教学-杨薇-五系-诊断学五版01

1、心电图心电图（electrocardiogram，ECG） 第一节 临床心电学的基础知识一、心电图产生的原理电源、电穴除极过程：除极过程：电源在前，电穴在后电源在前，电穴在后复极过程：复极过程：电穴在前，电源在后电穴在前，电源在后除极波形方向注意：在正常人的心电图中，记录到的复极波方向注意：在正常人的心电图中，记录到的复极波方向与除极波方向一直，与单个心肌细胞不同。与除极波方向一直，与单个心肌细胞不同。心脏电位强度与下列因素有关心脏电位强度与下列因素有关与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系。系。与探查电极位置和心肌细胞之间的距离与探查电极位置和心肌细胞之间的距

2、离呈反比关系。呈反比关系。与探查电极的方位和心肌除极的方向构与探查电极的方位和心肌除极的方向构成的角度有关。角度大，投影小，电位成的角度有关。角度大，投影小，电位弱；反之，电位强弱；反之，电位强。心电向量箭头代表方向，箭柄长短代表电量的大小综合向量形成原理 QRS向量环二、心电图各波段组成和命名心脏除极、复极与心电图各波段的关系临床心电学对波段规定统一名称1、P波2、P-R间期3、QRS波群4、ST段、T波5、Q-T间期QRS波群命名三、心电图导联体系常规12导联体系：1、肢体导联： 标准导联：I、II、III加压单极肢体导联：avR、avL、 avFEinthoven三角2、胸导联：V1V6

3、 V7V9、V3R、V4R、V5R导联联接左上肢黄右上肢红 左下肢绿右下肢黑胸导：第二节 心电图的测量和正常数据一、心电图测量心电图纸小方格为1mm2当走纸速度为25mm/s时，两条纵线间（1mm）表示0.04s（即40ms）当标准电压1mv10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mv。（一）心率的测量心率（次/分）60 / P-P（或R-R）（二）各波振幅测量：（三）各波时间测量：（四）平均心电轴1、概念：心室除极过程中的全部瞬间向量（vector）的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间的平均电势方向和强度。临床向量图图2、测量方法：目测法：测量法：临床意义临床意义：-30+90为心电轴

4、正常范围+ 90+180范围为心电轴右偏-30-90为心电轴左偏。 -90-180为心电轴极度右偏，或称“不确定心电轴” （五）心脏循长轴转位：自心尖部朝心底部方向观察，心脏循其本身长轴作顺钟向转位或逆钟向转位。二、正常心电图波形特点和正常值1、P波波：心房除极电位变化。形态：大部分呈钝圆形，可有轻度切迹，在I、II、aVF、V4V6向上，aVR向下，其余导联不定。时间： 0.12s振幅：肢体导联 0.25mV，胸导小于0.20mV2、P-R间期间期：心房除极开始至心室除极开始时间：0.120.20s 3、QRS波群波群：心室肌除极的电位变化。（1）时间：0.060.10s，最宽不能超过0.1

5、1s。（2）波形和振幅：正常人V1、V2多呈rS型，R V1 1.0mv，R/S 1V5、V6以R波为主，R V5、V6 1。 V3、V4 R/S1R I 1.5mv，R avL 1.2mv，R avF 2.0mv。无电轴偏移下，I、II、III主波向上。 低电压：肢体综合QRS电压0.5mv，胸导综合QRS电压0.8mv（3）R峰时间： V1、V2 0.04s， V5、V6 0.05s （4）Q波：除avR外，1/4R波，0.04s，V1、V2不可有q波，但可呈QS型4、J点：QRS波群的终末与ST段起始之交点 5、ST段段：心室缓慢复极过程下移 0.05mV，ST段上抬在V1V20.30m

6、V，V30.50mV，V4V6与肢体导联 1/10 R波。 7、Q-T间期间期：心室肌除极和复极的全过程所需的时间。在心率60100次/分时应0.320.44s *三、小儿心电图特点：心率快，P-R短，表现为以右室为主的特征。 第三节 心房、心室肥大心脏肥大在ECG上的改变：电压增高时间延长心肌复极顺序改变（ST段、T波改变）一、心房肥大（一）右心房肥大（一）右心房肥大（right atrial enlargement）1、P波高尖，电压0.25mV，主要在II、III、aVF导联，又称“肺型P波”。2、V1导联P波直立，电压0.15mV，双向时0.20mV。右心房肥大示意图（图）右心房肥大E

7、CG图（图）（二）左心房肥大（light atrial enlargement）左心房最后除极，时间延长。心电图表现：1、时间0.12s，可呈双峰型，两峰间距0.04s，又称“二尖瓣型P波”。2、 P V1常呈 “+ ”双向， ptf（终末电势）-0.04mms左心房肥大示意图（图）左心房肥大ECG图（图）（三）双心房肥大（三）双心房肥大（biatrial enlargement） 心电图表现：1 、 P 波 增 宽 0 . 1 2 s ， 振 幅0.25mV。2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。 双侧心房肥大示意图（图）二、心室肥大（一）左心室肥大1、QRS电压增高，R V5、

8、V6 2.5mV； R V5 + S V14.0 mV（男性） 3.5 mV（女性） R I1.5mV， R aVL1.2mV， R aVF2.0mV，R I + S III2.5mV 2、额面心电轴左偏 3、QRS波群时间延长到0.100.11s，但一般1.05mV（重症1.2mV）；aVR导联R/q或R/S1，R aVR 0.5mV 3、心电轴右偏4、ST-T改变。V1、V2上T波双相、倒置、ST段压低，称右室肥厚伴劳损。 右心室肥厚图（三）双侧心室肥大（三）双侧心室肥大（biventricular ventricular hypertrophy） 1、大致正常心电图。2、单侧心室肥大心电

9、图。3、双侧心室肥大特征。第四节 心肌缺血（一）心肌缺血的ECG类型1、缺血型心电图改变缺血型心电图改变 （1）心内膜下心肌缺血 ：T波高耸（2）心外膜下心肌缺血 ：T波倒置心肌缺血与T波变化-图2、损伤型心电图改变、损伤型心电图改变 ST段压低、ST段抬高（二）临床意义（三）鉴别诊断第五节 心肌梗塞（一）基本图形及机制（一）基本图形及机制 1、“缺血型缺血型”改变：改变： T波直立高耸，波直立高耸， T波波倒置倒置 2、“损伤型损伤型”改变：改变： ST段抬高段抬高 两种解释：（1）损伤电流学说 （2）除极受阻学说3、“坏死型”改变：异常Q波（宽度0.04s，深度1/4R）或呈QS形 急性心

10、梗心电图的特征改变示意图图（二）心肌梗塞的图形演变及分期（二）心肌梗塞的图形演变及分期 （三）心肌梗塞的定位诊断（三）心肌梗塞的定位诊断前间壁：前间壁：V1V3下壁：下壁：II、III、aVF前壁：前壁：V3V4、（、（V5）侧壁：侧壁： I、aVL、V5、V6后壁：后壁： V7V9，与之相对的，与之相对的V1、V2导导联联R波增高，波增高，T波高耸。波高耸。前间壁、前壁、侧壁同时出现，可统称为前间壁、前壁、侧壁同时出现，可统称为广泛前壁广泛前壁V1V6急性前间壁心梗-图（四）心梗的不典型图形改变和鉴别诊断（四）心梗的不典型图形改变和鉴别诊断 1、非、非Q波型心梗波型心梗 2、心梗合并其他病变

11、、心梗合并其他病变 3、心梗鉴别诊断、心梗鉴别诊断 第六节 心律失常一、心律失常概述：心律失常的心肌电生理：1、自律性：2、兴奋性：（1）绝对不应期和有效不应期：（2）相对不应期：（3）超常期：心室肌复极与兴奋性图3、传导性三、窦性心律及窦性心律失常三、窦性心律及窦性心律失常 1、窦性心律窦性心律 ( sinus rhythm ) :（P波在波在I、II、aVF、V4V6直立，在直立，在aVR倒置）。正常窦性心律的频率为倒置）。正常窦性心律的频率为60100次次/分。分。 2 2、窦性心动过速、窦性心动过速 ( ( sinus tachycardiasinus tachycardia ) )：

12、窦性频率窦性频率100100次次/ /分分 3 3、窦性心动过缓、窦性心动过缓 ( ( sinus bradycardiasinus bradycardia ) )：窦性心律的频率窦性心律的频率600.120.12s s5、窦性停搏、窦性停搏 ( sinus arrest )( sinus arrest )： 长时间无长时间无P P波波6、病态窦房结综合、病态窦房结综合征（征（sick sinus syndrome SSS）：）： 四、期前收缩四、期前收缩 常用陈述语常用陈述语：联律间期、代偿间歇、插入性期前收缩、单源性期前收缩、多源性期前收缩、频发期前收缩、二联律、三联律期前收缩常用术语示意

13、图图二联律图室早、多源1、室性期前收缩室性期前收缩 其前无其前无P波或无相关波或无相关P波，波，其后代偿间歇完全其后代偿间歇完全宽大畸形宽大畸形室早图2、房性期前收缩、房性期前收缩期前出现的异位期前出现的异位P波，形态与正常波，形态与正常P波不波不同；同；其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全通常期前收缩的通常期前收缩的P-R可延长可延长0.12s房早图3、交界性期前收缩、交界性期前收缩期前出现，与正常期前出现，与正常QRS-T形态基本相同，形态基本相同，其前无正常其前无正常P波；波；逆行逆行P波（波（II、III、aVF导联倒置导联倒置、aVR直立）直立）多为完全性代偿间歇多为完全性代偿间歇。

14、五、异位心动过速五、异位心动过速 1、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速 P波不易辨别 有突发、突止的特点 160-250次/分 ，律齐QRS形态一般正常 2、室性心动过速、室性心动过速 频率140-200次/分QRS宽大畸形如有P波，与QRS无关可有室性融合波阵发室速图3、非阵发性心动过速、非阵发性心动过速 交界性：频率70-130次/分 室性：频率60-100次/分 4、扭转型室性心动过速、扭转型室性心动过速 增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向 六、扑动与颤动六、扑动与颤动 1、心房扑动、心房扑动 P波消失，代之大锯齿扑动波F波频率多为250-

15、350次/分房扑图2、心房颤动、心房颤动 P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波（f波），通常以V1导联最为明显；频率为350-600次/分；R-R绝对不齐 房颤图3、心室、心室扑动扑动正常QRS-T波群消失代之以连续快速而相对规则的大振幅搏动，频率达200-250次/分4、心室颤动、心室颤动 正常QRS-T波群出现大小不等、极不匀齐的低小波频率200-500次/分室扑、室颤图七、传导异常七、传导异常（一）心脏传导阻滞（一）心脏传导阻滞 1、窦房传导阻滞、窦房传导阻滞 二度二度I型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞：P-P间距逐渐缩短，之后有一长P-P二度二度II型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞：长P

16、-P是正常P-P间距的倍数 二度I型窦房传导阻滞图二度II型窦房传导阻滞图2、房内阻滞、房内阻滞 P波增宽0.12s出现双峰，双峰间距0.04s 3、房室传导阻滞、房室传导阻滞 IAVB：P-R间期0.20s IIAVB：部分P波后QRS脱落莫氏I型 ：P-R间期逐渐延长，后QRS脱落，脱落后P-R间期恢复 莫氏II型 ：P-R间期恒定，部分P波后QRS波群 脱落IIIAVB：P与R无关（P-R间期不固定），心房率快于心室率 IAVB图图IIAVB莫氏I型 图IIAVB莫氏II型 图IIIAVB图房颤伴三度AVB图4、束支与分支阻滞、束支与分支阻滞 可分为：完全性阻滞（QRS波群0.12s ）

17、不完全性阻滞（QRS波群 0.05s；ST-T改变完右图（2）左束支阻滞（）左束支阻滞（LBBB）： QRS波群时限0.12sV1、V2呈rS波或QS；R I、aVL、V5、V6增宽有切迹I、V5、V6导联q波消失；V5、V6导联R峰时间0.06s；ST-T改变完左图（3）左前分支阻滞）左前分支阻滞心电轴左偏在-30度 -90度II、III、aVF呈rS型，SIII SIII、aVL呈qR型， RaVLRIQRS时限0.12s。左前分支图（4）左后分支阻滞）左后分支阻滞心电轴+90度+120度QRS：I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，且q时限0.025s QRS0.12s左后分

18、支图（二）干扰与脱节（二）干扰与脱节 干扰：脱节：（三）预激综合征（三）预激综合征 1、WPW综合征综合征P-R间期0.12s；QRS波群0.12s；QRS起始部有预激波（delta波）；P-J间期正常；继发ST-T改变。WPW综合症综合症ECG特征图特征图2、L-G-L综合征综合征 P-R间期缩短0.12s QRS起始部无预激波（波） 3、Mahaim型预激综合征型预激综合征 （1）P-R间期正常或长于正常，QRS起始部可见预激波；（2）Mahaim旁路可以引发宽QRS波心动过速并呈左束支阻滞图形。 八、逸搏与逸搏心律八、逸搏与逸搏心律 1、房性逸搏心律房性逸搏心律：心房分布着许多潜在节律点，频率多为5060次/分 2、交界性逸搏心律交界性逸搏心律：见于窦停以及三度AVB等情况，其QRS波群呈交界性搏动特点，频率为4060次/分。慢而规则。 3、室性逸搏心律室性逸搏心律：多见于双结病变或发生于束支水平的三度AVB。其QRS波群呈室性波形，频率一般2040次/分。 4、反