第四节上消化道出血病人的护理

1、 上消化道大量出血上消化道大量出血 系指屈氏韧带以上的消化道系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。出血，常表现为呕血和便血。 上消化道出血上消化道出血食管食管胃胃肝胆肝胆胰腺胰腺十二指肠十二指肠上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血常表现为便血常表现为便血小肠小肠结肠结肠直肠直肠肛管肛管下消化道出血下消化道出血上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位出血部位：十二指肠悬韧带以上的消化道：十二指肠悬韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆食管、胃、十二指肠、胰胆大量出血大量出血：短期内超过：短期内超过10001000mlml或或 循环血量的循环血量的20%20%。临床表

2、现临床表现：呕血、黑粪、：呕血、黑粪、 急性失血性周围循环衰竭。急性失血性周围循环衰竭。 （一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃、胃、十二指肠疾病十二指肠疾病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 一、病一、病 因因 食管溃疡食管溃疡食管炎食管炎（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球十二指肠球 部对吻溃疡部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血十二指肠

3、降部溃疡出血胃癌胃癌胃息肉胃息肉门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂食管静脉曲张食管静脉曲张（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血、胆道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管、纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病（四）全身性疾病1 1、血管性疾病、血管性疾病2 2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等3 3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、

4、急性感染：流行性出血热、钩体病等4 4、尿毒症、尿毒症5 5、应激相关胃粘膜损伤：、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡应激性溃疡6 6、结缔组织病、结缔组织病消化性溃疡消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血食管下胃底静脉曲张破裂出血急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变胃动脉硬化症胃动脉硬化症胃癌胃癌最常见的病因如下最常见的病因如下: :1 1、呕血与黑便、呕血与黑便2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭3 3、发热、发热4 4、氮质血症、氮质血症5 5、血象、血象二、临床表现二、临床表现 1、呕血与黑粪：、呕血与黑粪：特征性表现特征性表现一般为：一般为：恶心恶心

5、呕血呕血黑粪黑粪食管、胃出血：食管、胃出血：多为呕血和黑粪。多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：十二指肠出血：多仅有黑粪。多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速度快，亦可有呕血。速度快，亦可有呕血。呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血压偏低、晕厥等血压偏低、晕

6、厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、 面色苍白、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。本病最重本病最重要的表现要的表现 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。发生机制：循环血量减少使体温调节中枢功能障碍发生机制：循环血量减少使体温调节中枢功能障碍 3、发热：、发热：38.53-4BUN3-4天：天： 继续出血或再出血继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭 5、血象变化、血象变化（1 1）HbHb、RBCR

7、BC（2 2）网织红细胞数）网织红细胞数（3 3）WBCWBC数数1.1.大便潜血试验阳性：大便潜血试验阳性：5 5ml-10ml ml-10ml 2.2.黑便：黑便：50-7050-70mlml3.3.呕血：呕血：250250ml-ml-300ml300ml4.4.急性周围循环衰竭的表现急性周围循环衰竭的表现：1000ml1000ml出血量评估出血量评估根据临床表现：根据临床表现：1 1实验室检查实验室检查（1 1）血象：）血象：测定红细胞、白细胞和血小板计测定红细胞、白细胞和血小板计数数，血红蛋白浓度、网织红细胞血红蛋白浓度、网织红细胞计数、计数、血细胞血细胞压积等。压积等。（2 2）其他

8、：测量）其他：测量肝功能肝功能、肾功能肾功能、血血清清电解电解质质、大便隐血等大便隐血等检查项目。检查项目。2 2胃胃镜检查镜检查 是目前是目前诊断上消化道出血病因诊断上消化道出血病因的首选检查方法的首选检查方法。一般在。一般在24-4824-48小时内进行小时内进行。 3 3X X线钡餐检查线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。忌证或不愿进行胃镜检查者。三、辅助检查三、辅助检查 ( (一）一般急救措施一）一般急救措施（二）补充血容量（二）补充血容量（三）止（三）止 血血（四）治疗并发症（四）治疗并发症（五）治疗原发病（五）治疗原发病四、治四、治 疗

9、疗 （一）一般急救措施（一）一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，必要、保持呼吸道通畅，必要时时吸氧吸氧5 5、严密监测：、严密监测： BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑尿量、神志、呕血与黑粪量、粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：紧急输血指征： （1 1）体位改变出）体位改变出现现晕厥、晕厥、 BpBp 、心率、心率（2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基

10、础压下降或较基础压下降25%25%） （3 3）HbHb70g/L70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。 （二）补充血容量（二）补充血容量放在一切治疗措施之首放在一切治疗措施之首！本病最重要的治本病最重要的治疗措施疗措施1、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血2、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血（三）止血（三）止血 止血措施止血措施1 1食管、胃底静脉曲张破裂大出血：食管、胃底静脉曲张破裂大出血：（1 1）药物止血：血管加压素、）药物止血：血管加压素、生长抑素生长抑素等。等。1 1）血管加压素：血管加压素：为常用药物，其用法为为常用药物，其用法为血

11、管加压素血管加压素0 0.2U/min.2U/min持续静脉滴注持续静脉滴注，同用硝同用硝酸甘油酸甘油减轻不良反应。有减轻不良反应。有冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病性心脏病者禁忌使用血管加压素。者禁忌使用血管加压素。2）生长抑素生长抑素：近年来用于食管、胃底静近年来用于食管、胃底静脉曲张破裂出血病人。目前临床上常用脉曲张破裂出血病人。目前临床上常用14肽肽天然天然生长抑素生长抑素，250g /h持续持续ivgtt 。止血措施止血措施（2 2）三腔二）三腔二囊管压迫止囊管压迫止血血（3 3）内镜治疗：是）内镜治疗：是目前重要的治疗手目前重要的治疗手段段。在内镜直视下。在内镜直视下注射硬

12、化剂注射硬化剂至曲张的至曲张的食管静脉食管静脉，或用，或用皮圈套扎皮圈套扎曲张的静脉，曲张的静脉，达到止血达到止血及防止再出血等及防止再出血等效果。效果。（4）手术治疗：当大量出血经上述方）手术治疗：当大量出血经上述方法无效时只有进行外科手术止血，如门法无效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术或分流术等。静脉断流术或分流术等。 止血措施止血措施2 2非曲张静脉上消化道出血：非曲张静脉上消化道出血：（1 1）抑制胃酸分泌的药物：）抑制胃酸分泌的药物：奥美拉唑奥美拉唑，适用适用消化性溃消化性溃疡疡或急性胃粘膜损害或急性胃粘膜损害等等引起的出引起的出血。血。（2 2）内镜治疗：在内镜直视下）内镜治

13、疗：在内镜直视下对出血灶喷洒对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。等止血药。（3 3）手术治疗手术治疗 手术目的是控制出血，根据手术目的是控制出血，根据病情对病变部位作彻底的手术治疗。病情对病变部位作彻底的手术治疗。（4 4）介入治疗）介入治疗 肠系膜动脉造影下病灶血管肠系膜动脉造影下病灶血管栓塞治疗。栓塞治疗。1 1. .体液不足：体液不足：与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血有关2 2. .活动无活动无耐耐力：力：与失血性周围循环衰竭与失血性周围循环衰竭有关有关3 3. .潜在并发症：潜在并发症：心输出量减少心输出量减少4 4. .体温过高体温过高 ：体温调节中

14、枢功能障碍体温调节中枢功能障碍5 5. .恐惧恐惧五、护理诊断五、护理诊断/问题问题（一）休息与体位1.绝对卧床休息绝对卧床休息2.可适当抬高下肢可适当抬高下肢3.呕血时要头偏一侧呕血时要头偏一侧 六、护理措施六、护理措施保证脑部供血保证脑部供血以防窒息以防窒息（二）病情观察1 1、生命体征、生命体征2 2、皮肤颜色及肢端温度变化、皮肤颜色及肢端温度变化3 3、每日出入量、每日出入量4 4、呕血、黑便的量、次数及性状、呕血、黑便的量、次数及性状5 5、失血性循环衰竭的表现、失血性循环衰竭的表现6 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7 7、判断出血是否停止

15、、判断出血是否停止-（后）（后）1）反复呕血或黑便次数增多）反复呕血或黑便次数增多2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定心静脉压不稳定3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高继续下降、网织红细胞升高4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高高5）门脉高压者脾不恢复原肿大）门脉高压者脾不恢复原肿大7 7、判断出血是否停止、判断出血是否停止（三）三腔二囊管的护理三腔二囊管的护理【三腔二囊管压迫止血法】【三腔二囊管压迫止血法】1 1、适应症适应症：食管下段胃底静脉曲张破裂

16、出血食管下段胃底静脉曲张破裂出血通胃气囊通胃气囊胃管胃管通食道气囊通食道气囊食道气囊食道气囊（注气（注气100150ml，压力压力45.3kpa）胃气囊胃气囊（注气（注气150200ml，压力压力5.36kpa） 0.5kg40 左右左右30cm2 2、插管、插管1 1）检查有无漏气）检查有无漏气2 2）鼻腔、咽部局麻）鼻腔、咽部局麻3 3）涂石蜡油）涂石蜡油4 4）插管）插管50-6050-60厘米，抽到厘米，抽到胃胃内容物。内容物。5 5）注气：胃囊）注气：胃囊：150-200150-200mlml（牵拉有阻牵拉有阻力力）6 6）结扎三腔管尾端）结扎三腔管尾端7 7）牵引）牵引0.50.5

17、kgkg8 8）如有出血，再向食道气囊如有出血，再向食道气囊注注气气100100mlml1 1）每隔每隔12-2412-24小时放气小时放气15-3015-30分钟分钟2 2）放气间歇吞食）放气间歇吞食5-105-10mlml甘油甘油3 3）每）每2-42-4小时用生理盐水冲洗小时用生理盐水冲洗4 4）观察病情，必要时要约束病人）观察病情，必要时要约束病人3 3、留管期间、留管期间4 4、拔管：、拔管：3-43-4天天1 1）放气后，观察）放气后，观察 24 24小时小时2 2）口服液体石蜡）口服液体石蜡20-3020-30mlml（四）饮食护理1 1、急性大出血：、急性大出血：禁食禁食2 2

18、、少量出血无呕吐，无明显活动性、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、出血者：温凉、清淡、无刺激性流食无刺激性流食3 3、出血停止：、出血停止：营养丰富、易消化营养丰富、易消化的、的、限蛋白（藕粉、豆浆）限蛋白（藕粉、豆浆）4 4、门脉高压者：软食、门脉高压者：软食（五）心理护理1 1、沉着冷静、沉着冷静2 2、安慰病人、安慰病人3 3、忙而不乱、忙而不乱4 4、清除血迹、清除血迹练习题1.消化性溃疡活动期大便隐血试验阳性消化性溃疡活动期大便隐血试验阳性，提示每日出血量为：，提示每日出血量为： A.1ml B.1-2ml C.2-3ml D.3-4ml E.5ml 2.紧急胃镜检查应

19、在上消化道出血后：紧急胃镜检查应在上消化道出血后： A.24h B.24-48h C.48-72h D.72h E.出血停止 3.出现黑粪提示一次出血量至少在：出现黑粪提示一次出血量至少在： A.5ml以上 B.50ml以上 C.100ml以上 D.150ml以上 E.200ml以上 EBB练习题4.三腔管放置三腔管放置24h后，食管气囊应放气：后，食管气囊应放气： A.5-10min B.10-15min C.15-30min D.30-45min E.45-60min 5.三腔二囊管用于哪种疾病出血时止血最三腔二囊管用于哪种疾病出血时止血最好：好： A.胃小弯溃疡 B.十二指肠球部溃疡 C.胃癌 D.食管下段和胃底静脉曲张 E.食管癌 6.上消化道大量出血时，紧急处理首选哪上消化道大量出血时，紧急处理首选哪项：项： A.冰盐