胸痛的鉴别诊断李

1、 1 炎症 ：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛（Epidemic Myalgia）、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、胃炎、食管炎等。 部位、范围性质、放射部位发作及持续时间诱因、加重及缓解的方式规律、伴随的症状及体征与呼吸及运动的关系既往诊疗经过及用药效果1、快速识别高危患者 （可危及生命）： 急性冠状动脉综合征（ACS） 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 2、其次是排除低危患者 不稳定心绞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 1、部位部位：心绞痛的典型部位是在胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限的，而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸，界限不很

2、清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或向上放射至颈、咽、下颌骨、牙齿、面颊，偶见于头部；向下放射至上腹部，少数也可放射至双腿及脚趾；向后放射至左肩胛骨和向右放射至右肩、右臂，甚至右手指内侧，但相对少见。一般而言，每次发作的疼痛部位是相对固定的。 1.心电图心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 2.心肌坏死血清生物标志物升高心肌坏死血清生物标志物升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病36小时开始增高，CK-MB于34d恢复正常，肌钙蛋白于1114天恢复正常。 3.检测心肌坏死血清生物标志物检测心肌坏死血清

3、生物标志物 采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的应用。 4.其他其他白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性 粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋 白轻链增高。 根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化，可作出正确诊断。心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死；心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死 主动脉夹层动脉瘤也称主动脉夹层主动脉夹层、主动脉夹层血肿或主动脉夹层分离。是一种起病急骤，预后相当凶险的主动脉疾病 。 主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入

4、主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于 主动脉瘤。 1.疼痛：疼痛：为本病突出而有特征性的症状，部分患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重，且不如其剧烈。疼痛部位有时可提示撕裂口的部位 。 2.休克、虚脱与血压变化：休克、虚脱与血压变化：约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，而血压下降程度常与上述症状表现不平行。某些患者可因剧痛甚至血压增高。严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭

5、不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示 本病。 3.其他系统损害其他系统损害 ：夹层血肿的扩展可压迫邻 近组织或波及主动脉大分支 1.心电图心电图 可示左心室肥大，非特异性ST-T改变。病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改变。心包积血时可出现急性心包炎的心电图改变。 2.X线及线及CT 胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。 CT对降主动脉夹层分离准确性高，主动脉升、弓 段由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性。 结合患者症状体征，各种检查方法对确立主动脉夹层很大帮助，超声心动图、CT扫描、磁共振均可用以诊断，对考虑手术者主动脉造影仍甚必要

6、。 肺栓塞肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。栓子常来源于体循环静脉系统或心脏产生的血栓。老年人长期卧床，手术后卧床，产后和创伤之后易形成静脉血栓和栓子脱落导致肺梗死。本病属重危症，常可发生猝死，本病并非少见，临床易误、漏诊，常从尸检中证实。 肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者23个肺段，可无任何症状;重者1516个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群： 1.急性肺心病急性肺心病突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血 压、肢端湿冷，见于突然栓

7、塞二个肺叶以上患者。2.肺梗死肺梗死 突然呼吸困难，胸痛、咯血（三联征）及胸膜摩擦音或胸腔积液。 1.血气分析：血气分析：急性肺动脉血栓栓塞（PE）首发表现为低氧血症。 2.血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定 3.心电图心电图 ：最常见的改变是V1V3导联的T波倒置和ST段压低。 4.胸部胸部X线检查线检查:肺栓塞诊断前瞻性研究发现12%的肺栓塞可表现为胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的诊断。 临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞：表现为突然发作的重度呼吸困难，心肌梗死样胸骨后疼痛，晕厥，紫绀，右心衰竭，休克，大汗淋漓，四肢厥冷及抽搐，甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。 中等大小的肺栓塞中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血，当病人原有的心，肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。肺的微栓塞肺的微栓塞：可以产生成人呼吸窘迫综合征。肺梗死肺梗死：常有发热，轻度黄疸。 张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，可严重危及心肺功能。 体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。 纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低