乳腺癌免疫组化分型

1、乳腺癌免疫组化分型与治疗决策乳腺癌免疫组化分型与治疗决策乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤新发和死亡病例数高居榜首新发和死亡病例数高居榜首估计的新发病例估计的新发病例估计的死亡病例估计的死亡病例Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global Cancer Statistics .CA CANCER J CLIN 2011;61(2):6990近年来我国近年来我国乳腺癌乳腺癌发病率及死亡率逐年上发病率及死亡率逐年上升升 中国每年乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2%和9.6% 根据2009年中国国家肿瘤登记中心的数据，乳

2、腺癌是城市女性最常见的癌症，是农村女性第四大常见癌症。 城市：34.3例/10万女性，是农村地区的2倍（17.0例/10万女性） 社会经济发达的沿海城市发病率最高，广州乳腺癌ASR为46.6例/10万女性，这一比率与日本接近（ASR：42.7例/10万女性）。 相反，在中西部欠发达地区，乳腺癌ASR可低于7.94例/10万女性ASR：年化标准率乳腺癌治疗历程乳腺癌治疗历程HalstedHalsted前时代前时代 公元前3000年，古埃及莎草纸文献记载”乳腺病”凉的肿块，没有脓，火钻烫 希波克拉底：小肿块，长大，导致死亡，建议：别动！ 盖伦：公元100年，建议整个切除，别烫 巴里：换药，切除，认

3、识腋淋巴结有关 1719世纪中期：没有麻醉，最快切除乳腺癌治疗历程乳腺癌治疗历程全乳切除术全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除腋淋巴结切除Moore.1866根治术根治术Meyer.1891Halsted.1894扩大根治术扩大根治术Margottini.1949 Urban.1951改良根治术改良根治术Patey.1949Auchincloss.1951保乳手术保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检DavidKrag.1992乳腺癌治疗历程乳腺癌治疗历程根治术根治术改良根治术改良根治术保乳手术保乳手术乳腺癌诊治流程（初诊）

4、乳腺癌诊治流程（初诊）可疑患者B超、钼钯or MRI体检空心针穿刺活检空心针穿刺活检CR or PR良性恶性手术T3以下及无远处及实质脏器转移CT、骨扫描等恶性T3及有远处及实质脏器转移新辅助化疗4-6周期保乳+腋清保乳+前哨改良根治术改良根治术随访，每年2次内分泌治疗内分泌治疗化疗、放疗SD or PD更换化疗方案乳腺癌免疫组化指标乳腺癌免疫组化指标 ER：雌激素受体。人类最先发现乳腺癌细胞和激素的关系始于1896年；1967年Jensen发现人类乳腺癌中含有ER。从此开始了真正意义上的乳腺癌内分泌治疗的研究。当细胞恶变时，肿瘤细胞可以部分地或全部保留正常的受体系统，其功能与正常细胞相似。这

5、种肿瘤细胞的生长仍然依赖原来的激素环境调节，称为激素依赖性肿瘤，临床上称为ER阳性乳腺癌。 PR：孕激素受体，ER作用的最终产物，PR的存在常可说明ER活性的存在。有些细胞在癌变过程中，其受体系统保留很少或完全丧失，不能再作为激素的靶细胞，其生长不再受激素的控制与调节，临床上表现为ER阴性乳腺癌。Jensen发现ER后，很快又发现PR，并证明PR的合成与雌激素和ER复合物在核内发生的变化过程有关，PR的形成直接受ER的控制和调节，故PR阳性的乳腺癌，ER大多为阳性。 PS2基因 ：雌激素诱导蛋白之一，受雌激素调节和控制，换言之PS2依赖于ER的存在。目前认为PS2对判断预后及指导内分泌治疗均有

6、价值，阳性者预后好，复发率及死亡率均较低，且内分泌治疗有效。乳腺癌免疫组化指标乳腺癌免疫组化指标 Her-2：乳腺组织细胞中较常见而易激活的原癌基因。在多种腺癌细胞中此癌基因均有高水平表达，报道最多的是乳腺癌。并且仅限于癌细胞，而不出现于正常乳腺上皮。该基因表达阳性者可使ER阳性病人对内分泌治疗的反应率降至20；ER阴性病人内分泌治疗几乎无效。 Her-2 扩增或过度表达是术后早期复发和远处转移的独立高危因素。预后差。 Ki-67：增殖细胞核抗原，了解恶性肿瘤的细胞增殖活性。Ki67增殖指数高低与许多肿瘤的分化程度、浸润、转移以及预后密切相关。乳腺癌免疫组化分型乳腺癌免疫组化分型分型分型定义定

7、义备注备注Luminal A型型 ER和（或）PR阳性、HER2阴性；Ki67低表达（14%）Ki67染色的质量控制非常重要Luminal B型型 Luminal B（HER2阴性）：ER和（或）PR阳性；HER2阴性；Ki67高表达（14%）Luminal B（HER2阳性）：ER和（或）PR阳性；HER2过表达或增殖；Ki67任何水平Her-2型型HER2阳性（非Luminal）：ER和PR缺失；HER2过表达或增殖基底样型基底样型 三阴性（导管）、ER和PR缺失、HER2阴性“三阴性”和“基底样”有近80%的重合，前者还包括一些特殊组织学类型，如低危（典型）髓样癌和腺样囊性癌；基底角蛋白

8、染色有助于判定真正的基底样型肿瘤。 乳腺癌分型与治疗决策乳腺癌分型与治疗决策分型治疗备注Luminal A型型单纯内分泌治疗 高危因素高危因素化疗Luminal B（HER2阴性）阴性）内分泌治疗化疗 建议化疗Luminal B（HER2阳性）阳性）化疗+内分泌治疗+抗HER2治疗 Her-2型型化疗+抗HER2治疗 分子靶向治疗基底样型基底样型 化疗 乳腺癌高危因素乳腺癌高危因素 年龄35岁 妊娠期、哺乳期及炎性乳癌 ER、PR阴性 肿瘤大小为T2及以上 肿瘤大小为T1，但Her2阳性或有淋巴结转移者 肿瘤伴脉管、神经侵犯者 组织病理学分化差者化疗方案选择（化疗方案选择（Her2阴性）阴性）

9、指南一级证据指南一级证据化疗方案选择（化疗方案选择（Her2阳性）阳性）指南一级证据指南一级证据化疗方案选择化疗方案选择 TC 或 TAC在淋巴结阴性及淋巴结阳性疾病中均有效，无论 ER+ 或 ER- 蒽环类的作用受到了挑战，可能仅在部分患者中有效 (50% 的患者接受非蒽环类药物的化疗方案(TC 或 TCH) 新药物(白蛋白结合型紫杉醇，吉西他宾, 埃坡霉素, 艾日布林, 卡培他宾) 正在或将要在早期乳腺癌中进行研究 增殖指数（Ki67）是预后的一个独立重要因素化疗注意事项化疗注意事项 蒽环类化疗药：永久的心脏毒性，终生总剂量不超过700mg/M2 紫杉类：水钠潴留、严重的过敏反应。用药前后

10、给予地塞米松预处理。内分泌治疗内分泌治疗 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011版）提高总生存是乳腺癌内分泌治疗的目标针对针对人群人群 激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者治疗治疗目的目的降低肿瘤复发率，提高总生存率提高总生存率AIAI应用应用 第三代AI可向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐内分泌治疗专家共识（内分泌治疗专家共识（2015） 目前我国绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗，推荐使用TAM 510年年是标准方案。 联合卵巢功能抑制在小于35岁的人群中相比单用TAM能明显获益。内分泌治疗专家共识（内分泌治疗专家共识（2015） 大于等于4个淋巴结转移是支持联

11、合卵巢功能抑制治疗卵巢功能抑制治疗的重要考虑因素。其次，如果有13个淋巴结转移、组织学3级等其他多个危险因素，也可考虑联合卵巢功能抑制治疗。 多基因检测在国内很少开展，如显示不良预后，也可支持联合卵巢功能抑制治疗。 根据目前的研究结果，建议卵巢功能抑制治疗的时间为5年年。对于一部分危险程度较低的患者，也可以考虑治疗23年年。绝经后激素受体阳性的内分泌治疗策略绝经后激素受体阳性的内分泌治疗策略 早先绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗的标准疗程为5年的他莫昔芬，近年各个指南推荐第3代芳香酶抑制剂（AI）作为绝经后激素受体阳性患者标准的辅助治疗。 中国乳腺癌内分泌治疗共识专家组结合我国乳

12、腺癌治疗的临床实践，就“哪些患者需要更长的辅助内分泌治疗”、“合理的延长治疗方案是什么”以及“当患者完成年芳香化酶抑制剂治疗后又该如何治疗”等提出了自己的观点。专家共识专家共识 激素受体阳性乳腺癌患者可能存在术后2-32-3年和年和7 7年年两大复发高峰，内分泌延长治疗可能更有助于降低患者的复发风险、增加早期患者的治愈机会。 对于绝经前激素受体阳性乳腺癌患者，对在TAM治疗过程中转为绝经后的患者，可选择延长AI治疗直至完成10年内分泌治疗。 对于绝经后的患者，5年AI为标准治疗。继续延长AI治疗或换用TAM治疗尚待进一步的临床研究证实 专家共识专家共识 如肿瘤分级3级、高Ki-67值或淋巴结有

13、转移的绝经后患者，可考虑继续TAM或AI治疗。 专家组指出，延长内分泌治疗需要根据患者的具体情况个体化处理，既要考虑肿瘤复发的高危因素，也要考虑患者的意愿及治疗的依从性。激素受体阳性转移复发性乳腺癌内分泌治疗激素受体阳性转移复发性乳腺癌内分泌治疗 晚期乳腺癌应优先选择疗效好且不良反应尽可能轻的治疗方案。 传统理念认为，对发生内脏转移者首选化疗化疗进行一线治疗，而仅对局部复发、淋巴结以及骨、软组织转移局部复发、淋巴结以及骨、软组织转移者者首先使用内分泌治疗。 2014年， ASCO指南、ESO-ESMO ABC-2共识、ESMO晚期乳腺癌诊治指南均推荐转移性激素受体阳性乳腺癌患者应首选内分泌治疗

14、内分泌治疗。专家共识专家共识 激素受体阳性乳腺癌患者发生转移后，内分泌治疗是首选的一线治疗方案，特别是无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状的晚期患者。对一线内分泌治疗获益的患者，需继续其治疗。 内脏转移并非内分泌治疗的禁忌证内脏转移并非内分泌治疗的禁忌证。专家共识专家共识 失败后可以更改其他内分泌治疗药物，如明确内分泌耐药可联合逆转耐药的药物或转为化疗。对于绝经后晚期乳腺癌患者，在辅助TAM治疗后发生复发转移，一线内分泌治疗可以选择AI或者氟维司群氟维司群500 mg治疗方案；在辅助AI治疗后发生复发转移，内分泌治疗可尝试首选氟维司群500 mg治疗方案，但需要更多的循证医学证据支持。

15、 对于非甾体类AI治疗失败的晚期乳腺癌患者，可以考虑甾体类AI联合依维莫司依维莫司治疗，但应权衡受益和药物治疗导致的不良反应。 术后放疗术后放疗 指南建议对于3枚淋巴结阳性患者行胸壁及淋巴引流区域放疗 对于淋巴结阴性或者小于3枚淋巴结阳性患者，若肿瘤为T3期或病检提示肿瘤分级差及合并脉管、神经侵犯者，亦应接受胸壁及淋巴引流区域放疗ThanThanksks乳腺癌治疗历程乳腺癌治疗历程全乳切除术全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除腋淋巴结切除Moore.1866根治术根治术Meyer.1891Halsted.1894扩大根治术扩大根治术Margottini.1949 Urban.1951

16、改良根治术改良根治术Patey.1949Auchincloss.1951保乳手术保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检DavidKrag.1992乳腺癌分型与治疗决策乳腺癌分型与治疗决策分型治疗备注Luminal A型型单纯内分泌治疗 高危因素高危因素化疗Luminal B（HER2阴性）阴性）内分泌治疗化疗 建议化疗Luminal B（HER2阳性）阳性）化疗+内分泌治疗+抗HER2治疗 Her-2型型化疗+抗HER2治疗 分子靶向治疗基底样型基底样型 化疗 化疗方案选择（化疗方案选择（Her2阴性）阴性）指南一级证据指南一级证据化疗方案选择化疗方案选择 TC 或 TAC在淋巴结阴性及淋巴结阳性疾病中均有效，无论 ER+ 或 ER- 蒽环类的作用受到了挑战，可能仅在部分患者中有效 (50% 的患者接受非蒽环类药物的化疗方案(TC 或 TCH) 新药物(白蛋白结合型紫杉醇，吉西他宾, 埃坡霉素, 艾日布林, 卡培他宾) 正在或将要在早期乳腺癌中进行研究 增殖指数（Ki67）