多发伤的急救处理

1、精选多发伤的急救处理1 多发伤的概念多发伤指同全都伤因素所致人体两个以上严峻损伤。这一概念包括以下三个内涵：（1） 损伤由同全都伤因素引起，主要指机械力所致的损伤，如交通事故、坠落、火器等。多发伤与复合伤是不同的概念，复合伤由不同致伤因素引起，如机械伤复合冲击伤、烧伤复合冲伤、烧伤复合放射伤。（2） 损伤必需是两个以上。按简明创伤分级（abbreviated injury scale， AIS）标准，人体分为9个解剖部位：头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮肤。多发伤指上述9个解剖部位中有两个以上部位受伤。同一部位内的多个脏器损伤或同一脏器的多处损伤也称为多发伤，但须冠以部

2、位或脏器名称，如胸部多发伤、腹部多发伤、小肠多发伤、脑多发伤等。（3） 损伤必需是严峻的，对伤员生命构成威逼，需要急诊处理。严峻损伤的定量标准一般指损伤严峻程度评分（injury severity score， ISS）16。2 多发伤的临床特点（1） 损伤机制简单 同一伤员可能有不同机制所致损伤同时存在，如在一交通事故伤员可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。（2） 伤情重、变化快 多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情进展快速、变化快，需准时精确的推断与处理。（3） 生理紊乱严峻 由于多发伤的伤情简单，多伴发一系列简单的全身应激反应，并相互影响。易发生

3、休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症。（4） 诊断困难、易漏诊误诊 多发伤病人多个损伤同时存在，可能相互掩盖，造成漏诊。合并颅脑损伤的伤员因意识障碍而不能精确表达，增加诊断的难度。医生的专业局限性也是造成漏诊误诊的重要缘由。（5） 处理挨次与原则的冲突 由于多个损伤需要处理，其先后挨次可能发生冲突。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑伤合并内脏伤大出血，休克治疗与脱水治疗的冲突。（6） 感染与并发症多 多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大，对全身生理扰乱严峻，简洁发生各种并发症。机体免疫、防备系统破坏简洁导致感染的发生。3 多发伤的初步评估与

4、现场抢救在创伤急救中，时间是第一重要因素，目标是使伤员在伤后最短时间内开头接受急救处理，以最快的速度将伤员送到医疗机构，尽快接受恰当的确定性治疗。快速有效的现场救援直接关系到抢救效率和质量，关系到伤员的生命安危。对创伤伤员伤情的精确评估是制定正确治疗决策的前提，在一个伤员的治疗过程中至少要进行三次伤情评估：在现场数分钟内进行的初次评估，到达医院后进行的全面的二次评估和抢救治疗过程中的再次和反复评估。（1） 伤员脱险 事故发生后，首先进行的是现场脱险，将伤员从事故现场中平安移出，以避开进一步的损伤。移动伤员时要轻柔，避开鲁莽的动作。移动过程中要特殊留意可能发生的脊髓损伤，或使原有的损伤加重，对可

5、疑伤员要由2名以上急救员同时行动，移动前颈部固定，移动过程中保持头颈脊柱成始终线。要留意推断现场的危急程度，留意有无引起施救者伤亡的状况，如着火、爆炸、触电等。（2） 检伤分类与初步伤情评估 检伤分类的目的在于区分伤员的轻重缓急，使危重而有救治期望的伤员得到优先处理。检伤分类由医务人员或经特地训练的急救员进行，通过看、问、听及简洁的体格检查将危重伤员筛选出来。伤员的分类以标志醒目的卡片表示，多数国家接受红、黄、绿、黑四色系统。红色表示马上优先，伤员有生命危急需马上进行紧急处理。黄色表示紧急优先，伤情严峻但相对稳定，允许在肯定时间内进行处理。绿色表示延期优先，指轻伤员，不需紧急处理。黑色表示无救

6、治期望者或死亡者。这种分类系统的优点是按处理的紧急程度进的，使抢救者依据卡片颜色即知救治挨次。初步伤情评估多在受伤现场进行，在数分钟内快速判定有无直接威逼伤员生命的状况。主要包括以下内容：（1） 气道：确定气道是否通畅，有无气道梗阻及梗阻的性质和缘由。如口腔内有异物，应马上清除，如有舌后坠堵塞气道则置口咽通气管，如有颌面部伤或气道本身损伤影响气道通畅，行气管插管或环甲膜切开。（2） 呼吸：推断伤员有无自主呼吸及呼吸频率和深度。如自主呼吸停止或减弱，予以人工呼吸或吸氧，如张力性气胸，马上行穿刺放气或闭式引流。（3） 循环：观看心跳强弱，血压是否正常。有无四肢体表明显外出血，如有则予以包扎或止血带

7、止血，下肢或骨盆损伤可应用抗休克裤。休克伤员应马上快速补液。（4） 意识状态：伤后消灭的意识变化常提示脑损伤的存在，留意瞳孔大小及对光反射的变化，进行格拉斯哥昏迷评分。（5） 脊柱脊髓：初次评估要特殊留意脊髓损伤的可能，更不行因急救行为加重损伤或造成新的损伤。对怀疑颈椎损伤的伤员必需妥当以颈托固定，限制颈椎活动。怀疑胸腰椎损伤者，应使伤员保持躯干直线位。（3）现场医疗急救 现代救援医学要求对马上威逼生命的损伤进行现场处理，然后才可送至医院。呼吸道通畅：保持呼吸道通畅是现场急救的首要任务。准时清除口腔异物，对窒息、昏迷病人应行气管插管或环甲膜切开。止血：创伤后大出血直接威逼伤员生命，对于四肢的外

8、出血应准时用止血带进行止血，伤口包扎，下肢损伤可用抗休克裤。胸腔穿刺或置管：对张力性气胸伤员应在现场进行穿刺放气或置闭式引流管，然后再后送医院。四肢固定：对四肢骨折伤员进行妥当固定，可接受木板，树枝或其它材料将整个肢体固定。颈椎、脊柱固定：怀疑或确定有脊髓脊椎损伤应马上进行固定，颈椎用颈托限制颈椎活动，胸腰椎损伤者平卧位保持躯体直线位。静脉输液：主要用于休克伤员。现场可输入高渗氯化钠溶液（75%）200ml，然后输入一般电解质溶液，有条件可行现场输血。给氧：危重伤员应赐予吸氧。现场心肺复苏：心跳呼吸停止伤员应在现场进行复苏，心跳未复跳者不得后送。具体方法略。4 多发伤的全面评估与诊断41 病史

9、采集、全面体检与初步诊断 伤员经过初次评估和必要的紧急处理后送至医院。二次评估是对创伤伤员从头到脚的全面检查和评估。应依据解剖部位的挨次和诊断学的要求全面检查，尤其是无反应和不稳定的伤员，有遗漏创伤部位的潜在可能性。全面地、无遗漏地体格检查至关重要，医生可以按自己的习惯打算体检挨次。具体的受伤过程的了解和损伤机制的分析对完整精确的医学评估格外重要。选择应用帮助检查和试验检查也在这个阶段进行。创伤医师应具备进行创伤机制分析的物理学学问，这在交通伤的推断中格外有用。汽车的类型、撞击的方向、速度、车辆有无翻滚、伤员是否抛出、车内伤员的位置、身体与撞击处的位置、撞击方向等都可挂念推断受伤类型和程度。询

10、问病史时要留意这方面的问题。医师依据检查和评估的结果打算治疗和进一步检查的方案，而不能依靠于特殊检查的结果。特殊是在当前各种先进的诊断仪器广泛应用的时代，不行忽视最基本的物理诊断技术。创伤伤员的二次评估要回答：（1）伤员的全身状况（血流淌力学）是否稳定？（2）伤员有无损伤？（3）损伤的严峻程度？（4）是否需要和允许进行帮助检查，如X线、B超、CT等？（5）实行何种治疗方案？是否急诊手术？在创伤救治过程中，随时对新状况或原有病情的变化进行评估，调整诊断治疗方案。对创伤伤员反复评估是格外重要的，特殊是多发伤简单伤伤员，创伤对生理扰乱大，变化简单，须随时修正诊断，调整治疗方案。对是否急诊手术的推断也

11、会随着病情变化而转变，评估必需反复进行。对二次评估后遗留的问题，如由于伤情不稳定而未进行的检查也要准时补充。42 诊断技术与试验室检查 创伤伤员经过初次评估、二次评估以后，医师对伤员的全身状况和主要损伤的可能性有了较全面的了解。有些状况下，医师可以直接依据评价结果打算确定性治疗方案，特殊是在状况紧急时。在伤情允许时，可以选择帮助性诊断技术。选择帮助诊断技术应考虑到伤员的全身状况及诊断技术对治疗决策的影响。（1）穿刺：简洁、快速、经济、平安，精确率达90%，可反复进行。可有假阳性，假阴性，对腹膜外血肿精确性差。可作为胸腹创伤首选方法。（2）诊断性腹腔灌洗：简洁、便利，可在床边进行，阳性率达95%

12、，可反复进行。可有假阳性，腹膜外血肿精确性差，可造成医源性损伤。用于腹部创伤。（3）X线：简洁、便利，无创，费用低。有些部位精确性不高，孕妇应用有潜在危害。为骨关节伤的首选方法，也常用于其他部位伤。（4）B超：简洁、便利，可在床边进行，可反复进行，对腹腔积血、实质性脏器损伤和心包填塞精确性高。空腔脏器和腹膜后损伤精确性差。主要用于腹部创伤。（5）CT：实质性脏器损伤可以定性，血肿精确性高，颅脑、胸腹创伤意义较大。但费用高，费时。用于血流淌力学稳定伤员。（6）MRI：多角度、多层面成像，软组织辨别率极高。但操作简单，费用高，金属异物影响检查。主要用于脑脊髓伤。（7）血管造影：可以同时进行诊断和治

13、疗，能够判定出血来源。但费用昂贵，费时。在特定状况下有意义，用于腹部盆腔创伤。（8）内镜技术：可以同时进行诊断和治疗。费用昂贵，费时。在特定状况下有意义，用于胸腹创伤。43 创伤严峻程度的定量评估 对创伤严峻程度进行量化分析是创伤医学的重要进展，不但可以评价创伤的严峻程度，还可以评价治疗效果，估量预后，评价医院和医师治疗水平。（1）格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma scale， GCS）：为评价脑外伤最常用的方法。GCS睁眼评分语言评分运动评分（见表1）。表1 格拉斯哥昏迷计分睁眼语言运动评分自动睁眼召唤睁眼刺痛睁眼不睁眼正确回答不正确回答答非所问只能发音不能言语主动运动刺痛定位刺痛

14、躲避刺痛肢体屈曲刺痛肢体伸展不能运动654321（2） 改良创伤评分（revised trauma score， RTS）:为院前创伤评分中较常用者，简洁、精确（表2）。表2 改良创伤评分记分43210呼吸（次/分）收缩压（mmHg）GCS10299013152960899126950596815149450035.多发伤的确定性治疗伤员到达医院后按伤检分类进入不同的流程，轻伤员（绿色标志）按损伤部位到各科门诊进一步检查处理，以下论述危重伤员在医院的急救。治疗与诊断应同时进行，不行等诊断结束后才开头治疗。给氧，呼吸支持，静脉通道补液，备血，置导尿管等初步治疗必需在伤员进入抢救室后马上完成。严峻

15、创伤威逼伤员生命的主要是失血和颅脑损伤。以颅脑损伤为主的伤员则应首先输入20甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行CT等检查。以失血为主的伤员，照实质性脏器裂开，血管损伤，骨盆或长骨骨折等，要马上快速输液。伤员至少应有两条大静脉通道，以保证液体和血液的快速输入。7.5氯化钠溶液（高渗溶液）有较好的复苏效果，可作为首选液体，用量200ml/次。然后快速输入乳酸林格氏液、林格氏液或其他电解质溶液，尽量少用含糖溶液。在可供选择的液体种类较多的状况下要留意不同液体的特点，假如没有多种选择，任何液体（包括含糖液体）都可应用。留意速度是第一考虑，其次才是液体种类。同时尽快完成配血，最好10分钟内开头输血。两条通

16、道血液和液体同时输入可以达到最好的复苏效果。紧急手术治疗是创伤抢救的确定性治疗之一，对以失血为主的伤员，手术是复苏的一个环节。液体复苏与手术止血同时进行，试图先行复苏，达到血流淌力学稳定后再手术的观点是错误的。颅内占位性损伤也应尽早手术清除以降低颅压。对于多发伤应按对伤员生命威逼程度打算手术挨次，两处损伤都威逼生命则同时进行手术。现代创伤抢救原则要求对每一个伤员作出精确的评价，选择最恰当的治疗方法。随着诊断技术的提高，B超、CT等技术的广泛应用，很多伤员能够在术前明确损伤性质和程度，从技术上使非手术治疗成为可能。腹部实质性脏器伤接受非手术治疗最早应用于儿童脾脏损伤，以后又应用于肝脏损伤。最近美

17、国大宗病例分析得出以下结论：（1）实质性脏器损伤的伤员接受非手术治疗的比例呈增多趋势；（2）创伤中心比非创伤中心较多接受非手术疗法；（3）从不同的创伤类型可以确定哪些病人接受非手术治疗。（4）接受非手术治疗后伤员预后与手术疗法相同。肝脾损伤非手术治疗适应症：（1）血流淌力学稳定；（2）损伤经CT诊断；（3）无合并肠或腹膜后损伤；（4）无腹膜刺激征；（5）输血量不大；（6）有较好的监护治疗条件。颅内血肿非手术治疗指征：（1）伤员意识清楚；（2）CT扫描血肿小于40ml；（3）中线移位小于12mm；（4）环池无明显受压；（5）血肿位于幕上。非手术治疗需要良好的监护治疗条件，治疗费用有可能多于手术治

18、疗，同时要求能在非手术治疗失败时准时快速地实行手术治疗。6.严峻创伤治疗的损伤把握原则传统的创伤外科手术原则是暴露、探查、止血和重建，但在现代社会大量高能、多器官、简单损伤的时代，有些原则已不适用。广泛的多脏器损伤伤员往往处于休克状态，持续出血，并发凝血功能障碍，简单、耗时的修补重建手术只会加重伤员的生理紊乱。在这种状况下，损伤把握原则（damage control principle)可能是唯一的选择。损伤把握原则以往仅限于严峻肝脏损伤，1980年月以来，其应用范围不断扩大，而成为严峻创伤伤员的一种基本处理方案。6.1病理生理机制（1）外科手术是对创伤伤员的进一步打击。在严峻肝脏损伤或骨盆骨

19、折伤员，直接止血格外困难，出血可能有多个来源。（2）大量输血导致低温存凝血病，手术加重热量丢失。腹腔手术中伤员体温假如低于32°C，死亡率将达100。输血、手术、低温均可导致凝血机能障碍，血液稀释和低血压也可促进凝血病的发生。（3）组织灌注不良导致代谢性酸中毒。血管通透性增高和大量液体复苏导致组织水肿。低温、凝血病和酸中毒相互促进，构成严峻创伤伤员病理生理紊乱的危急三角。6.2 适应症（1）创伤伤员伴有低温、凝血病，为避开进一步加重生理紊乱，必需快速结束手术。在凝血病发生之前结束手术可以改善预后。失血4升，中心体温<34°C，Ph<7.25是打算结束手术的指征。

20、（2）不能直接用结扎、缝合及血管修补等方法止血，必需用填塞止血。（3）组织严峻水肿，缝合困难。实施损伤把握性手术的打算必需在手术开头数分钟内对损伤作出评价后马上作出。其依据主要是损伤类型，而不是生理紊乱明显后再作打算。严峻肝损伤、严峻腹腔血管损伤、严峻胰头损伤、简单骨盆骨折等都是实施损伤把握性手术的指征。6.3 手术方式在严峻伤员打算实施有方案再手术后，必需快速结束手术，手术方式要求简洁有效。常用的方式有：肝损伤以纱垫填塞，胆道损伤作简洁引流，胰头伤简洁清创，肺损伤不规章切除，脾肾伤快速切除，非重要血管结扎，重要血管作腔内分流，关胸腹仅缝单层皮肤。6.4 术后处理损伤把握性手术后的首要任务是伤

21、员的复温，使其中心温度达到35°C以上，否则凝血功能难以恢复。多数病人术后一段时间（数小时）内连续出血，可能加重凝血障碍。腹腔间隔综合征是方案性分期手术的致命性并发症。由于失血、肠扩张、组织水肿等，使腹腔压力上升，影响组织器官血流，导致肾衰，心输出量削减。6.5 二次手术经过病人手术后ICU的监护治疗，伤员生理紊乱趋于稳定后进行二次手术，对损伤脏器进行确定性治疗。二次手术的时机可能在2448小时，也可以是4896小时，主要依据临床表现打算。作为现代创伤复苏概念的扩展，损伤把握性原则留意伤员的生理紊乱。完整的损伤把握性方案包括抢救室复苏损伤把握性手术ICU复苏确定性手术的系列过程。当我

22、被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假思考的说，我要做一个宏大的世人皆知的人。于是，我降落在了人间。我诞生在一个官僚学问分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温存爱护，父母给我去了一个好听的名字：李清照。小时侯，受父母影响的我饱读诗书，聪慧伶俐，在朝中享有“神童”的称号。小时候的我天真活泼，才思灵敏，小河畔，花丛边撒满了我的诗我的笑，无可置疑，小时侯的我欢快无虑。“兴尽晚回舟，误入藕花深处。争渡，争渡，惊起一滩鸥鹭。”青春的我犹如一只小鸟，自由拘束，没有约束，少女纯洁的心灵常在朝阳小，流水也被自然洗礼，纤细的手指拈一束花，轻抛入水，随波荡漾，发髻上沾着晶莹的露水，双

23、脚任水流轻抚。身影轻飘而过，留下一阵清风。可是晚年的我却生活在一片黑暗之中，家庭的衰败，社会的转变，消磨着我那柔弱的心。我几乎对生活无望，每天在苦痛中消磨时间，一切都好象是灰暗的。“寻查找觅冷冷清清凄凄惨惨戚戚”这千古叠词句就是我当时心情的写照。最终，香消玉殒，我在苦痛和哀怨中凄凉的死去。在天堂里，我又见到了上帝。上帝问我过的怎么样，我摇摇头又点点头，我的一生有欢快也有坎坷，有笑声也有泪水，有鼎盛也有衰落。我始终无法客观的评价我的一生。我原以为做一个着名的人，一生应当是被欢快荣誉所包围，可我发觉我错了。于是在下一轮回中，我选择做一个平凡的人。我来到人间，我是一个平凡的人，我既不着名也不出众，但

24、我拥有一切的幸福：我有温馨的家，我有可亲可爱的同学和老师，我每天平凡而欢快的活着，这就够了。天儿蓝蓝风儿轻轻，温存的春风带着春的气息吹进光明的教室，我坐在教室的窗前，望着我拥有的一切，我甜甜的笑了。我拿起手中的笔，不禁想起曾经作诗的李清照，我虽然没有横溢的才华，但我还是拿起手中的笔，用最朴实的语言，写下了一时的感受：人生并不总是完善的，每个人都会有不如意的地方。这就需要我们静下心来阅读自己的人生，体会其中无尽的欢快和与众不同。“富不读书富不久，穷不读书终究穷。”为什么从古到今都那么看重有学识之人？那是由于有学识之人可以为社会做出更大的贡献。那时由于读书能给人带来欢快。自从看了丑小鸭这篇童话之后，我变了，变得开朗起来，变得乐意同别人交往，变得自信了由于我知道：即使现在我是只“丑小鸭”，但只要有自信，总有一天我会变成“白天鹅”的，而且会是一只世界上最秀丽的“白天鹅”我读完了这篇秀丽的童话故事，深深被丑小鸭的自信和乐观所折服，并把故事讲给了外婆听，外婆也对童话带给我们的深刻道理而惊异不已。还吵着闹着多看几本名着。于是我给外婆又买了几本名着故事，她起先自己读，读到不生疏的字我就告知她，假如这一面生字较多，我就读给她听整个一面。渐渐的，自己的语文阅读力量也提高了不少，与此同时我也发觉一个人读书的乐趣远不及两个人读的乐趣大，而两个人读书的乐趣远不及全家一起