ICU病人睡眠紊乱

1、ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱主要内容主要内容 正常睡眠生理正常睡眠生理 ICU睡眠的评估睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略主要内容主要内容o 正常睡眠生理正常睡眠生理o ICU睡眠的评估睡眠的评估 o ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 o 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 o 睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 o ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略正常睡眠生理正常睡眠生理o睡眠睡眠是一种持续性的、可逆的、并伴随着是一种持续性的、可逆的、并伴

2、随着反应能力减弱和主动行为消失的反应能力减弱和主动行为消失的行为状态行为状态。o睡眠状态睡眠状态可以迅速转变为可以迅速转变为觉醒状态觉醒状态，这是，这是睡眠不同于昏迷、麻醉和冬眠等丧失感觉和睡眠不同于昏迷、麻醉和冬眠等丧失感觉和行为能力状态的一个行为能力状态的一个显著标志显著标志。睡眠分为慢波睡眠和异相睡眠两个时相睡眠分为慢波睡眠和异相睡眠两个时相 睡睡 眠眠EEG、EOG、EMG慢波睡眠（慢波睡眠（slow wave sleep,SWS）非快速眼球运动睡非快速眼球运动睡眠（眠（non-REM sleep,NREM sleep） 异相睡眠（异相睡眠（paradoxical sleep,PS）快

3、波睡眠）快波睡眠（fast wave sleep,FWS）或快速眼球运动睡眠或快速眼球运动睡眠（rapid eye movement sleep,REM sleep） Representative electroencephalographic (EEG) tracing and corresponding sleep stages 20%-25%30%-40%15%-20%睡眠的发生机制睡眠的发生机制Representation of the flip-flop switch mechanism that regulates sleepwake-cycle The suprachiasmat

4、ic nucleus (SCN), by receiving the information from light and dark environmental stimuli through the retina, regulates the secretion of melatonin produced by the pineal gland. Tryptophan starts the synthesis of melatonin through intermediates (5-hydroxytryptophan,serotonin, and N-acetylserotonin). R

5、HT retinohypothalamic tract 神经递质和化学物质神经递质和化学物质与与睡眠睡眠- -觉醒周期的调觉醒周期的调节节 5-羟色胺（羟色胺（5-HT） 胆碱能神经递质胆碱能神经递质 儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素）儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素） 腺苷、前列腺素腺苷、前列腺素D2、生长激素释放激素、生长激素释放激素、 白介素白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子）、肿瘤坏死因子（TNF-） 主要内容主要内容o 正常睡眠生理正常睡眠生理o ICU睡眠的评估睡眠的评估 o ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 o 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 o 睡眠紊乱

6、的不良后果睡眠紊乱的不良后果 o ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略ICU睡眠的评估睡眠的评估睡睡眠眠的的评评估估睡眠的数量（总的睡眠时间和每一睡睡眠的数量（总的睡眠时间和每一睡眠阶段的时间）眠阶段的时间）睡眠质量睡眠质量分裂（分裂（fragmentation）、）、睡眠阶段的改变、入睡后的觉醒、睡眠阶段的改变、入睡后的觉醒、EEG睡眠模式睡眠模式24小时周期的分布小时周期的分布睡眠评估方法睡眠评估方法 睡眠评估量表睡眠评估量表（sleep assessment scales）睡眠日志（睡眠日志（sleep diary） 主观评估法主观评估法 多导睡眠监测仪多导睡眠监测仪（polysomn

7、ography, PSG）活动记录仪（活动记录仪（actigraphy）双频指数（双频指数（bisperctral index, BIS） 客观评估法客观评估法 ICU睡眠的评估睡眠的评估多导睡眠监测仪（多导睡眠监测仪（polysomnography, PSG） PSG是一种睡眠期间发生的生物生理改变的综合记录，它是睡眠评估的是一种睡眠期间发生的生物生理改变的综合记录，它是睡眠评估的“金标金标准准”。PSG能监测睡眠期间多种生理功能包括能监测睡眠期间多种生理功能包括EEG、EOG、EMG、ECG和呼和呼吸运动。吸运动。 PSG记录三方面指标：睡眠进程，包括睡眠潜伏期、睡眠总量、醒起次数、记录三

8、方面指标：睡眠进程，包括睡眠潜伏期、睡眠总量、醒起次数、觉醒比等。睡眠结构，包括觉醒比等。睡眠结构，包括SWS睡眠的睡眠的4期及期及4期的百分比、期的百分比、REM睡眠的百分睡眠的百分比等。比等。REM睡眠周期数、潜伏期、强度、密度和时间等。睡眠周期数、潜伏期、强度、密度和时间等。 活动记录仪（活动记录仪（actigraphy） 活动记录仪是一个较小的敏感的仪器，通常戴在手腕上（也有的在踝部或躯活动记录仪是一个较小的敏感的仪器，通常戴在手腕上（也有的在踝部或躯干）记录身体运动的情况。该仪器可以连续记录较长时间，记录的数据可以干）记录身体运动的情况。该仪器可以连续记录较长时间，记录的数据可以通过

9、计算机软件进行处理，转换为睡眠通过计算机软件进行处理，转换为睡眠-觉醒参数，也可以得出生物节律参数。觉醒参数，也可以得出生物节律参数。主要内容主要内容o 正常睡眠生理正常睡眠生理o 睡眠的评估睡眠的评估 o ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 o 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 o 睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 o ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 主观睡眠质量主观睡眠质量 ICU病人睡眠的特点是入睡慢、睡眠分裂（病人睡眠的特点是入睡慢、睡眠分裂（sleep fragmentation）、睡眠效果差、频繁唤醒、）、睡眠效果差、频繁唤醒、S

10、WS-和和SWS-占优势，而占优势，而SWS-和异相睡眠减少或缺乏。和异相睡眠减少或缺乏。主观睡眠质量主观睡眠质量 睡眠紊乱占居睡眠紊乱占居ICU病人应激因素的第二位。病人应激因素的第二位。 Nelson JE, et al. Crit Care Med， 2001;29(2):277-82 在转出在转出ICU后随访后随访3天的病人中，报告睡眠剥夺天的病人中，报告睡眠剥夺61%, 失眠症失眠症7%。 Simini B. Lancet，1999;354(9178):571-2. 在出院后在出院后3个月，个月，44%的存在持续的睡眠紊乱。的存在持续的睡眠紊乱。 Eddleston JM, et a

11、l. Crit Care Med, 2000;28(7):2293-9. 睡眠结构睡眠结构(sleep architecture) 严重的睡眠严重的睡眠-觉醒结构破坏觉醒结构破坏-ICU病人睡眠的主要病人睡眠的主要特征。特征。 24小时周期睡眠分布异常，几乎小时周期睡眠分布异常，几乎50%的睡眠发生在的睡眠发生在白天。白天。 Hardin KA. Chest, 2006;129(6):1468-77. Gabor JY. Am J Respir Crit Care Med,2003;167(5):708-15. Cooper AB. Chest 2000;117(3):809-18. Free

12、dman NS. Am J Respir Crit Care Med,2001;163(2):451-7.睡眠结构睡眠结构(sleep architecture) 在在ICU病人中，睡眠时期的分布也发生明显的改病人中，睡眠时期的分布也发生明显的改变。睡眠变。睡眠期，正常时期，正常时TST5%，而在危重病人，而在危重病人可占可占TST60%。 在内科在内科ICU病人和外科手术后病人病人和外科手术后病人:SWS（SWS和和期）明显缺乏，期）明显缺乏，REM睡眠常减少睡眠常减少或缺乏，尤其是在手术后第一晚。或缺乏，尤其是在手术后第一晚。 Gabor JY. Am J Respir Crit Care

13、 Med,2003;167(5):708-15. Cooper AB. Chest 2000;117(3):809-18. Freedman NS. Am J Respir Crit Care Med,2001;163(2):451-7 Kavey NB. Am J Surg, 1979;138(5):683-7. 睡眠分裂（睡眠分裂（sleep fragmentation） ICU病人病人,严重地觉醒或唤醒睡眠分裂严重地觉醒或唤醒睡眠分裂 引起睡眠分裂的原因包括环境噪音和病人的护理引起睡眠分裂的原因包括环境噪音和病人的护理 Gabor JY. Am J Respir Crit Care Me

14、d,2003;167(5):708-15. Cooper AB. Chest 2000;117(3):809-18. Parthasarathy S. Am J Respir Crit Care Med, 2002;166(11):1423-9.ICU病人的昼夜节律和褪黑素病人的昼夜节律和褪黑素 15例例ICU病人的中心体温的昼夜节律无明显改变，但是其峰值期时间存在明病人的中心体温的昼夜节律无明显改变，但是其峰值期时间存在明显的个体内变异性显的个体内变异性(intraindividual variability)。 Tweedie IE. Crit Care Med,1989;17(11):1

15、159-65. 137例胸部或血管外科手术术后病人在术后例胸部或血管外科手术术后病人在术后3天内多数病人中心体温没有昼夜天内多数病人中心体温没有昼夜节律性。节律性。 Nuttall GA. Crit Care Med,1998;26(8):1351-5.ICU病人的昼夜节律和褪黑素病人的昼夜节律和褪黑素 在在ICU病人中病人中6-SMT节律发生改变节律发生改变 Shilo L. Am J Med Sci，1999;317(5):278-81. 在在17例例ICU脓毒症病人中有脓毒症病人中有16例尿例尿6-SMT排泄明显异常，而排泄明显异常，而7例非脓毒症例非脓毒症ICU病人中有病人中有6例和例

16、和23例对照者中例对照者中有有18例尿例尿6-SMT排泄正常排泄正常 Mundigler G .Crit Care Med 2002;30(3):536-40 在在16例例ICU病人中有病人中有12例尿例尿6-SMT浓度的昼夜节律发生改变，与自主呼吸时比较，机械通气期间的浓度的昼夜节律发生改变，与自主呼吸时比较，机械通气期间的6-SMT排泄较低排泄较低 Frisk U .Clin Sci (Lond) 2004;107(1):47-53.主要内容主要内容o 正常睡眠生理正常睡眠生理o 睡眠的评估睡眠的评估 o ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 o 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素

17、o 睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 o ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 Table 4 .Factors involved in sleep disruption. ICU environment Noise Continuous nurse care Continuous light exposure Loss of physical activity Severity of illness Factors interfering with melatonin transmission Sepsis Light exposure M

18、echanical ventilation Drugs: benzodiazepines, adrenergic compounds, beta blockers, opioids, sodium valproate Mechanical ventilation Sedation病人是否发生心理病人是否发生心理不良事件不良事件1、害怕、害怕2、紧张、紧张3、情绪不良、情绪不良满足一项即可满足一项即可中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-728镇静和机械通气镇静和机械通气 ICU 期间生理不适期间生理不适（睡眠、饮食、身体不（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、

19、口渴、适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等疼痛等7项指标中）项指标中）1. 严严 重：重：4项以上项以上2. 较严重：较严重：1-3项项3. 无不适：无不适：0项项中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-72930中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7n=24n=58n=20n=54P0.001315家三甲教学医院做的为期家三甲教学医院做的为期6个月个月234例病例研究例病例研究计划镇静显著改善机械通气患者预后计划镇静显著改善机械通气患者预后Mascia MF, CCM 2000（日）（日）机械通气时间（小时）（小时）ICU留治时

20、间3212333使危重病患者维持在一个理想的舒适使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标遍追求和目标.使用镇静药保持患使用镇静药保持患者安全和舒适是者安全和舒适是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节。 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南34重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人

21、不感知或者遗忘其在危重阶段的多种病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦痛苦, ,并不使这些痛苦加重病人的病情或影并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICUICU内病人的常规治疗。内病人的常规治疗。 ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南35ICU常用镇静药物常用镇静药物 苯二氮卓类药：咪达唑仑、劳拉西泮、安定苯二氮卓类药：咪达唑仑、劳拉西泮、安定 丙泊酚丙泊酚 右美托咪定右美托咪定镇静和机械通气镇静和机械通气 239例危重疾病生存者例危重疾病生存者 ，接受机械通气病人报告的睡眠质量与未接受机械通气者，接受机械通气病人

22、报告的睡眠质量与未接受机械通气者相仿相仿 自主通气与机械通气病人之间睡眠存在明显的区别自主通气与机械通气病人之间睡眠存在明显的区别 Mistraletti G. Minerva Anesthesiol, 2008,74:329-333 Drouot X. Sleep Medicine Reviews, 2008,12:391-403 Bijwadia JS.Curr Opin Crit Care,2009,15:25-29 Kudchadkar S. Contemporary Critical Care, 2009,7:1-12 药物对睡眠的影响药物对睡眠的影响 主要内容主要内容o 正常睡眠生

23、理正常睡眠生理o 睡眠的评估睡眠的评估 o ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 o 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 o 睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 o ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果睡眠剥夺的生物学作用睡眠剥夺的生物学作用 免疫系统易受睡眠剥夺的影响免疫系统易受睡眠剥夺的影响 损害细胞和体液免疫反应和改变细胞因子产损害细胞和体液免疫反应和改变细胞因子产物物 影响肺的力学和呼吸肌肉影响肺的力学和呼吸肌肉 可能对辅助通气的脱机过程造成不良影响可能对辅助通气的脱机过程造成不良影响 去甲肾上腺素和生长

24、激素水平的正常昼夜节律变化消失去甲肾上腺素和生长激素水平的正常昼夜节律变化消失 负氮平衡和体温调节功能失调负氮平衡和体温调节功能失调 睡眠改变的神经心理学和行为学作用睡眠改变的神经心理学和行为学作用 睡眠剥夺影响认知功能睡眠剥夺影响认知功能 ICU病人谵妄发生病人谵妄发生 在一个在一个62例危重病人的研究中，存在严重睡眠剥夺的病人例危重病人的研究中，存在严重睡眠剥夺的病人有有1/3的发生谵妄，而保持睡眠者仅的发生谵妄，而保持睡眠者仅3%的发生谵妄的发生谵妄 Durmer JS. Semin Neurol, 2005;25(1):117-29. Ely EW. JAMA, 2001;286(21

25、):2703-10. Harrell Jr FE. JAMA, 2004;291(14):1753e62.ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略 谢谢 谢谢睡眠的发生机制睡眠的发生机制The suprachiasmatic nucleus (SCN), by receiving the information from light and dark environmental stimuli through the retina, regulates the secretion of melatonin produced by the pineal gland. Tryptophan starts the synthesis of melatonin through intermediates (5-hydroxytryptophan,serotonin, and N-acetylserotonin). RHT retinohypothalamic tract 睡眠评估方法睡眠评估方法 睡眠评估量表睡眠评估量表（sleep assessment scales）睡眠日志（睡眠日志（sleep diary） 主观评估法主观评估法 多导睡眠监