有预防术后肺不张的下降，具有预防术后肺不张的. .P=0.0219%6%1.4%8.6%P=0.02P=0.048.15.652642499欧元 20092009年年3 3月

21、发表在欧洲胸心血管外科杂志上的研究再次证实了月发表在欧洲胸心血管外科杂志上的研究再次证实了可预防术后肺部并发症的发生可预防术后肺部并发症的发生. . 沐舒坦不仅减少术后肺部并发症的发生沐舒坦不仅减少术后肺部并发症的发生, ,还可减少计划外还可减少计划外ICUICU的的天数天数. .从而缩短住院天数和费用从而缩短住院天数和费用. .意大利1313个普外中心Fegiz.G, et al. Lung, 1991, 169: 69-76 肺不张发生率肺不张发生率(%)接受上腹部手的252252例稳定期COPDCOPD患者围术期随机接受沐舒坦(术前3天，手术当天，手术后2天)1g/d1g/d6 6天、安

22、慰剂 呼吸道清洁药物：呼吸道清洁药物： 促进粘液分泌药促进粘液分泌药氯化铵氯化铵 粘液溶解药粘液溶解药氨溴索氨溴索( (沐舒坦沐舒坦) ) 雾化吸入湿化气道雾化吸入湿化气道 体位引流体位引流 胸背部拍击胸背部拍击 体液平衡：输液、利尿体液平衡：输液、利尿浆液、粘液分泌浆液、粘液分泌增加溶胶层厚度增加溶胶层厚度纤毛细胞纤毛细胞肺泡肺泡II型细胞产型细胞产生表面活性物质生表面活性物质抗炎抗炎/抗氧化抗氧化抗生素的抗生素的携带功能携带功能粘液的粘性弹性粘液的粘性弹性粘液纤毛功能粘液纤毛功能无纤毛区无纤毛区自我清洗自我清洗粘着力粘着力病原菌粘附作用病原菌粘附作用巨噬细胞吞噬作用巨噬细胞吞噬作用周边气道

23、开放周边气道开放气道高反应性气道高反应性氨苄、红、噻肟氨苄、红、噻肟肺部浓度肺部浓度调节调节刺激刺激促进促进增强增强具备具备纠正纠正活化活化增进增进降低降低抑制抑制促进促进改善改善降低降低提高提高 长期以来长期以来, , 普遍认为细胞内外的水分子是以简单扩散的方式透过普遍认为细胞内外的水分子是以简单扩散的方式透过脂双层膜。脂双层膜。 后来发现某些细胞在低渗溶液中对水的通透性很高后来发现某些细胞在低渗溶液中对水的通透性很高, , 很难以简单很难以简单扩散来解释。扩散来解释。 因此，人们推测因此，人们推测-。并提出了水通道的概念并提出了水通道的概念水通道蛋白水通道蛋白(aquaporin,AQP)

24、(aquaporin,AQP) 可从分子水平上揭示了水跨膜转运调节的基本机制。可从分子水平上揭示了水跨膜转运调节的基本机制。 人类人类1111种水通道蛋白大部分存在于肾脏、大脑和眼睛中。其中分种水通道蛋白大部分存在于肾脏、大脑和眼睛中。其中分布于肺组织的水通道蛋白有布于肺组织的水通道蛋白有6 6种种(AQP1(AQP1、AQP3AQP3、AQP4AQP4、AQP5AQP5、AQP8AQP8、AQP9)AQP9)。 AQPAQP在膜中以四聚体形式存在在膜中以四聚体形式存在, ,表达于肺组织的不同部位表达于肺组织的不同部位, ,在肺泡毛在肺泡毛细血管间水跨膜转运中发挥作用并参与了某些肺疾病的发病机

25、制。细血管间水跨膜转运中发挥作用并参与了某些肺疾病的发病机制。关键：关键：受体兴奋剂吸入剂量大于常规治疗量20倍 多看病人体表组织充盈特征多看病人体表组织充盈特征 多听肺部体征变化多听肺部体征变化 多阅胸片或多阅胸片或CTCT 勤做勤做B B超超 速度有时比总量更重要速度有时比总量更重要 合理使用利尿剂合理使用利尿剂 预防预防: : 低低 V VT T 通气策略通气策略 峰压与平台压最小化峰压与平台压最小化 使用使用PEEPPEEP肺复张和保持呼气末肺泡闭陷最小化肺复张和保持呼气末肺泡闭陷最小化 采用允许轻度高碳酸血症策略达到下列目标采用允许轻度高碳酸血症策略达到下列目标: : 允许允许PCO

26、PCO2 2在在4040s-50s-50s s范围升高减低驱动压和平台压范围升高减低驱动压和平台压 通常把管理目标定在绝对安全的低水平通常把管理目标定在绝对安全的低水平 禁忌症禁忌症: : 高颅内压高颅内压, , 急性或慢性心脏缺血急性或慢性心脏缺血, , 严重肺动脉高压严重肺动脉高压, , 右心室右心室衰竭衰竭, , 严重代酸未纠正者严重代酸未纠正者, , 三环类抑郁药过量三环类抑郁药过量, , 怀孕怀孕 上机之前就要有肺保护的意识上机之前就要有肺保护的意识 每一次操作都有可能损伤肺脏每一次操作都有可能损伤肺脏 尽可能创造条件及早脱机尽可能创造条件及早脱机 ICUICU肺保护是重要的工作任务肺保护是重要的工作任务 肺保护涉及到综合措施肺保护涉及到综合措施 目前大量单一手段的循证医学均以失败告终目前大量单一手段的循证医学均以失败告终 简单方法综合使用又往往有效简单方法综合使用又往往有效 大剂量沐舒坦具有肺保护作用大剂量沐舒坦具有肺保护作用 炎症反应和氧自由基导致肺组织的损伤和表面活性物质减少是ALI/ARDSALI/ARDS发生