镇静最新治疗进展

1、Underlying Medical Conditions Acute Medical or Surgical IllnessMechanical VentilationInvasive,Medical,Nursing Interventions MedicationsHospital Acquired IllnessICU Environment InfluencesAnxiety Pain Delirium 黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-258Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66 ICU病床18

2、张，三级医院650张床位289例患者气管插管368例患者留置鼻胃管Jaber S, et al. CHEST,2005,128:27492757ICU患者182例躁动患者n=95非躁动患者n=87n疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗n心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床nICU特殊治疗操作 机械通气n内环境紊乱 缺氧、酸中毒、低血糖n中枢神经系统疾病、创伤n器质性病变 腹胀、尿储留n其它 药物过量、中毒n应激反应增强、高血糖、心动过速和代谢增加、 耗氧量增加n干扰疾病的诊断、治疗不配合n增加患者自残发生率 意外拔管n积极治疗

3、基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分n镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 n减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；n消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；n帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；n控制抽搐n疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉n焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯

4、体症状（如心慌、出汗）和紧张感n躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态n谵妄 以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征n睡眠障碍 包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等异丙酚咪唑安定安定氯羟安定吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼呼吸抑制血压下降镇静时影响神经系统检查延长机械通气时间诱发认知障碍药物药物静脉使用静脉使用后起效时后起效时间间(min)半衰期半衰期(hr)活性活性代谢代谢产物产物负荷剂量负荷剂量维持剂量维持剂量副作用副作用咪达唑仑咪达唑仑25311有有0.01-0.05mg/kg0.0

5、2-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，呼吸抑制，低血压，谵低血压，谵妄妄丙泊酚丙泊酚12短期：短期：312长期：长期：5018.6无无5g/kg/min大于大于5min5-50g/kg/min注射部位疼注射部位疼痛，呼吸抑痛，呼吸抑制，高甘油制，高甘油三酯血症，三酯血症，胰腺炎，过胰腺炎，过敏，丙泊酚敏，丙泊酚输注综合症，输注综合症，长期使用并长期使用并发症显著增发症显著增多多右美托咪定右美托咪定5101.83.1无1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血压适度镇静无呼吸抑制、循环影响小兼有镇痛和抗焦虑作用能唤醒、合作半衰期短，无药物蓄积作用不引起恶心，呕吐和便

6、秘右美托咪啶分子式C13H16N2.HCL分子量236.7pH4.5-7适应症ICU成年机械通气患者24 h内的镇静主要作用部位蓝斑核2A受体主要效应可唤醒的镇静，轻度镇痛，无呼吸抑制右美托咪啶减少去甲肾上腺素的释放，降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性，降低交感神经系统的活性发挥镇静、催眠，抗焦虑作用蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系右美托咪啶与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349镇静、催眠-蓝

7、斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢激动脊髓后角激动脊髓后角22受体，抑制感觉神经受体，抑制感觉神经递质递质( (如如P P物质物质) )的释放；的释放；通过激动通过激动2c2c受体亚型与阿片类药协同受体亚型与阿片类药协同作用；与胆碱能、嘌吟及五羟色胺疼痛作用；与胆碱能、嘌吟及五羟色胺疼痛系统相互作用有关；系统相互作用有关；右美单独不能满足右美单独不能满足ICUICU病人镇痛的需要，病人镇痛的需要，它只能降低吗啡的用量（它只能降低吗啡的用量（50%50%）。降低阿）。降低阿片类药的副作用片类药的副作用初级传入纤维硬膜外或鞘内注射2 激动剂皮层丘脑中脑延髓投射神经元脊髓分布半衰期(t1/2

8、)约为6分钟清除半衰期(t1/2)约为2小时稳态分布容积(Vss)约为118升清除率约为39L/h右美托咪啶无呼吸抑制作用Venn,RM, et al. Crit Care,2000,4:302308右美托咪啶安慰剂33例已拔管术后ICU患者使用右美托咪啶(n=16)、安慰剂(n=17)可可“唤醒唤醒”的镇静状态的镇静状态无呼吸抑制作用无呼吸抑制作用 可用于婴幼儿可用于婴幼儿减少阿片类药物的用量减少阿片类药物的用量2ml:200g0.9%的氯化钠水溶液，5%的葡萄糖水溶液稀释达浓度4g/ml负荷剂量1g/kg，缓慢静注超过10分钟 维持剂量0.2-0.7g/kg/h与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，可减少其他镇静镇痛药物的用量60kg患者患者 0.9%盐水盐水 48ml 右美托咪啶右美托咪啶 20